小儿危急重症的观察及处理 PPT课件.ppt

危重症患儿的病情观察及处置 1 儿科病人特点 1 起病急 变化快 病死率高 2 无明确的主诉 检查不配合 3 需要仔细观察检查分析得到结论 2 学习目的 1 降低儿科病人的死亡率 减少后遗症率 提高患儿的生存质量 2 避免医疗事故 3 危重症患儿的抢救需要争分夺秒 因此能否及时识别危重患儿的危象 是患儿能否得到及时治疗 防止并且恶化的关键 4 一 危重症患儿与一般患儿的识别二 几种常见危重症状的识别三 危重婴儿的识别四 临床检验危急值的识别五 危重患儿的处理六 转运具体步骤 5 生命 八征 T P R BP C 神志 A 瞳孔 U 尿量 S 皮肤粘膜 通过对生命八征的重点体格检查 来快速识别病人是否属于急危重症 6 1 体温 应注意体温升降的方式 发热的程度 发热的类型及发热伴随症状 休克或极度衰弱患儿体温常有下降 体温过高41 以上或过低35 以下 都提示病情严重 7 体温观察要点 1 是否过高或过低 2 四肢是否温暖 3 体温维持情况 8 2 皮肤 1 是否红润或苍白 青紫 发花 2 是否有出血点 有无瘀斑 黄疸 水肿或皮疹等 3 是否有压疮 9 3 意识状态 凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变 如兴奋 恐惧 不安 焦虑 抑郁及不同程度的意识障碍等 根据其程度分 清醒 嗜睡 意识模糊 谵妄 昏睡 浅昏迷 深昏迷 10 4 呼吸系统 1 呼吸频率 节律是否规则 2 呼吸是否费力 有无呻吟 点头状呼吸等 肺部是否有罗音 3 吸气状态 有无三凹征 鼻翼扇动 4 是否有呼吸机支持 5 气管插管 6 痰量 颜色 性质 11 心肺功能评价的指征 呼吸次数 60次 分或节律改变 心率快或慢 儿童 8岁 80次 分或 180次 分儿童 8岁 60次 分或 160次 分 呼吸做功增加 吸气性三凹 鼻翼煽动 呻吟 青紫或血红蛋白氧饱和度降低 清醒程度的改变 异常激惹或嗜睡或对家长无反应 12 5 心血管系统 1 心率及心律 2 血压 脉压差 3 四肢循环情况 13 小儿心衰的诊断要点 若患儿出现烦躁 哺喂困难 体重增加 尿少 浮肿 多汗 发绀 咳嗽 阵发性呼吸困难 2项以上 2 以上4项加以下1项 或以上2项加以下2项 即可确诊心力衰竭 14 6 胃肠道 1 是否有腹胀或胃肠形态异常 2 是否排便 大便是否带脓血 是否有异味 3 是否有胃肠减压 减压液量 颜色 性质 15 7 泌尿系统 1 尿量 颜色 性质 2 是否有导尿管存在 3 是否有外生殖器畸形 16 8 神经 运动系统 1 前囟是否饱满或凹陷 2 瞳孔反应 3 四肢肌张力高或低 4 对刺激的反应 5 哭声是否尖直或微弱 6 是否有抽搐 全身或局部 17 一 休克的识别儿科特别注意 感染性休克和过敏性休克 1 心率在小儿 心输出量主要随心率增加而增加 在低氧血症的反应中 新生儿常常表现为心动过缓 而年长儿最初表现为心动过速 在心动过速不能维持足够组织氧合时 接着发生组织缺氧 高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓 从而造成心输出量减少 18 2 血压血压取决于心输出量和体循环阻力 当心输出量降低 如果代偿性血管收缩 血压可维持在正常范围 心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量 在这些代偿机制缺乏时 就会出现低血压和休克 低血压是晚期和失代偿的体征 即使轻度的低血压也必须快速积极治疗 否则可发生心跳呼吸停止 19 3 体循环灌注 脉搏评估 皮肤 皮肤灌注减少是休克的早期体征 轻 干冷 发花 重 湿冷 花纹 面色 轻 苍白 重 青灰 肢温 轻 手足发凉 甲床轻度发绀 重 冷近膝 肘 甲床明显发绀 毛细血管再充盈时间 CRT 轻 1 3秒 重 3秒 20 4 脑循环脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间 当缺血性脑损害突然发生时 有些神经受损表现先于意识丧失之前 可出现肌张力消失 全身性惊厥和瞳孔散大 当缺血性脑损害逐渐发生 典型的神经系统表现也逐渐出现 意识改变可以表现为烦躁不安 嗜睡 神志淡漠 意识模糊甚至昏迷 21 5 肾脏尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关 是反映肾功能的一个良好指标 但在最初评估中不是非常有用 因为父母通常难以估计患儿近期的尿量 正常小儿平均每小时尿量是1 2ml kg 在无肾脏疾病的患儿 每小时尿量 1mg kg常常是肾灌注差或低血容量的表现 持续尿能精确而连续的测得尿量 22 一看 看意识 肤色甲床 颈静脉 呼吸二摸 摸肢体温度 湿度和脉搏三测 测血压和脉压四量 尿量 休克的早期诊断至关重要 休克的观察 23 二 哮喘持续状态的识别 1 患儿烦躁不安 被迫采取端坐位 2 呼吸急促 3 喘息 呼气性呼吸困难 4 辅助呼吸肌收缩 5 肺过度通气 6 心动过速 7 出大汗 24 三 呼吸心跳骤停的识别 呼吸功能识别 1 呼吸频率改变 呼吸次数改变 早期呼吸代偿性增快 如呼吸困难持续加重 呼吸将失代偿 一旦出现5 6次 分 几分钟内呼吸即将停止 2 呼吸节律改变 吸气性 呼气性 混和性呼吸困难 呼吸节律不整 快慢深浅不一 潮式呼吸 间停呼吸 呼吸暂停 叹式呼吸 抽泣样呼吸及点头状呼吸 3 呼吸力学改变 点头状呼吸 鼻翼扇动 三凹征 呻吟 25 1 哭声变化 哭是新生儿寻求帮助的唯一方式 正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方式 饥饿时要吃 尿布湿了要换 这是正常的要求 这种哭闹音调一般不高 但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达 身上被虫咬后感到痒 痛 发生皮肤褶烂 肠绞痛 头痛 耳痛时的疼痛感 属于病例现象 哭声尖 时间长 又是身体还摇动 剧哭程度与感觉的轻重相关 三 危重婴儿的识别 26 2 喂奶困难 吸吮能力差 吃奶量不及平时一半或拒奶 呛奶 有以下几种可能 早产儿 感染 颅脑疾患 消化道畸形 代谢性疾病等 3 发热或体温不升 体温超过38 或体温低于35 5 常表示有严重感染 硬肿症的可能 三 危重婴儿的识别 27 4 意识情况 正常情况下 患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒 唤醒方式 可以在足底刺激2 3下 过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的 异常的意识状态可分为 嗜睡 意识迟钝 昏睡 昏迷 嗜睡 易唤醒 但仅能维持短暂的清醒 意识迟钝 可以唤醒 但醒来迟 且不能维持清醒状态 昏睡 仅疼痛刺激可引起缩腿反应 昏迷 疼痛刺激不能引起任何反应 如 压口唇无反应等 三 危重婴儿的识别 28 5 皮肤的观察 观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸 苍白 紫绀 1 观察皮肤黄疸出现的时间 进展的速度 黄疸的深度 2 皮肤青紫 生理性青紫 新生儿一般情况好 反应好 病理性青紫 分为中心性和周围性青紫 皮肤颜色苍白 患儿有贫血 急性出血 合并花斑 毛细血管充盈时间延长提示休克 表示病情严重 三 危重婴儿的识别 29 6 呼吸异常 正常新生儿呼吸时不费劲 每分钟40次左右 若呼吸稍有些快慢不均 时深时浅 但不伴有皮肤青紫等现象 则属正常 如安静呼吸60次 分或30次 分 有三凹征 鼻翼煽动 呼气性呻吟 抽泣样呼吸等 甚至出现呼吸暂停 皮肤青紫 均提示呼吸异常 应及时处理 常见原因有 上呼吸道阻塞 肺部疾病 先天性畸形 中枢神经系统疾病 重症感染 代谢性呼吸酸中毒 低血糖及血液系统疾病 三 危重婴儿的识别 30 1 儿科危急值项目及危急范围2 几种常见检验危急值临床症状的识别及处理 1 高钾血症 症状识别 神经肌肉症状 早期常有四肢及口周感觉麻木 极度疲乏 肌肉酸痛 肢体苍白 湿冷 血钾浓度达7mmol L时 四肢麻木 软瘫 早期影响四肢 严重者呼吸肌麻痹 发生窒息 心血管方面的症状 出现心率缓慢 心律不齐 严重时心室颤动 心脏停搏 心电图的特征性改变是 早期T波高而尖 Q T间期延长 随后出现QRS波群增宽 P R间期延长 31 处理 一旦发现高钾血症时 应立即停止补钾 积极采取保护心脏的急救措施 对抗钾的毒性作用 急救措施 a 静注钙剂 因钙与钾有对抗作用 能缓解对心脏的毒性作用 b 静脉注射5 碳酸氢钠 以纠正代谢性酸中毒 c 重症者 血清钾高6 5mmol L 应考虑透析疗法 32 2 低钾血症 症状识别 a 四肢软弱无力 软瘫 腱反射迟钝或消失 严重者出现呼吸困难 b 神志淡漠 目光呆滞 嗜睡 神志不清 c 恶心 呕吐 腹胀 肠麻痹 d 心悸 心律失常 e 心电图显示Q T间期延长 T波低平 增宽 双向或倒置或出现U波 33 处理 一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾 补钾注意点 a 尿量必须在10ml h以上时 方考虑补钾 否则可引起血钾过高 b 静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛 甚至静脉痉挛和血栓形成 c 切忌滴注过快 血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停 34 d 缺钾同时有低血钙时 应注意补钙 因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖 低血钾纠正后 可出现低血钙性抽搐 e 短期内大量补钾或长期补钾时 需定期观察 测定血清钾及心电图以免发生高血钾 35 5 低血糖 症状识别 新生儿及婴幼儿表现反应低下 哭声弱 拒奶且吸吮差 肌张力低下 苍白 低体温 呼吸不规则 暂停 青紫等 严重者出现震颤 易激惹 惊厥 昏迷等 发病在生后1 2天内居多 结合血糖监测可作诊断 年长儿可出现心悸 手抖 出冷汗 面色苍白 四肢冷 麻木无力 同时有头晕 精神不集中 甚至抽搐等 36 处理 a 迅速补充葡萄糖是决定预后的关键 及时补糖可使症状完全缓解 而延误治疗则可出现不可逆的脑损害 因此 应强调在低血糖发作的当时 立即给于任何含糖较高的物质 如饼干 果汁等 b 静脉推注50 葡萄糖是低血糖抢救最常有和有效的方法 若病情不严重 尚未造成严重脑功能损害 则症状可迅速缓解 神志可立即清醒 37 患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征 都表明病情危重 应给予及时处理 1 立即快速地评估患儿并给于吸氧 根据病人情况选择鼻导管给氧或头罩给氧 必要时准备好气管插管及各种抢救仪器 2 清理呼吸道 保持气道通畅 3 立即给予心电监护 监测体温 心率 血压 血氧饱和度 呼吸的变化4 立即建立静脉通道 38 6 根据病情给予相应治疗 7 监测尿量情况 准确记录24小时出入量8 注意给患儿保暖 休克患儿不宜使用热水袋 以免皮肤血管扩张 重要脏器血流减少而加重休克 9 密切观察患儿病情变化并做好记录 10 如果条件