小儿白血病进展.ppt

小儿急性白血病诊治研究进展 1 急性白血病占儿童肿瘤发病率第一位 分二大类 急性淋巴细胞性白血病 ALL 和急性非淋巴细胞性白血病 ANLL 前者发病率3 4 10万 后者发病率1 10万 近年来随着MICM分型的发展 新药的不断涌现和联合化疗的应用 儿童急性白血病预后有了很大的改观 几乎98 的ALL能达到完全CR 75 可达5年以上长期生存 ANLL也有了相应的改观 2 ALL基本诊断依据 临床症状 体征 发热 苍白 乏力 出血及肝 脾 淋巴结肿大等脏器浸润灶 血象改变 血色素降低 血小板减少 白细胞计数改变 分类可发现不等数量的原 幼淋巴细胞 3 骨髓形态学是确诊的主要依据 增生明显或极度活跃 均以淋巴细胞增生为主 原始 幼稚淋巴细胞 30 除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变外 另需做过氧化酶 POX 糖原 PAS 非特异性酯酶 NSE 和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查 确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病 ANLL 鉴别 4 ALL的MIC分型 细胞形态学分型 按照FAB分型标准分为 L1 L2和L3型免疫分型 分为T B二大系列 T细胞型急性淋巴细胞白血病 T ALL 具有阳性的T淋巴细胞标志 如 CD1 CD2 CD3 CD4 CD5 CD6 CD7以及TdT等 5 B细胞型急性淋巴细胞白血病 B ALL 早期前B急性淋巴细胞白血病 earlyPreB ALL 又称早期前BI型淋巴细胞白血病 其表现为HLA DR及CD19和CyCD22阳性 其他B系标志阴性 6 普通型急性淋巴细胞白血病 C ALL 又称早期前B 型ALL earlyPreB ALL 其表现为CD10阳性 Cylg和Smlg均为阴性 其他B系标志CD19 CyCD22以及HLA DR常为阳性 7 前B型急性淋巴细胞白血病 PreB ALL 其表现为Cylg阳性 Smlg阴性 其他B系标志CD19 CD22 CD10 CD20以及HLA DR常为阳性 成熟B型急性淋巴细胞白血病 B ALL 其表现为Smlg阳性 Cylg阳性或阴性 其他B系标志CD19 CD22 CD10 CD20以及HLA DR常为阳性 8 伴有髓系标志的 My ALL 具有淋巴系的形态学特征表现 伴有个别 次要的髓系的特异性抗原标志 CD13 CD33或CD14等阳性 但以淋巴系特异的抗原表达为主 9 3 细胞遗传学改变 1 染色体数量改变 有 45条染色体的低二倍体和 47条染色体的高二倍体 2 染色体核型改变 与ALL预后密切相关的核型异常有 t 12 21 ETV6 CBF2融合基因 t 9 22 BCR ABL融合基因以及t 4 11 MLL AF4融合基因 10 4 临床分型 1 与小儿ALL预后确切相关的危险因素 12个月的婴儿白血病 诊断时已发生中枢神经系统白血病 CNSL 和 或 睾丸白血病 TL 者 染色体核型为t 4 11 或t 9 22 异常 小于45条染色体的低二倍体 11 诊断时外周血白细胞计数 50 109 L 泼尼松诱导试验60mg m2 d 7天 d1 7 第8天外周血白血病细胞 1 109 L 1000 ul 定为泼尼松不良效应者 标危ALL SR ALL 诱导化疗6周不能获完全缓解 CR 者 12 2 根据上述危险因素 临床分型分为二型 高危ALL HR ALL 具备上述任何一项或多项危险因素者 SR ALL 不具备上述任何一项危险因素者 13 中枢神经系统白血病 CNSL 诊断标准 治疗前有或无中枢神经系统 CNS 症状或体征 脑脊液 CSF 中白细胞计数 0 005 109 L 5 ul 并且在CSF沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原 幼淋巴细胞 可以确诊 14 能排除其他原因引起的CNS表现和CSF异常 临床可疑CNSL者 应暂时按CNSL处理 动态观察CNSL及CSF的变化 15 睾丸白血病诊断标准 单侧或双侧睾丸肿大 质地变硬或呈结节状缺乏弹性感 透光试验阴性 睾丸超声波检查可发现非均质性侵润灶 活组织检查可见白血病细胞侵润 16 小儿ALL的治疗 治疗原则 按型选方案 采用早期连续强烈化疗和长期治疗的方针 治疗程序是 依次进行诱导缓解 巩固治疗 髓外白血病预防治疗 早期强化 维持治疗和强化治疗 17 HR ALL化疗 诱导治疗 VDLD方案 28天 VCR1 5mg m2 静注 每周一次x4次DNR30mg m2 次 静滴 x3次 d1 3天L ASP6000U m2 次 静滴 qodx8次d8天起Dx6mg m2 次 静滴 d1 21天 以后一周逐渐减量至停药 18 化疗第1 8 15 22天腰穿 CSF常规和找肿瘤细胞 三联鞘注 化疗第15天复查骨髓 如原淋 幼淋 25 按原方案治疗 如 25 于第16天加用CTX一次 19 巩固治疗 于化疗第29天 已获CR ANC 1 5x109 L时 开始作巩固化疗 采用CAT方案 CTX800 1000mg m2 第一天 静滴Ara c1000mg m2 q12hx6次 静滴6 TG75mg m2 第1 7天 晚上顿服 20 髓外白血病预防性治疗 WBC 3 0X109 L ANC 1 5X109 L 肝肾功能正常 无感染状态 开始作庇护所预防 用MTX5g m2 次 q10dx3疗程 用MTX同时行VMP化疗 2小时之内鞘注一次 36小时后进行CF解救 MTX前后需水化和碱化 有HDMTX反指征者 在 CCR 6个月后作头颅放疗 总剂量是18Gy 此后鞘注 三联 每3月一次 21 不同年龄三联鞘注药物剂量 mg 22 早期强化治疗1 VDLD 14天 VCR1 5mg m2 静注 每周1次x2次DNR30mg m2 次 静滴 x2次 d1 2天L ASP6000U m2 次 静滴 qodx6次d2天起Dx6mg m2 次 静滴 d1 14天 23 休疗10 14天 待WBC3X109 L 肝肾功能正常进行2 VM26 Ara cVM26150mg m2 第1 4 7天 静滴Ara c300mg m2 第1 4 7天 静滴 24 维持及加强治疗 维持治疗 6 MP MTX加强强化治疗 维持治疗期每年第6个月用VDLD或COAD 用法同早期强化 每年第12个月用VM26或VP16 Ara c1疗程 同早期强化方案 1疗程 25 未作颅脑放疗者 维持治疗第2个月进行HD MTX CF治疗 每3个月1次或每6个月2次 共8次 然后 每3个月三联鞘注1次 总疗程 自维持治疗起 女孩3年 男孩3 5年 26 SR ALL化疗 1 诱导缓解方案同HR ALL方案 但DNR减为2次 30mg m2 d1 2 2 巩固治疗方案 CATCTX600mg m2 d1 vgttAra c150mg m2 d1 7 vgtt6 TG75mg m2 d1 7 qn po 27 髓外白血病预防 三联鞘注及HD MTX CF疗法同HR ALL 对SR ALL不用颅脑放疗 而采用定期重复HD MTX CF疗法 早期强化治疗 VM26 Ara cVM26150mg m2 第1 4 7天 静滴Ara c300mg m2 第1 4 7天 静滴 28 维持治疗及加强治疗 维持治疗 6 MP MTX及VD序贯维持用药加强治疗 维持治疗期间每年强化1次HD MTX CF 同HR ALL 减少2次 共用6次总疗程时间 自维持治疗起 女孩2 5年 男孩3年 29 高白细胞血症 外周WBC 100 109 L的治疗 1 泼尼松试验组 强的松1 2mg kg dx7d 2 戊羟脲20 30mg kg d 口服至白细胞 50 109 L后开始正规化疗 30 3 对有肺部低氧表现和 或 有脑部症状者 有条件的单位应做交换输血或白细胞去除 血浆置换 4 预防细胞溶解引起的高尿酸血症 31 初诊时CNSL的治疗 在进行诱导化疗的同时 三联鞘注第1周3次 第2 3周各2次 第4周1次 共8次 然后在完成早期强化治疗后做颅脑放疗18Gy 作完放疗后不能再作HD MTX CF治疗 但后三联鞘注每8周1次 直至终止治疗 32 初诊时睾丸白血病 TL 的治疗 若是单侧TL 也可作双侧睾丸放疗 因为目前尚无作单侧睾丸放疗的方法 或病侧睾丸切除 在作TL治疗的同时继续进行巩固 髓外白血病防治和早期强化治疗 33 支持治疗及积极防治感染要点 尽可能清除急 慢性感染灶 对疑似结核病者需用抗痨等保护性治疗 加强营养 不能进食或进食极少者可用静脉营养 加强口腔 皮肤和肛周的清洁护理 加强保护隔离 预防和避免院内交叉感染 34 强烈化疗期间可酌情用成分输血 用少浆红细胞悬液或单采血小板悬液 有条件者还可预防性地用静脉丙种球蛋白输注 还可酌情应用细胞集落刺激因子 G CSF或GM CSF 等 35 预防性应用SMZco25mg kg d 每周连用3天 并积极治疗细菌 病毒 深部真菌及卡氏肺囊虫肺炎等感染 36 预防高尿酸血症 在诱导化疗期充分水化及碱化尿液 WBC 25 109 L要同时服用别嘌呤醇200 300mg m2 d 共5 7天 37 化疗注意事项 每一个疗程化疗完成后 一旦血象恢复 WBC 3 109 L ANC 1 5 109 L 肝肾功能无异常 须及时作下一阶段化疗 尽量缩短2个疗程之间间隙时间 一般是2 3周 38 每一个化疗疗程中 一旦疗程未完成或出现WBC低下 尤其是诱导过程中出现骨髓抑制时 不能轻易终止化疗 应该在作积极支持治疗的同时 继续完成化疗 39 维持化疗期间 尤其是维持化疗早期 应根据WBC控制在3 109 L ANC1 1 5 109 L 及时调整MTX和6 MP的剂量 若WBC始终大于4 109 L 不能下降者 易复发 若ANC过早或长时间 1 109 L 则易发生严重感染 40 在化疗过程中 一旦出现严重感染 应减缓或暂时中断化疗 待积极控制感染后继续尽快完成化疗 41 遇严重出血时 及时大力止血 注意防治DIC 血小板极低 小于20 109 L 时 及时输注足量单采血小板悬液 以免发生致死性颅内出血 每一疗程前后必须检查肝肾功能 尤其是HD MTX和HD Ara c治疗 肝肾功能异常时 须及时积极治疗 以期尽早恢复 42 在缓解后的治疗过程中 如遇不能用与化疗相关 感染相关解释的不明原因的白细胞和 或 血小板低下时并迟迟不能恢复者 要警惕早期复发 应及时作骨髓涂片检查 追查原因 不能盲目等待延长休疗时间 43 用DNR前后必须作心电图检查 注意维护心功能正常 为预防不可逆性的心肌毒副作用 须密切观察DNR累积量不超过360mg m2 小于2岁 不能超过300mg m2 CTX累计剂量最好不大于3 0g m2 以预防继发性肿瘤和影响生育功能 44 儿童ALL BFM方案研究进展 45 ALL BFM指德国柏林 法兰克福 蒙斯特 Berlin FrankfurtMinster BFM 急性淋巴细胞性白血病研究协作组的简称 近30年来 这协作组对儿童ALL进行了大量的临床研究 提出了对早期治疗反应的预后意义 对儿童ALL的治疗作出了巨大的贡献 现将研究进展分述如下 46 诊断 形态 外周血涂片有幼稚细胞 BM幼稚细胞不少于25 CNSL WBC 5个 ul 涂片幼稚细胞CT 颅内浸润免疫分型 EGLL建议细胞遗传学 t 9 22 t 4 11 预后不好幼稚细胞DNA指数 DI 1 16为界 DI G0 G1期细胞同正常细胞的比率 RT PCR BCR ABL 2年生存率53 RT PCR BCR ABL 2年生存率76 差异显著 47 临床分型 86年之前 按RF ristfactor RF 0 2 log 血中幼稚细胞数 ul 1 0 06 肝cm 0 04 脾cm 均为肋下cm数 SR 1 2 MR1 2 1 7 HR 1 7 48 86年以后 RF 对Prednisonrespose 中枢神经系统 纵隔肿物的评估Prednison治疗第8天 外周血幼稚淋巴细胞计数 1000 ul 为泼尼松敏感 PGR 如 1000 ul 为不敏感 PPR 90年 同86年 不同之处 T ALL取代纵隔肿物 高危组增加Ph 染色体 49 95年 提出了SRG MRG HRG的标准SRG PGR诱导第33天BMCR无t 9 22 或BCR ABL无t 4 11 或MLL AF4WBC 20000 ul及年龄 1岁 6岁 非T ALL 50 MRG 符合上述前3个条件外 还具下述表现之一WBC 20000 ul年龄 1岁 6岁HRG 只需符合下列条件之一PPG第33天BM未达CRt 9 22 或BCR ABL t 4 11 或MLL AF4 51 治疗 达为共识 强化治疗是化疗的必要组成部分早期全身强烈化疗 加 三联 鞘注 可以不进行预防性头颅放疗 cranialradiotherapy 如需放疗 剂量减低至12Gy维持治疗24个月比18个月全身复发率低PPR复发率高于PGR患儿 90年方案报道PGR8年EFS为80 52 关键性药物调整蒽环类药物是诱导及强化治疗的主要药物 每次用药剂量 70 95年 25mg m2 次 30mg m2 次 40mg m2 次 累积计量 320mg m2 240mg m2 下降25 心脏毒性与累积剂量相关 L ASP是诱导治疗的主要药物之一用法时间 83年以前5000u m2 d ivd1 2183 95年1000u m2 d ivqod 8次 开始时间不一 53 MTX 81年 中剂量0 5g m2 24h 4疗程 2疗程间隔2周86 95年5 0g m2 24h 4疗程 2疗程间隔2周 同时鞘注头颅放疗 83年后只用于高危强化治疗结束后 剂量为18Gy减至12Gy 单纯的CRT不能预防睾白 ferticleleukemia 及其他髓外复发 54 各阶段治疗方案调整70年代采用8种药物进行早期诱导治疗和巩固治疗于至今pred VCR DNR L ASP CTX Ara C 6 TG 鞘注MTX此方案开创联合化疗和CNS治疗取得长期生存的新纪元 但这种方案对初治WBC数很高的患儿 改Pred为Dex DNR为ADR 55 2 86年由德国 奥地利等61个临床中心参加探讨以下问题 强化治疗的重要性 5年EFS可达55 HDMTX只有1 8 出现CNSL 早期治疗反应差 仅用HDMTX而不CRT 还有可能发生CNSL 56 蒽环类剂量 剂量为280mg m2 可发生心肌损害 试验组用米托蒽琨 发现BM抑制明显从而阻止化疗继续 同时心肌毒性增加 HDMTX提高了T ALL疗效 HRG采用新的巩固 强化治疗方案 诱导以后 用不同组合的大剂量化疗方案HDMTX 5g m2iv24h 和HD Ara c 2g m2 次q12h 与Dex VCR DNR lif Ara c 6 TG进行不同组合 57 最近几年 ALL BFM协作组联合AIEOP 意大利儿童血液肿瘤协会 提出了AIEOP BFMALL 2000年方案 采用新的临床分型体系 几乎全部基于患儿对治疗的反应 58 泼尼松治疗试验 化疗第8天外周血幼稚细胞 1000 ul PPG 诱导治疗第33天BM未达M1状态 BM幼稚细胞 5 MRD反应 用半定量克隆技术检测化疗第33天MRD 如第33天MRD 10 4 为治疗反应不佳 符合以上各一项均归为HR组 59 目前正在研究定量检测化疗d15和d52的MRD MRD检测将患儿严格分型 调整治疗强度 提高疗效 降低个体复发风险 减少毒性 是一项探索新的评估指标 60 ANLL的诊治 1 FAB形态分类 M1 M72 免疫分型3 细胞遗传学分型 t 15 17 q22 q12或21 M3t 8 21 q22 q22 M2t 9 22 q34 q11 M1inv 16 q33 q22 M4EOt 9 11 p22 q23 M54 危险因素 1 WBC数 100 109 L 2 7单体 3 继发性急粒 61 5 临床分组 标危组 M1 M2 M3 M4EO 首次诱导迅速 CR 者21三体t 8 21 t 15 17 Inv 16 EFS 65 高危组 除以上外占ANLL70 EFS 34 分子 Flts ITD 内串联重复 者高危者均应在 CR1 作Allo BMT 62 治疗 一 诱导缓解 强烈联合化疗是提高ANLL CR 率的关键 DA 3 7 CR 60 70 HA 9 7DAE DAT或HAD再提高 CR 率10 80 且一疗程 CR 率 长期DFS从30 提高到50 DNR30 40mg m2 次 3Ara c200mg m2 天 76TG76mg m2 天 7HRT3 4mg m2 天 9天Ara c200mg m2 天 7天 63 二 缓解后治疗1 HDAra c2克 m2 次q12h 6次DNR30 40mg m2 次qd 2天2 VP16160mg m2ivgttgd 2天HD Ara c2克 m2 次q12h 6次二线 AMSA70mg m2 次qd 3次Ara c200mg m2 天 7天米妥蒽醌12mg m2 天 3天Ara c200mg m2 天 7天 64 三 BMT 四 诱导分化治疗 M3t 15 17 PML RARa ATRA受体现 ATRA 3 5天DA或DATATRA综合征 在WBC 同时出现 热 呼吸窘迫 片肺浸润 胸水体重 血粘稠度 关节肌肉疼痛 进行性低O2血症 MOF处理 1 停药 2 Dx10mg m2 次q12h 3天iv 3 羟基脲50mg Kg 天 65 五 诱导凋亡 复发性M3AS2O30 2 0 25mg Kg 天ivqd 28 40天CR率90 毒性 轻度肝损 Q T间期延长 但 CR 后作Allo BMT 66 其它尚在研究的有 1 SU55416为新的酪氨酸激酶抑制剂 且可阻滞血管内皮生长因子受体2 VEGFR 2 及干细胞因子受体C kit SCF 主用于治疗难治性复发性AML 单药治疗12周可达 CR 2 Ph1 AML ALL ST1571 酪氨酸激酶抑制剂 400mg m2 天 口服 98 病例有效 Glevec 28天 可分为一天二次 口服 用药2周后即可见效 67 免疫疗法 1 未结合型单克隆抗体 CD33 CD45 CD66 CD33 90 以急性粒细胞表达CD33抗原 而正常造血干细胞及非造血组织 但作用短暂 CD45 表达于许多造血细胞 但成熟红细胞 血小板及非造血细胞无 CD66 此抗原仅存在于成熟的造血细胞上 但白血病细胞无 通过同位素88R2 Anti CD66 通过无辜旁路机制起作用 68 2 Mcab与药物或免疫毒素相组合Mylotarg 美国立达实验室生产 抗CD33IgG4抗体与刺孢霉素集合 期临床40例难治性或复发性AML 剂量0 25 9mg m2 次 每14天二次 最高剂量为9mg m2 次 可使90 白血病细胞饱和 20 病例 8 40例 骨髓中完全清除瘤细胞 其中3例恢复正常造血 副反应 发热 寒战 暂时性转氨酶上升及骨髓抑制 发热寒战8小时后消失 69 3 疫苗 最近发现 AML细胞高表达 2种非突变的蛋白 1 PR3 为一中性的丝氨酸蛋白水解酶 主表达于粒系分化的早幼粒细胞阶段 急粒及慢粒病人的白血病祖细胞 而正常骨髓中的祖细胞表达级少 PR1 为PR3的肽类衍生物 在作同种异基因干细胞移植或干扰素治疗后达缓解的 慢粒 患者外周血中 能分离出一种对此PR1具有特异性的CD8 的细胞毒性T淋巴细胞 据此目前正在做 期临床试验以评价血PR1肽制成疫苗的疗效 70 2 WT1是一种锌指转录因子 在许多人白血病细胞包括 急粒 慢粒及急淋均有大量高表达 目前已能生产出一种能识别WT1肽 能溶解白血病性CD34 细胞 并抑制白血病髓系集落生长的T细胞 它对正常CD34 细胞及正常髓系集落无作用 已在某些白血病病例血清中测出对WT1的抗体 因而可用WT1作为抗原 过继性T细胞或制作疫苗 71 4 开发一全细胞性疫苗 即将白血病病人的外周血单核细胞与细胞因子共同培养 包括 GM CSF及IL 4 以使白血病细胞诱导成具有树状突细胞之特点 从而具有免疫源性 而作为肿瘤疫苗 72 白血病的靶向疗法上海血液病研究所上海瑞金医院上海第二医科大学 73 定义无不统一 广义对发病机制中的关键性环节 设计相应的药物 如溃疡病用抗酸药 H2受体拮抗剂 抗幽门螺杆菌 肿瘤发病机制中的有关重要或关键性基因 蛋白质 分子 靶点 逐步阐明 针对这些靶点设计药物 箭 起到特异性作用 如Gefitinib 上皮细胞生长因子受体TK抑制剂 治疗非小细胞肺癌 Trastuzumab 人表皮生长因子受体HER 2单抗 治疗乳腺癌 其他靶点RAS基因 蛋白体酶 其他TK等 74 分子 蛋白质 基因 分化凋亡障碍 小分子化合物 单抗 基因 诱导分化凋亡 75 I 以基因为靶点的其他靶向药物1 FLT 3 Fms like酪氨酸激酶 3 76 表达早期造血前体细胞 70 100 的AML 前BALL 部份T ALL 和CML急变 基因突变17 的AML在膜旁区内部短串联重复序列 ITD 发生突变 30 50 的AML有获得性FLT 3突变 预后不良 抗FLT 3药CEP 701 1 5难治AML获CR 5 14有效 其他如MLN518 PKC412 SU5416 都有一定效果 但不显著 77 2 c Kit 功能 造血 有些神经细胞的迁移和成熟 表达 造血祖细胞 肥大细胞 生殖细胞 肠道的间质细胞 78 c Kit抑制剂 SU5416治疗难治性c Kit AML 1 38CR 7 38PR有效期1 5m 79 3 RAS基因 RAS基因在RAS Raf 1 MEK ERK信号传导系统中的作用 RAS突变10 15 的MDS 15 25 的AML不正常表达 RAS发挥作用前需要有法尼基转移酶 FT FT抑制剂 R115777 2001年 Karp治疗35例难治性和复发AML 29 有效 2例CR 2003年 Cortes治疗22例慢粒 慢 加速 急 7例血象CR或PR 对骨纤 MM也有效 80 4 Bcl 2 反义寡核苷酸 Bcl 2抑制凋亡基因 G 3139一种Bcl 2反义寡核苷酸 MarcucciG 3139 氟达拉宾 阿糖胞苷 G CSF治疗20例难治性白血病有效率45 6例CR 5例AML 1例ALL 75 的患者Bcl 2的mRNA表达减少 81 5 格力卫 TK抑制剂 治疗其他Ph1 非CML或有TK突变的白血病 82 II 以分子为靶点的靶向药物一 CD33 性质膜蛋白 364AA MW39 2kD 基因位于己于19q13 3 含18000碱基 表达各种粒细胞 单核细胞 也在CFU Mix CFU GM CFU Meg及部分CFU E上表达 早期祖细胞不表达 白血病细胞上的表达85 AML的原始细胞 偶在ALL 表达依次为AML MDS CML Mylotarg人源化CD33单抗 IgG4 型 接上细胞毒抗生素 加利东酶素 后者与膜接合 进入细胞内溶酶体 释放衍生物 接合在DNA上 杀伤细胞 83 二 CD52单抗 性质未成熟CD52是一种多肽糖蛋白 成熟CD52只有12个AA MW12 16kD 基因位于1p36 1 只有2个外显子 表达大多