小儿肺炎的诊治 .ppt

小儿肺炎的综合诊治 1 概述 肺炎是指不同病原体或其他因素 如吸入羊水油类或过敏反应 等所引起的肺部炎症 主要临床表现为发热 咳嗽 气促 呼吸困难和肺部固定的中细湿罗音 肺炎是威胁我国儿童健康和生命的四大 肺炎 贫血 佝偻病 腹泻 常见病之一 多见于婴幼儿 年四季均可发病 而以冬春季节气候变化时发病率高 发展中国家小儿肺炎病原细菌多于病毒 2 目前无统一的分类标准 病理分类大叶性肺炎支气管肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎毛细支气管炎以支气管肺炎最为多见 占肺炎住院93 7 以支气管肺炎为重点内容 3 病因分类病毒性呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感 副流感 麻疹 巨细胞等 细菌性肺炎球菌 链球菌 金葡菌 肺炎杆菌 绿脓杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 军团菌等 支原体肺炎支原体 衣原体沙眼衣原体 肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体 原虫性卡氏肺囊虫 免疫缺陷者为易感人群 真菌性白色念珠菌 肺曲菌 组织胞浆菌 毛霉菌等 多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者 非感染病因如吸入性 坠积性 过敏性 4 病程分类急性病程 1月迁延性病程1 3个月慢性病程 3月 5 病情分类轻症 病情轻 除呼吸系统外 其他系统轻微受累 无明显全身中毒症状 重症 1 病情重 全身中毒症状明显 2 除呼吸系统严重受累外 其他系统亦明显受累包括急性心衰 心肌炎 急性呼衰 中毒性脑病 败血症 中毒性肠麻痹 明显的水电解质平衡紊乱 脓胸 脓气胸 张力性气胸 肺脓肿 3 小儿肺炎伴发于下列疾病者 先天性心脏病合并严重心血管功能不全者 2度以上营养不良者 严重佝偻病 免疫功能缺陷 6 临床表现典型与否 典型肺炎链球菌 金葡菌 肺炎杆菌 大肠杆菌等 非典型肺炎支原体 衣原体 军团菌 病毒性肺炎等 7 发生肺炎的地区社区获得性 CAP 指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎 院内获得性 HAP 指住院48小时后发生的肺炎 病原学远较CAP复杂 混合感染可能性大 分泌物培养同时血培养 临床按病原体 病因 分类有助于指导治疗 或按病理分类 8 支气管肺炎 病因 病原体多为细菌和病毒 细菌以肺炎球菌最为多见 金葡菌 溶血性链球菌 流感杆菌 大肠杆菌 肺炎杆菌等 病毒以呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒等 在病毒感染的基础上常易继发细菌感染 即混合性感染 9 支气管肺炎病理 主要变化是由于支气管 肺泡炎症引起通气和换气障碍 导致缺氧和二氧化碳潴留 引起呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统 神经系统 消化系统改变 10 临床表现 主要症状发热 不规则发热 弛张热 稽留热 新生儿 重度营养不良患儿体温可不升或低于正常 咳嗽 早期刺激性干咳 极期咳嗽减轻 恢复期咳嗽痰多 湿咳 气促 多在发热 咳嗽后出现 50 40 30次 分 紫绀常与呼吸困难同时存在 全身症状 精神不振 食欲减退 烦躁不安 轻度腹泻或呕吐 11 体征 呼吸增快 40 80次 分 可见鼻翼扇动和三凹征发绀 口周 鼻唇沟和指趾端发绀 轻症可无发绀 肺部罗音 早期不明显 可有呼吸音粗糙 减低以后可闻及较固定的中细湿罗音 以背部两侧下方及脊柱两旁较多 于深吸气末更明显 肺部叩诊多正常 12 辅助检查 外周血检查 细菌性肺炎白细胞升高 中性粒细胞增多 并有核左移 胞浆可有中毒颗粒 病毒性肺炎的白细胞大多正常或偏低 淋巴细胞增高或出现变异淋巴细胞 C反应蛋白细菌感染时升高 13 病原学检查细菌培养和涂片采取气管吸取物 肺泡灌洗液 胸水 脓液和血标本作细菌培养 同时进行药物敏感试验是明确细菌性致病菌最标准的方法 作涂片染色镜检 进行初筛试验 病毒学检查病毒学分离 血清学试验 肺炎支原体 MP 冷凝集试验 1 64有参考价值 特异性诊断 包括MP分离培养或特异性IgM和IgG抗体测定 衣原体细胞培养 直接免疫荧光 酶联免疫吸附试验 PCR技术等 14 X线检查 早期肺纹理增强 透光度减低 以后两肺下野 中内带出现大小不等的点状或小片絮状影 或融合成片状影 15 诊断 临床表现发热 咳嗽 气促 呼吸困难体征肺部闻及固定的中小水泡音X线有肺炎改变 注意 仅靠临床症状不能确诊 考虑肺炎均应做X射线检查 胸透不能作为诊断凭据 病毒 支原体 衣原体肺炎多无肺实变等异常体征 需要胸片确定 临床符合肺炎而无肺浸润应按照肺炎治疗 可做CT 16 鉴别诊断 急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核 17 治疗 原则控制炎症改善通气功能对症治疗防止和治疗并发症 18 一般治疗及护理 环境室内空气流通 温度18 20度 湿度60 饮食供给充足水分 营养丰富易消化 重症进食困难者给予肠道外营养 体位经常变换体位 减少肺部淤血 促使炎症吸收 隔离注意隔离 防止交叉感染 液量重症者总液量每天60 80ml kg 用10 葡萄糖与生理盐水按3 1或4 1配制 缓慢静脉滴入 有脱水者按肺炎脱水方案补液 注意水和电解质的补充 纠正酸中毒和电解质紊乱 19 抗感染 抗生素明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者使用 原则在使用抗菌药物前应采集咽拭子 鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药敏试验 指导治疗 结果出来前 根据经验选用敏感药物 选用的药物在肺组织中有较高浓度 重症者联合静脉用药 20 根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌 青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素 青霉素过敏时选红霉素类 金葡菌 甲氧西林敏感首选苯唑西林钠或氯唑西林钠 耐药时选用万古霉素或联用利福平 流感嗜血杆菌 首选阿莫西林加克拉维酸 或加舒巴坦 大肠杆菌和肺炎杆菌 首选头孢曲松或头孢噻肟绿脓杆菌肺炎 首选替卡西林克拉维酸钾肺炎支原体和衣原体 首选大环内酯类如红霉素 罗红霉素 阿奇霉素 21 抗生素用药时间 一般应持续用至体温正常和主要呼吸道症状明显改善后3 7天 疗程视不同病原 病情程度及有无菌血症存在而异 支原体 衣原体 军团菌肺炎至少使用抗菌药物3周或更长 葡萄球菌肺炎在体温正常后2 3周 平均28天 肺炎球菌肺炎7 10天 流感杆菌肺炎14天 大肠杆菌肺炎14 21天 铜绿假单胞杆菌肺炎21 28天 真菌性肺炎需1 2月 22 抗生素经验使用 小儿肺炎多数由病毒引起 但不能排除细菌 支原体 衣原体引起 故均应给予抗生素 小儿肺炎病原学诊断水平 诊断方法极受限制 痰涂片找菌和痰培养标本采集有困难 培养及药敏需要3 5天 经验性用药的依据是小儿肺炎病原学的构成谱 应根据病情 年龄 胸片 流行病学 地区经济 耐药性选择抗生素 只能是原则性的 23 合理使用抗生素及评估 抗生素选择 给药途径及剂量 注意不良反应及毒副作用 大环内酯类 内酰胺类是最佳经验用药首选 氨基苷类6岁以下禁用 6岁以上慎用 喹诺酮类在年长儿重症肺炎慎用 短期 小量 10毫克 公斤 是相当安全的 48小时评估 72小时症状无改善或加重视为无效 应重新评估诊断或换药 WBC CRP变化滞后 胸片病灶吸收更需要时日 24 抗病毒 病毒唑 可滴鼻 雾化吸入 肌注和静脉点滴 剂量10 15mg kg d 5 7天 可抑制多种RNA和DNA病毒 干扰素 20 100万IU 肌注6天为一疗程 中药制剂穿琥宁 莪术油效果好 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦 25 对症治疗 氧疗 指征有缺氧表现如烦躁 口周发绀 测定血氧饱和度低于90 方法 多用鼻前庭导管给氧 经湿化的氧气流量为0 5 1L min 氧浓度不超过40 新生儿或婴幼儿可用面罩 氧流量2 4L min 氧浓度为50 60 26 气道管理保持呼吸道通畅 改善通气 及时清除鼻痂鼻腔分泌物和吸痰 湿化气道 利于痰液排出 雾化吸入 生理盐水5 碳酸氢钠 a 糜蛋白酶 地塞米松 气管插管 分泌物积于下呼吸道 经湿化和雾化不能排除 呼吸衰竭加重时应用利于清除痰液 机械通气 严重病例可短期使用 接受机械通气者尤应注意气道湿化 变换体位 拍背 保持气道湿度和通畅 27 对症处理 发热物理降温如35 酒精擦浴 冷敷 冰袋 药物 扑热息痛 复方锌布颗粒 退热栓等 烦躁给予氯丙嗪 异丙嗪各0 5 1mg kg 次 肌注或苯巴比妥钠5mg kg 次 肌注 安定0 3mg kg 次静脉或肌注 无效时20分钟可重复 10 水合氯醛0 5ml kg加等量生理盐水保留灌肠 腹胀生理盐水灌肠 肛管排气 新斯的明0 03 0 04mg kg 次肌注 低钾血症者补充钾盐 中毒性肠麻痹时禁食 胃肠减压 使用酚妥拉明0 3 0 5mg kg 次加5 葡萄糖20ml静脉滴注 28 止咳化痰氨溴索 复方甘草合剂 氯化铵 鲜竹沥液 念慈枇杷膏 急支糖浆等 沐舒坦 平喘氨茶碱4 6mg kg d 其副作用恶心 呕吐 烦躁不安 严重致死亡 沙丁胺醇压缩雾化 超声雾化 山莨菪碱0 1 0 3 0 5mg kg 次 减少炎性渗出 改善肺 脑微循环 促进罗音吸收 29 纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱 控制液体入量 不能口服 总60 80ml kg 天 注意补液速度 3 5ml kg 小时 高热 呼吸过快 腹泻应考虑增加 4 1或5 1液 纠正酸中毒 改善低钙 低钠 30 糖皮质激素的应用作用减少炎症渗出 解除支气管痉挛 改善血管通透性 改善微循环 减轻颅内压 指征严重喘憋或呼吸衰竭 全身中毒症状明显 合并感染中毒性休克 合并中毒性脑病 中毒性心肌炎 合并胸腔积液 用法琥珀酸氢化可的松5 10mg kg d或地塞米松0 1 0 3mg kg d静脉滴注 疗程3 5天 31 支持治疗 静脉丙球的应用作用含健康人血清中所有的各种抗体 主要为IgG 能增强机体对细菌 病毒的抵抗力 指征重症肺炎用法400mg kg 日 连用3天或1g kg仅用1次 输血及血浆体弱 营养不良 贫血 病情重者 5ml kg 次 必要时3 5天可重复 32 毛细支气管炎 病原体 呼吸道合胞病毒多见 腺病毒 副流感病毒 临床表现 2岁以下多发 尤以6个月以内多见 起病急 热度不超过38度 持续1 4天 表现为刺激性干咳 阵发性喘憋 呼气性呼吸困难 伴鼻翼扇动 三凹征阳性 易出现缺氧症状 表现为面色灰白 口周 口唇青紫 烦躁不安 小婴儿呛水 奶 吃奶困难 起病24h后进入喘憋期 48h逐渐缓解 2 4天减轻 起病4 7天进恢复期 33 易出现呼衰 心衰及呼吸性酸中毒 肺部叩诊呈过清音 呼气相延长 广泛呼气相哮鸣音 喘憋缓解时可闻密集中小湿罗音 极重的发作性喘憋时 可听不到呼吸音 哮鸣音 X线表现小点片状薄阴影 支气管周围炎 网粒状影伴小泡性肺气肿 34 腺病毒肺炎 病原体 腺病毒 ADV 共49个血清型 最常见的为3 7型 临床表现 发热 可达39 以上 呈稽留热或弛张热 热程长 轻者7 10天 重者可持续2 3周 中毒症状重 面色苍白或发灰 精神不振 嗜睡与烦躁交替 重者可出现昏迷 抽搐 中枢性呼衰 易合并心力衰竭 35 呼吸道症状 咳嗽频繁 呈阵发性喘憋 4 6天出现轻重不等的呼吸困难和发绀 逐渐加重 消化系统症状 腹泻 呕吐 消化道出血 神经系统 因脑水肿而致嗜睡 昏迷或惊厥发作 36 体格检查 肺部罗音出现较迟 多于高热3 7天后出现湿罗音 肺部病变融合时出现肺实变体征 浊音及呼吸音减低 肝脾肿大 系网状内皮系统反应较强所致 麻疹样皮疹 可有心肌炎表现 脑膜刺激征等 WBC正常或低 淋巴为主 咽试子病毒分离或血清抗体检查助于确诊 37 X线表现 肺部X线改变较肺部罗音出现早 大小不等的片状阴影或融合成大病灶 甚至一个大叶 左下多见 病灶吸收慢 需数周或数月 38 肺炎链球菌肺炎 病原体肺炎链球菌临床表现 起病急 突发高热 胸痛 纳差 疲乏和烦躁不安 呼吸急促 心率增快 鼻翼扇动 三凹征 口周青紫 可有铁锈色痰 肺局部叩诊浊音 呼吸音减弱 语颤增强 听诊呼吸音减低或管状呼吸音 消散期可闻及湿罗音 39 X线表现呈节段性或大片炎症浸润阴影 密度均匀 边界清楚 可有胸膜反应 起病3 4周后X线阴影消失 WBC增高 中性为主 核左移 分泌物培养阳性 40 金葡菌肺炎 病原体金黄色葡萄球菌临床表现 起病急 发展快 病情重 多见于新生儿及婴幼儿 1岁内占68 中毒症状重 高热 弛张热 烦躁 苍白 呕吐 腹胀等 甚至休克 易并发肺脓肿 脓胸 脓气胸 肺大疱 纵隔及皮下气肿 皮疹 猩红热样或寻麻疹样 伴有脓毒败血症时 其他部位可见化脓感染病灶 41 X线表现 早期临床症状重 X线仅表现肺纹理增粗或有小片状浸润影 病变发展快 广 数小时内发展成多发性脓肿 可有肺大疱形成 病灶范围广泛 多为小片状浸润性阴影 持续时间较长 反复迁延不愈 并发脓胸 脓气胸 42 支原体肺炎 病原体肺炎支原体临床表现 全年均可发病 秋冬季多 发病年龄多在5 15岁 婴幼儿少见 呼吸道症状突出 阵发性刺激性咳嗽 痰少粘稠 持续时间长 2 4周 中度发热 肺部体征不明显 有时整个病程中可无阳性体征 少数病例呼吸音减弱 婴儿 有干湿性罗音 一般在X线改变之后出现 43 肺外体征 鼻塞 咽充血 耳鼓膜充血 颈淋巴结肿大 短暂皮疹 部分病人有肺外表现如脑膜脑炎 神经根炎 心肌炎 心包炎 肾炎 血小板减少 溶血性贫血及皮疹 多发生在呼吸道症状出现后10天左右 WBC正常 中性稍高 血沉快 RBC冷凝集阳性 血清特异性补体结合阳性 2周内 痰培养分离肺炎支原体 需2 4周 44 X线表现 节段型 肺部病变呈大片均匀暗影 间质型 两肺弥漫性网状结节样阴影或局限性的纹理增多 混合型 在间质病变的基础上合并小的斑片影 面纱样 游走性 肺门改变体征轻微而胸片阴影显著是本病特征之一 45 衣原体肺炎 病原体沙眼衣原体 肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体临床表现 Ct发病年龄1 4个月幼婴 Cpn发病5岁以上及成年人 起病缓慢 多不发热或低热 一般状态好 初可鼻塞 流涕 1 2患儿有结膜炎 1 2有鼓膜异常 呼吸系统主要表现为呼吸增快和具有特征性的阵发性不连贯的咳嗽 肺部偶可闻及干湿性罗音 甚至捻发音和哮鸣音 WBC正常 少数嗜酸细胞增多 血清IgM IgG 直接涂片 病原分离 抗原检测助诊 X线表现Ct广泛间质和肺泡浸润 过度充气 Cpn无特异性 多见单侧下叶浸润 可并胸腔积液 46 巨细胞病毒肺炎 是一种疱疹病毒 DNA病毒 先天 受感染的母亲 经过胎盘和宫内侵袭而传给胎儿 出生时有黄疸 紫癜 肝脾肿大 发热 咳嗽 气促 拒奶等 后天 是通过呼吸道 尿 输血传染 新生儿及早产儿多见 多于生后4月内发病 新生儿巨细胞病毒肺炎可表现持续性呼吸迫 病死率80 90 下降到27 46 病情重 发展快 病死率高 更昔洛韦5mg kg 47 其他肺炎 真菌性肺炎卡氏肺囊虫肺炎 间质性浆细胞肺炎 是少见的新生儿肺炎 预后差 过敏性肺炎 非哮喘性变应性肺炎 嗜酸细胞性肺炎 变态反应性综合征 类脂性肺炎 慢性肺间质增生性炎症 48 重症肺炎 以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征 目前认为肺炎患儿出现严重的通 换气功能障碍或全身炎症反应时 即可诊断为重症肺炎 重症肺炎诊断依据包括 临床症状 胸片改变 病原学检查及血气分析变化 49 重症肺炎的发病率 在世界范围内 每年有1 56亿肺炎患儿 其中1 51亿在发展中国家 而我国每年肺炎发病人数高达2100万人 在所有的肺炎患儿中 有7 13 属于重症肺炎 足以威胁患儿生命并需要住院治疗 50 重症肺炎的高危因素 研究表明引起重症肺炎的高危因素有 非母乳喂养 营养不良 空气污染 低体重 未接种麻疹疫苗 同时 国内学者指出 先天性或获得性免疫功能缺陷 先天性心脏病 先天性代谢遗传性疾病以及早产儿应视为重症肺炎的高危儿 51 重症肺炎临床诊断标准 目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一致 中华医学会儿科分会呼吸学组 结合我国实际情况 制定的重度肺炎诊断标准为 1 婴幼儿 腋温 38 5 RR 70次 min 除外发热哭吵等因素影响 胸壁吸气性凹陷 鼻扇 紫绀 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 拒食 2 年长儿 腋温 38 5 RR 50次 min 除外发热哭吵等因素影响 鼻扇 紫绀 呼吸呻吟 有脱水征 52 重症肺炎的内环境紊乱监测 重症肺炎患儿都有低氧血症的表现 低氧血症易引起酸碱失衡及电解质紊乱 因此监测血气分析及电解质极为重要 重症肺炎患儿由于其通气换气功能障碍 一方面由于二氧化碳潴留 引起呼吸性酸中毒 另一方面由于缺氧导致无氧酵解增加 酸性代谢产物增多 堆积引起代谢性酸中毒 因而 重症肺炎患儿血气分析一般为混合性酸中毒 在并发心力衰竭的重症肺炎患儿 由于大量使用利尿剂 使氢离子从肾脏丢失 可造成代谢性碱中毒 所以需定期监测血气 根据其变化来判断病情变化及预后 53 重症肺炎炎症介质早期检测 常用实验室指标有 外周血白细胞 WBC C反应蛋白 CRP 红细胞沉降率 ERS 但是其敏感性都不高 不具有早期诊断价值 早期反映重症肺炎的新炎症介质血清降钙素原 PCT 是细菌感染很好的标志物 PCT作为炎性指标 其敏感度优于CRP 可以作为反应炎症强弱的指标 54 重症肺炎各系统损害 循环系统心肌炎 面色苍白 心音低钝 严重者闻及奔马律 心力衰竭 标准见后 神经系统脑水肿 烦躁或嗜睡 意识障碍 惊厥 前囟隆起 球结膜水肿 瞳孔对光反射迟钝或消失 呼吸节律不齐甚至呼吸停止 消化系统表现为食欲减退 呕吐 腹泻 中毒性肠麻痹 严重腹胀 膈肌升高 肠鸣音消失 重者呕吐咖啡样物 大便潜血阳性或柏油样便 55 血液系统DIC时 血压下降 四肢凉 脉速而弱 皮肤黏膜及胃肠道出血 抗利尿激素异常分泌综合征 SIADH 全身浮肿 血钠 130mmol l 血渗透压 270mOsm l 尿钠 20mmol l 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 血清抗利尿激素分泌增高 若ADH不增高 可能为稀释性低钠血症 56 低钠血症是重症肺炎常见并发症 其可能原因有 严重的低氧血症与二氧化碳潴留使肾小动脉痉挛 引起水钠潴留 缺氧时抗利尿激素分泌增加 使水潴留大于钠潴留 缺氧使细胞膜通透性改变 钠泵功能障碍 使钠离子由细胞外进入细胞内 造成血钠下降 摄入减少 呕吐腹泻使钠丢失增多 利尿剂使钠离子排除增加 除低钠血症外 还有低钾血症 低钙血症 低磷血症 在临床工作中 除了抗感染治疗外 也应纠正电解质紊乱 特别是低钠血症 57 重症肺炎的治疗 抗感染治疗抗感染治疗是治疗重症肺炎 防止并发症发生的基础 58 59 60 肺炎合并心衰诊断标准 心率突然增快160 180次 分 140 120次 分 以上 不能用体温升高及呼吸困难缺氧来解释者 呼吸困难突然加重 呼吸明显增快 超过60次 分 幼儿50次 分 儿童40次 分 突然烦躁不安 面色苍白 呛咳 发绀 呼吸困难 通过吸氧 应用镇静剂不能缓解 心音低钝或出现奔马律 心脏扩大 肝脏迅速增大超过1 5 2cm 严重或急剧进展可有浮肿 尿少 如果心率超过200次 分 即使不具备其他条件 也应及时应用强心剂 61 肺炎合并心衰的处理 吸氧前庭鼻导管法 持续给氧 氧流量0 5 1L min 重症烦躁不安者用面罩 氧流量2 4L min 镇静 冬眠灵加异丙嗪各1mg kg 次肌内注射 安定0 1 0 3mg kg 次稀释后静推 10 水合氯醛0