小儿阑尾炎ppt课件(1).ppt

小儿阑尾炎appendicitis 2020 1 18 2 概述 小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症 儿童约占各年龄人群患者的10 6 12岁为发病高峰 5岁以下幼儿较少见 1岁以下发病率更低 可能与幼儿阑尾以育有关 此期阑尾在盲肠的开口较广 呈瓣斗状 不易形成梗阻 所以发生急性阑尾炎的机会也小 2020 1 18 3 有学者报告 小儿阑尾炎的发病和季节有关 3 4月初春上呼吸道感染多的季节和7 8月胃肠炎多发季节阑尾炎的发病也高 小儿阑尾炎随着儿外科队伍壮大 死亡率明显下降 国内外报道在0 1 以下 北京儿童医院10年死亡率0 02 但婴幼儿由于诊断困难 穿孔率高术后并发症多 国内文献报道死亡率为2 左右 2020 1 18 4 提高早期诊断 消灭死亡率同志仍需努力 2020 1 18 5 1 小儿机体防御能力弱由于体液免疫功能的不足 补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差 再加之体温调节功能不稳定 因而 容易出现高热 白细胞升高较成人明显 白细胞增高 一般在15000左右 中性核增多 小儿阑尾炎特点 2020 1 18 6 2 全身症状重全身中毒症状严重 发热出现早 体温多在37 5 38 5 可高达39 40 阑尾穿孔时婴儿体温可达39 以上 幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈 甚至会出现寒战 高热 抽搐 惊厥等症状 2020 1 18 7 3 容易化脓 穿孔快小儿阑尾淋巴组织丰富 阑尾壁很薄 肌层组织少 发炎后淋巴水肿严重 可造成阑尾腔梗阻 血运障碍 故容易穿孔 年龄越小 大网膜发育不全 且穿孔发生率越高 穿孔后多形成弥漫性腹膜炎 且难于粘连形成局限性脓肿 化脓型阑尾炎在发病14 24h均可发生穿孔 2020 1 18 8 4 误诊率高6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状 由于小儿盲肠位置较高 活动度大 阑尾系膜长 压疼点不一定在卖氏点 腹痛和痛部体征往往也不固定 且不能准确表达腹痛性质和配合体检 故临床误诊率高 可达63 2020 1 18 9 解剖与生理 手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾 大小 4 7cm 直径3 5mm 体表投影 McBureny点阑尾位置常见六种 回肠前位 盆位 盲肠后位 盲肠下位 盲肠外位 回肠后位等 图 少见的如腹膜后位 a 盲肠右位b 盲肠前位c 回肠右位d 回肠前位e 回肠下位f 盲肠内位g 盲肠下位h 盲肠外位 2020 1 18 11 2020 1 18 14 解剖与生理 动脉来自回结肠动脉 终末血管 无交通支 静脉与动脉伴行 最后汇入门静脉 阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿 阑尾神经传入脊髓节段在10 11 故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛 阑尾有丰富的淋巴组织 参与免疫功能 显微外科 利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管 尿道的缺损和狭窄 2020 1 18 15 阑尾是一个淋巴器官 其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致 可达回结肠淋巴结 阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现 12 20岁达高峰 以后渐减少 60岁后渐消失 因此成人切除阑尾 无损于机体的免疫功能 2020 1 18 20 病因学 阑尾管腔阻塞阑尾管腔细 开口狭小 卷曲成弧形导致管腔易于阻塞 淋巴小结增生占60 粪石占35 异物 炎性狭窄 食物残渣 蛔虫 肿瘤等少见 管腔阻塞后 阑尾粘膜分泌粘液积聚 腔内压力上升 血运发生障碍 使阑尾炎症加剧 细菌入侵多为G 和厌氧菌 2020 1 18 21 急性阑尾炎病因病理 细菌感染 阑尾阻塞 2020 1 18 22 病理类型 急性单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀 浆膜充血 附有少量纤维蛋白性渗出 阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润 以粘膜和粘膜下层最显著 急性化脓性 蜂窝织炎性 阑尾炎 病变扩展到肌层和浆膜 阑尾显著肿胀 增粗 浆膜高度充血 表面覆盖有脓性渗出 阑尾腔内积脓 壁内也有小脓肿形成 腹腔内有脓性渗出物 形成局限性腹膜炎 急性穿孔性 坏疽性 阑尾炎 阑尾壁的全部或一部分全层坏死 浆膜呈暗红色或黑紫色 局部可能已穿孔 穿孔多在阑尾根部和近端 穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿 阑尾粘膜大部已溃烂 腔内脓液呈血性 病理转归 炎症消退 炎症局限化 炎症扩散 正常阑尾 急性阑尾炎 2020 1 18 24 临床表现 腹痛 开始于脐周和上腹部 开始痛不严重 位置不固定 呈阵发性 系阑尾管腔阻塞后扩张 收缩引起的内脏神经反射性疼痛 数小时 6 8h 后 腹痛转移并固定在右下腹部 呈持续性 这是阑尾炎症侵及浆膜 壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛 不同位置 不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异 穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减 腹痛可暂时减轻 但出现腹膜炎后 腹痛又会持续加剧 2020 1 18 25 全身症状 全身症状重 发热出现早 先腹疼 后发热 体温多在37 5 39 之间 化脓性 坏疽性阑尾炎或腹膜炎 畏寒 高热 体温可达39 40 以上 门静脉炎 黄疸 2020 1 18 26 胃肠道症状 恶心 呕吐最常见 早期为反射性 晚期与腹膜炎有关 腹泻或便秘 便秘小儿少见盆腔位阑尾炎时 炎症刺激直肠和膀胱 引起里急后重和尿频 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便 持续性呕吐 2020 1 18 27 体征 强迫体位 弯腰行走 双手按压右下腹部 平卧时 右髋常呈屈曲位 右下腹压痛 压痛点常在麦氏点 随阑尾位置变异而改变 但始终固定在一个位置 病变早期腹痛尚未转移至右下腹时 压痛已固定于右下腹部 腹膜刺激征 有腹肌紧张 反跳痛 Blumberg征 和肠鸣音减弱或消失等 是壁层腹膜受刺激的防御反应 提示阑尾已化脓 坏疽或穿孔 但小儿 盲肠后位阑尾炎时 腹膜刺激征可不明显 2020 1 18 28 婴幼儿不配合 检查应先不疼后疼区 先轻压后重压 两侧比较 反复多次 如检查困难 等患儿入睡或给予镇静剂 反复检查 直肠指诊意义较大 可配合双合诊 可触及右上腹炎性包块 直肠内右上腹区触疼 有腹膜炎可以给予右下腹腹腔穿刺 抽穿刺液涂片 2020 1 18 29 右下腹压疼点 a麦氏点 在脐与右侧髂前上棘连线的中外1 3交界处 b兰氏点 在两侧髂前上棘连线的中 右1 3交界处 c苏氏点 在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处 d中立点 在麦氏点和兰氏点之间的区域内 距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处 2020 1 18 30 特殊检查 结肠充气试验 Rovsing试验 用一手压住左下腹降结肠区 另手按压近端结肠 结肠内积气传至盲肠 阑尾 引起右下腹痛为阳性 腰大肌试验 左侧卧位后将右下肢向后过伸 右下腹痛 说明阑尾在盲肠后位 闭孔内肌试验 仰卧位 右髋 右膝屈曲90 向内旋转 右下腹痛 阑尾靠近闭孔内肌 2020 1 18 31 罗氏征 Rovsing试验 腰大肌征的示意图 2020 1 18 32 闭孔内肌试验 皮肤感觉过敏区 皮肤感觉过敏 第10 12胸髓节段神经支配区 位于右髂嵴最高点 右耻骨嵴及脐构成的三角区 称Sherren三角 它并不因阑尾位置不同而改变 如阑尾坏疽穿孔 则皮肤感觉过敏现象消失 2020 1 18 33 辅助检查 超声波右下腹加压驱赶肠内气体干扰 准确率可达90 诊断标准 1 B超显示一端为盲端的条形阑尾 腔内呈低回声 直径 6mm 点状强回声为粪石 2 阑尾壁增厚 2mm 3 阑尾周围有不规则液性暗区 为阑尾周围炎 4 阑尾脓肿形成时 显示右下腹炎性包块 2020 1 18 34 2020 1 18 35 2020 1 18 36 2020 1 18 37 2020 1 18 38 CT近年来 显示螺旋CT对阑尾炎有重要意义 螺旋CT具有较高的特异性 精确性 敏感性 能显示右下腹阑尾区解剖细节及病理改变 2008年 AndreJB 螺旋CT已成为阑尾炎不可取代的检查手段 2020 1 18 39 2020 1 18 40 2020 1 18 41 MRIMRI在诊断排除急性阑尾炎 辅助诊断及发现正常阑尾具有较高的准确性 Cobben等研究提示在可疑阑尾炎诊断时 MRI的敏感性和特异性分别为100 和99 问题 不能随时提供服务 2020 1 18 42 2020 1 18 43 诊断 转移性右下腹痛 1 3的病人开始就是右下腹痛 先腹疼 后发热 右下腹固定压痛和腹膜刺激征 早期自觉腹痛尚未固定时 右下腹就有压痛存在 辅助检查 WBC N 以腹胀为主者 行x线检查 排除坏死性肠炎 肠梗阻 胃肠穿孔等 女孩常规盆腔超声波检查排除卵巢肿瘤扭转 2020 1 18 44 鉴别诊断 与内科急腹症的鉴别 右下肺炎和胸膜炎 可反射性引起右下腹痛 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等呼吸道症状 胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等 腹部体征不明显 右下腹压痛不存在 胸部X线确诊 急性肠系膜淋巴结炎 多见于上感后 临床上可表现为右下腹痛及压痛 但本病伴有高烧 腹痛压痛较为广泛 有时尚可触到肿大的淋巴结 过敏性紫癜早期出现腹疼 位置不固定 皮肤可见散在出血斑 伴下肢关节肿胀 有时便血 2020 1 18 45 与内科急腹症的鉴别 局限性回肠炎 为非特异性炎症 20 30岁的青年人较多见 急性期时 病变处的肠管充血 水肿并有渗出 刺激右下腹壁层腹膜 出现腹痛及压痛 位置局限于回肠 无转移性腹痛的特点 腹部体征广泛 有时可触到肿大之肠管 病人可伴有腹泻 大便检查成分异常 胃肠炎可不洁饮食史 发热 呕吐和腹泻 腹疼位置不固定 肠鸣音活跃 腹部压疼不明显 肠痉挛可反复发作 每次10 20分钟自行缓解 2020 1 18 46 与外科急腹症的鉴别 溃疡病急性穿孔 穿孔后 胃内容物流注右髂窝 引起右下腹急性腹痛 但多有溃疡病史 多有暴饮暴食的诱因 发病突然且腹痛剧烈 查体腹肌强直如木板 腹膜刺激征以剑突下最明显 X线有游离气体 腹穿可抽出上消化道液体 急性胆囊炎 胆石症 胆囊炎常有胆绞痛发作史 伴右肩和背部放散痛 检查时可有莫菲氏征阳性 可触到肿大的胆囊 B超显示胆囊肿大和结石声影 右侧输尿管结石 绞痛沿输尿管向外阴部 大腿内侧放散 右下腹压痛和肌紧张不太明显 腹部平片可发现阳性结石 而尿常规有大量红细胞 2020 1 18 47 与外科急腹症的鉴别 急性美克尔憩室炎 为先天畸形 主要位于回肠的末端 当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时 应仔细检查末段回肠至少1米 以免遗漏发炎的憩室 原发性腹膜炎 女孩多见 高热 体温可达40 c 持续性腹疼 呕吐 白细胞增高 腹穿可有稀薄脓液 涂片革兰氏阳性菌 卵巢囊肿蒂扭转 右侧扭转引起右下腹疼 坏死后血性渗液产生压疼 反跳疼 腹肌紧张 穿刺 超声 肛诊可鉴别 2020 1 18 48 治疗 治疗原则急性单纯性阑尾炎 可先行非手术治疗 但病情有发展应及时中转手术 保守治疗后 阑尾腔狭窄 且急性发作的机会大 化脓性 穿孔性阑尾炎 原则上立即手术 术后应积极抗感染 预防并发症 阑尾周围脓肿 先行非手术治疗 3 6个月后如仍有症状者 再考虑切除阑尾 保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时 应急诊引流 2020 1 18 49 手术治疗 适应症 各种阑尾炎 均应早期手术治疗 若病程超过三天或更长 右下腹已经有炎性包块 有阑尾脓肿形成者 非手术治疗过程中 若体温持续升高 中毒症状加重 局限性包块不断扩大或软化 腹膜炎体征明显 中转手术 各类急性阑尾炎 慢性阑尾炎 阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者 基础治疗 卧床休息 禁食 补液 对症 抗菌治疗 广谱抗生素 如二代头孢 和抗厌氧菌 如灭滴灵 静滴 2020 1 18 50 手术治疗 术前准备 禁饮食4 6小时 确定手术时间后可给适量的镇痛剂 已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素 有弥蔓性腹膜炎者 需行胃肠减压 静脉输液 手术方法 单纯性阑尾炎 阑尾切除 切口一期缝合 近年开展了经腹腔镜行阑尾切除 急性化脓性或坏疽性阑尾炎 阑尾切除 清除脓液后切口置乳胶片引流 穿孔性阑尾炎 切除阑尾 清理腹腔后放置引流管 阑尾周围脓肿 无局限趋势 行切开引流 术后处理 输液 止痛 镇静及抗感染等 引流物要及时拔除 切口按时折线 防治并发症 2020 1 18 51 阑尾切除图解 逆行切除阑尾 2020 1 18 58 特殊情况下的阑尾切除术 阑尾在腹膜后并粘连固定 不能按常规方法切除 而应打开后腹膜行逆行切除方法 即先在根部切断阑尾 残端包埋后再分段切断阑尾系膜 切除整个阑尾 盲肠壁炎性水肿严重 用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端 阑尾炎性水肿很重 脆弱易于撕碎 根部又无法钳夹结扎时 可用盲肠壁的荷包缝合 将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内 外加间断浆肌层内翻缝合 2020 1 18 59 2020 1 18 60 2020 1 18 61 2020 1 18 62 2020 1 18 63 急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿 阑尾周围脓肿 常见部位有盆腔 膈下和肠间隙 临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀 腹膜刺激征象 压痛性包块和全身感染中毒症状等 B超诊断和定位 应及时手术切开引流 内 外瘘 阑尾周围脓肿如未及时引流 一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破 也可向膀胱 阴道或腹壁穿破 形成各种内瘘或外瘘 X线钡餐了解瘘管的走行和范围 选择扩大引流或切除瘘管 门静脉炎 pylephl