12年自己总结的大苗笔记--运动系统.doc

运动系统（20） 病理检查（物）理学检查，-运动系统最主要=最基本【N检查、杜加征、腱反射】一、 X线-骨折二、 6级肌力 （0级=完全瘫痪）5级 正常 对抗“强阻力”【肌力正常，运动自如】 “四个不” （一不动、二不抗、三不阻、四不全）一不动 不能产生关节动作 二不抗 不能对抗地心引力-平行移动三不阻 不能对抗阻力 四不全 抗重力和抗阻力，但不全面 骨折骨的完整性或连续性的中断。（1）直接、间接暴力（2）积累性劳损：好发：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处（运动员+战士长期拉练后+小腿痛+腓骨下段+横行骨折线 +长期反复集中某点+无移位）二、分类1.粉碎性骨折3块（不是骨折线）（1）4“稳定”：青枝、横形、嵌插性、裂缝-（青枝 横插缝）x斜、螺x旋、粉碎-不稳定 【鞋落粉碎】（裂缝、青枝）不完全 其它是-完全骨折。一、全身2个-休克和发热二、局部=3大专有体征-畸形 + 反常活动 + 骨擦音（感）三、所有的骨折-X线（首选）-确诊-包括邻近1个关节【仅仅断端】只有1个特例，颅底骨折不用X线 用“临床表现”小孩+3条骨折线=青枝 + 小夹板固定骨折的并发症- 最严重 骨筋膜征（早）的晚期并发症-前臂掌、小腿最严重缺血性肌挛缩（晚） 【最大范围 】骨折和关节损伤-僵硬 关节内骨折-炎 （创伤） 开放骨折： 8h 不宜内固定清创：6-8早期 并发症感染 晚期8最严重“骨筋膜征”5.骨筋膜室综合征早=最严重1.休克 2.脂肪肺栓塞-突发R困难3.内脏血管 神经损伤 骨筋部位-前臂掌侧、小腿+足背A弱、失剧烈疼痛-切开减压。创伤关节y炎-关节内骨折最常见关节僵y硬-骨折和关节损伤最常见缺血性肌挛缩-晚最严重并发症，是骨筋膜室征处理不当骨筋膜室综合征-早容易混淆下肢深v血栓 损伤性骨化骨化肌炎）7.急性骨萎缩 8.缺血性骨坏死感染-高热特征晚期坠积性肺炎 卧床双肺有湿罗音。老年褥疮 骨折的急救及治疗一、骨折急救目的：（就是挽救生命）；固定不属于急救。（1）抗休克为首要任务（2）包扎固定 记忆：止血带112；大血管出血-止血带，不能 1小时每间隔1小时 放松止血带1-2分二、骨折治疗-3原则：复位、固定、功能锻炼三、复位标准1.解剖复位：恢复正常解剖，即骨折对位对线完全良好。（不太可能）2.功能复位：未能达到解剖复位，对肢体功能无明显影响者功能标准： 旋转分离-全矫正；下肢成角 全矫正；缩短移位成12； 3-1长横 3-4骺；（1）旋转分离移位-完全矫正=下肢的成角异位-完全复位（2）成人-下肢骨折缩短移位1 儿童 2（3）长骨干-横行骨折，对位 1/3，干骺端骨-达3/4五、清创-越早越好，最好68h内清创。超过6-8h（有感染了），不宜应用内固定。 骨折的愈合1.血肿机化 2W2.骨痂形成期 48周 2y痂3. 骨板塑型期 812周 3y月板伤筋动骨100天（3个月）开放性骨折后8h不能行内固定。二 骨折愈合最重要：血供 胫骨骨折“延迟愈合”-因为血供差；愈合的全身因素年龄 骨折的临床愈合：X线骨折线可终身b不消失 、标准解除固定2w b不变形垂腕：桡神经； 爪形手：尺神经； 猿手：正中神经；三个半上肢骨折锁骨 1.用健侧手托住患侧肘部，头偏向患侧；杜加征阴性； 2.儿童青枝骨折、成人无移位骨折，三角巾悬吊 患肢36周肱颈“ 颈-大、小结节移行为肱骨干的交界部位易损伤 臂丛神经和腋神经。 无移位：三角巾悬吊2.有移位 手法复位，内或外固定 外展内收-外固定； 粉碎型骨折：老年人三角巾悬吊肱干易损伤 桡神经。 垂腕；肱髁1. 最容易损伤：肱动脉 50；不稳定； 外展骨折：P角65岁股骨头下骨折-股骨头置换术（髋关节置换）股骨干公式=腿肿胀+疼痛+皮下瘀斑+易诱发休克+髋膝不能X线确诊+手术【切开+复位+内固定】+非手术治疗：新生儿-绷带固定于胸腹部；3岁-垂直悬吊皮肤牵引；儿童：小夹板固定；成人：骨牵引，810W；胫骨平台 塌陷1cm；先【把塌陷顶起来】，石膏固定46w；胫腓骨 1.好发于三棱形和四方形 移行交界处；胫骨骨折最不愈合；易延迟愈合；腓总神经损伤 脊柱骨折脊柱 骨折-X线脊髓损伤- -MRI平托-禁搂抱或一人抬头、一人抬足 脊髓震荡=逐渐恢复+不留后遗症【脑震荡】几分、数小时完全恢复骨盆 骨折-X线后尿道膜部损伤、最易休克骨盆分离和挤压试验阳性；会阴部瘀斑=特有体征；并发-腹膜后血肿-最危险禁止打开-腹膜后血肿-关节脱位肩关节脱位方肩畸形、杜加征（Dugas征阳性）-西博足蹬来复位 治疗：Hipppcrates法（足蹬法）；肘关节脱位外伤史+肘后三角失去正常关系 =肘关节脱位桡骨头半脱位5岁小儿被牵拉；旋转复位不麻醉；髋关节脱位并发-坐骨N后脱位最多见。（臂关节脱位-前脱位最常见）后脱位治疗-提拉法（Allis法）最常用牵引回旋法（Koeher后脱提拉禁牵回（牵引-用力不当会股骨头骨折内收内旋后脱位（两个内人在后面）外旋外展前脱位（外面干活的是前），外旋内收股骨断。 第7节：手外伤及断肢（指）再植 手外伤神经检查：-尺神经损伤后小指及环指尺侧半感觉消失、夹纸试验，即Froment征阳性-检查-拇内收肌瘫痪的方法治疗-局部加压包扎=最简便=有效止血1.早期彻底清创-力争在68h 绑止血带-上臂上1/3处 断肢（指）再植二、断肢（指）的急救处理1.（绑止血带的地方是上臂上1/3处）2.保存断肢（指）-干燥冷藏法【 泡、冷冻、盐水、】断肢（指）与冰块直接接触-防冻伤【液体浸泡断肢（指）】断肢-68h，断指再植-1224h（断指）。原则是先再植损伤较轻的肢体，多个手指离断应先再植拇指，按其手指的重要性依次再植。 周围神经损伤神经-损伤表现部位桡N 垂腕肱骨髁上骨折正中N三个半手指感觉障碍，猿手肱 髁尺N 爪形手肱 髁臂丛-腋丛三角肌萎缩肱-颈骨折腓总腓总骑在马背马蹄内翻足（背曲外翻）足的背曲腓骨骨折胫勾状足（内翻内收）足的直曲功能障碍股骨髁上膝关节脱位 第9节： 运动系统慢性=炎 肩关节周围炎（50肩）50岁中老年女性+肩部活动性疼痛+功能受限（不能梳头洗脸、扣腰带）外展、外旋、后伸受限，无前臂和手的根性疼痛肩关节主动活动【 被动、限制活动】肱骨外上髁炎（网球肘）Mills征牵拉试验阳性（Mills）+网球肘 + 封闭首选限制腕关节的活动【限肘】泼尼松、病程长-伸肌总腱起点剥离松解术手狭窄性腱鞘炎弹响指【拇】+ 握拳尺偏试验+ 局部封闭股骨头缺血坏死内旋及外展病因-股骨j颈骨折+j激素髋关节疼痛+活动受限最明显。首选X线-分4期 最价值MRI；1期溶解透明带 2期修复硬化带 3期塌陷4脱位 治疗-单侧病变，应严格避免持重；严重手术-人工关节置换术；胫骨结节骨软骨病14岁男孩+剧烈运动史+喜欢踢足球+不踢就好胫骨结节疼痛+与活动有关+肿块治疗-3bu 1.18岁前不治疗；2.无需止痛药，也不封闭 颈椎病【神经根】 最常见=发病率最高 【神经根】型颈肩痛，牵拉压头皆阳性。一个人牵个鸭头，神经病；不稳手足无力束带感，病理阳性【脊髓型】四肢乏力，行走持物不稳、眩晕猝倒是【椎A型】，体位诱发看不清。【交感型】最复杂，痛麻汗燥心失常。头痛视力下降；心律不齐，血压高二、治疗1. 【脊髓型】颌枕带牵引：各型都用2. 【脊髓型】手术最特殊、其余都让牵手走腰椎间盘突出症公式=20-50男+弯腰腰疼+腰痛+坐骨N痛臀部到大腿疼直腿抬高试验和加强试验阳性-【60度】-腰椎间盘突出症部位：腰45 其次为腰5骶1或腰34。腰3-4腰4-5 足内侧腰5骶1-足外肌力下降膝无力 屋内伸脚-1【意外之前】反射改变膝反射减弱腱反射无改变踝减弱=跟键反射足足的背伸无力足跖直屈无力首选X线 确诊=CT， 最佳= MRI、鉴别: 椎管狭窄症-间歇性跛行三、治疗1.非手术治疗 80%非手术 治愈2.手术- 非手术无效或马尾神经受压者-髓核摘除术 3个部位相同 胫骨上段和股骨下段；骨肿瘤=骨结核=急性血源性骨髓炎非化脓性关节炎化脓性感染骨与关节感染OA骨关炎退行见软骨、大胖远重关节弹响急性血源性骨髓炎；分层穿刺+儿童大腿疼寒战高热【手腱鞘炎-手指弹响】-鉴别类风关RA-雷锋摸摸滑膜炎、天鹅颈、纽扣花隆起皮下有结节、C反应蛋白=活动性四肢小关节慢性=经久不愈溃疡、窦道形成+死骨排出强直性脊柱炎- HLA-B27痛风-鉴别治疗用手术化脓性关节炎=外伤史+关节红肿热痛+全身+儿童+好发髋、膝关节起病急+ 寒战高热化脓性感染急性血源性骨髓炎致病菌-溶血性金黄色葡萄球小孩摔倒+ 大腿疼+起病急+寒战高热+分层穿刺治疗1.抗生素 大剂量联合应用，连续使用6周2.手术治疗 ：-用药（48-72h）无效，在压痛最明显处作钻孔引流和开窗冲洗骨关节炎（OA）大方胖重远响【滑膜】软骨变性-退化变诱因：中老年肥胖女性-负重大=手远端指间+【膝、髋关节】公式=关节弹响+休息静止痛+方形手第一腕掌关节+晨僵严重-人工关节置换术强直脊柱炎脊柱-竹节骶髂关节+竹节样 + HLA-B27阳性+静止痛活动后减轻痛风高尿酸午夜清晨+ 突然起病关节疼+疼痛剧烈饮酒诱发+秋水仙碱关节滑液或痛风-呈针形的尿酸盐结晶（确诊）治疗-每天饮水2000类风湿=雷锋摸关节炎（RA）一、病因-CD4+，滑膜【雷锋摸摸】二、临床表现1.晨僵 1h僵硬=活动性2.疼痛与压痛=对称性、四肢小关节梭型肿胀； 腕关节、掌指关节、近端指间关节最早侵犯-近侧指间关节。3.关节畸形 天鹅颈、纽扣花畸形5.类风湿结节最常见关节外表现=活动期。关节隆突部及受压部位皮下【数毫米-数厘米】、质硬无压痛对称性分布6、血管炎-肺血液系统，心包炎等肾脏受累少见（肾脏受累常见于系统性红斑狼疮）三、实验室和其他检查1.C反应蛋白=活动性。2.类风湿因子RF【不特异】：题干中阳性一定是RA;3.X线-I期肿胀、II期狭窄、III期 关节面破坏、晚半脱位纤维化骨性强直；四、诊断-4项者可诊断为RA“12346 结节拍片阳”有类风湿结节拍片阳 X线改变（有骨质疏松和关节间隙狭窄）1 晨僵持续至少每天1小时2 对称性关节肿3 有3个或3个以上的关节肿4 这些诊断需具备4点6 这次症状出现6周以上五、治疗-改变病情抗风湿药物 甲氨蝶呤（MTX）（首选），氟米特；柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等4.生物制剂 肿瘤坏死因子-拮抗剂CD20单克隆抗体（美罗华），是治疗RA最有效的药物5.手术关节置换 ；用药不好，考虑手术！如果是活动期用激素+慢作用药；结核脊柱结核-发病率最高的腰椎的发病率最高；髋关节结核 儿童多见1.低热盗汗+疼痛最早拾物试验阳性（腰僵直）。治疗1.非手术=抗结核药物为主；2.手术治疗 术前-抗结核4-6周以上，术后-继续抗结核治疗1.“4”字试验阳性；2.髋关节过伸试验阳性；3.托马斯征X线-髋关节间隙变细变窄治疗-抗结核药，三年 第13节：骨肿瘤骨皮质变薄+椭圆形透亮区=骨囊肿；X线呈葱皮现象-尤文肉瘤 骨软骨瘤 良性外生骨疣；骨性突出物+ 长骨干骺端。生长方向异常；【结构代谢异常】3.X表：窄小或宽广的蒂与骨相连；接线清楚；4.治疗 无需治疗，本身不疼。如果疼了压迫神经了-手术了；骨囊肿长管状骨干骺 + X线-透亮区 外界清楚动脉瘤性骨囊肿部位-长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱；青少年+ 透亮区+ 蜂窝状泡沫状治疗：刮除直骨，充分备血；骨纤维异样增殖症 X线-磨砂玻璃-皮质骨变薄，髓腔扩大-骨纤维异样增殖症骨巨c瘤2040岁+ 疼痛和肿胀+X线-巨大-肥皂泡【囊肿-泡沫】以手术为主，采用切除灭活植骨术骨肉瘤恶性青少年，好发于长骨干骺端肿瘤表面皮温增高 +乒乓球感X线见Codman三角、