呼吸道传染病～内容精要.doc

呼吸道传染病内容精要第一节 白 喉（内容精要）【病原体】：为白喉杆菌，属棒状杆菌属，是致病最强的细菌；该菌属为放线菌，含短链分枝菌酸。其具明显的多形性，呈杆状或稍弯曲，一端或两端稍肥大，两端常见异染颗粒（是本菌形态特征之一），革兰阳性，无芽孢，无动力。白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素；白喉的致病物质主要是白喉毒素。抵抗力：能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3个月。易被消毒剂杀死，5%石炭酸或11000升汞各1分钟，煮沸1分钟或加热至6010分钟，都可灭菌。白喉杆菌在衣服、床单上可生存数天至数周。【潜伏期】：17天，多为24天。【传染源】：病人和白喉带菌者。潜伏期末向外排菌，具有传染性；轻型、不典型病人和健康带菌者在流行病学上很有意义。【传播途径】：主要经呼吸道飞沫传播，也可经食物、玩具及物品间传播，偶尔可经破损的皮肤传播。【人群易感性】：人群普遍易感；新生儿经胎盘和母乳获得免疫力，抗体水平在生后3个月后明显下降，1岁后基本消失。【流行特征】：本病见于世界各地，以散发为主；实施计划免疫后儿童发病数明显下降，发病年龄向后推迟；一年四季均可发病，以冬春季多发；居住拥挤，卫生条件差容易发生流行。【传染期】：鼻咽分泌物咽拭子检测阳性者有传染性。轻型、不典型病人和健康带菌者在流行病学上很有意义。【临床特征】：咽、喉部灰白色假膜和全身毒血症状，严重者可并发心肌炎和周围神经瘫痪。【临床症状】：白喉可分为四种类型，其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年长儿童以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿。 1、咽白喉：最常见，占发病人数的80左右。分为轻型、普通型、重型、极重型。2、喉白喉：原发性少见，多由咽白喉向下扩散所致。3、鼻白喉：原发性少见，多由咽白喉向下扩散所致。4、其他部位的白喉：少见，外阴、脐、食管、中耳、眼结膜等处偶尔可发生白喉。局部有炎症和假膜，常伴继发感染。全身症状轻。在疾病传播上有重要意义。【并发症】：心脏、神经系统和肾脏最为显著。 1、心血管系统：主要有周围循环衰竭、心肌炎等；2、周围神经麻痹：表现为弛张性瘫痪，多发生在病程的34周，以软腭瘫痪最常见；3、中毒性肾病：很少见，主要表现为尿量减少、尿中有白细胞和管型，一般无血尿。【诊断标准】：应根据临床表现及实验室检查（咽拭子细菌学涂片结果），结合流行病学史进行综合分析，做出诊断。 （1） 流行病学史 白喉流行地区，与确诊白喉病人有直接或间接接触史。 （2） 临床症状 发热、咽痛、鼻塞、声音嘶哑、犬吠样咳嗽。鼻、咽、喉部有不易剥落的灰白色假膜，剥时易出血。 亚碲酸钾快速诊断法：用20亚碲酸钾溶液涂抹于病人的假膜上，20分钟后假膜变为黑色或深灰色则阳性，不变色则为阴性。 （3）实验室诊断白喉棒状杆菌分离培养阳性并证明能产生外毒素。咽拭子直接涂片镜检可见革兰氏阳性棒状杆菌，并有异染颗粒。病人双份血清特异性抗体四倍以上增长。（4）病例分类 疑似病例： 具有白喉的临床症状者。 临床诊断病例： 疑似病例加“咽拭子直接涂片镜检可见革兰氏阳性棒状杆菌，并有异染颗粒”。确诊病例： 疑似病例加“白喉棒状杆菌分离培养阳性并证明能产生外毒素”、“病人双份血清特异性抗体四倍以上增长”任何一条者。【治疗原则】：一般治疗（严格卧床26周，注意口腔卫生等），病原治疗（抗毒素和抗生素治疗。常选用青霉素进行治疗，过敏者或用后1周培养仍为阳性者，改用红霉素，阿莫西林，利福平等），对症治疗（并发心肌炎或中毒症状重者-肾上腺皮质激素，喉梗住或脱落假膜堵塞气道者-气管切开、喉镜取膜，咽肌瘫痪者-呼吸机辅助治疗。）【实验室检查】：白喉病原学诊断方法（白喉杆菌的分离培养和鉴定）；血清学诊断方法（间接血凝法测定白喉抗体、酶联免疫吸附试验检测白喉毒素抗体ELISA）；免疫学诊断方法（白喉毒素试验-锡克氏试验）。【鉴别诊断】：咽白喉应与急性扁桃体炎、鹅口疮、奋森咽峡炎进行鉴别；喉白喉应与急性咽炎、气管异物进行鉴别；鼻白喉应与鼻腔异物、慢性鼻炎进行鉴别。【报告时限】：属乙类传染病。对于病人、疑似病人，实行网络直报的责任单位应于24小时内进行网络直报；未实行网络直报的责任单位应于24小时内寄（送）出传染病报告卡；县级疾控中心收到无网络直报条件责任报告单位报送的报告卡后，应于2小时内通过网络直报。【防治措施】：（1）管理传染源（对病人的隔离），隔离期至症状消失后，咽拭子两次（隔日1次）细菌培养阴性为止，或症状消失后14d；接触者检疫7天，带菌者7天，并用青霉素或红霉素治疗。（2）切断传播途径（患者鼻咽分泌物及所用物品应严格消毒）。（3）保护易感人群（新生儿3个月后注射“百白破”三联疫苗，7 岁以上儿童首次免疫或流行期易感者，接种吸附精制白喉类毒素或吸附精制白喉和破伤风类毒素）。 第二节 百日咳（内容精要）【病原体】：百日咳杆菌，又称百日咳鲍特菌（为鲍特菌属），革兰氏染色阴性，需氧菌，最适生长温度3537，最适pH值6.87.0。抵抗力：本菌对理化因素抵抗力弱，56经30分钟或干燥35小时可死亡，对紫外线和一般消毒剂敏感。【潜伏期】：221天，平均710天。【传染源】：百日咳患者、隐性感染者和带菌者。【传播途径】：呼吸道飞沫传播。咳嗽、说话、打喷嚏时分泌物散布在空气中形成气溶胶，通过吸入传染。家庭内传播为多见，间接传染的可能性小。【人群易感性】：人群对百日咳普遍易感，5岁以下小儿易感性最高。【流行特征】：多见于温带和寒带；一般为散发，在儿童集体机构、托儿所、幼儿园等亦可引起流行；该病四季可发生，但冬春两季多见。【传染期】：从潜伏期开始至发病后6周均有传染性，尤以潜伏期末到病后卡他期23周内传染性最强。【临床特征】：阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征。病程长，未经治疗，咳嗽症状可持续23个月，故名“百日咳”。【临床症状】：典型临床经过可分为三期：卡他期，从起病到阵发性痉咳的出现。可有低热、咳嗽、喷嚏、流泪和乏力等，类似感冒症状，持续约710天。痉咳期，此期已不发热，但有特征性的阵发性、痉挛性咳嗽，阵咳发作时连续10余声至2030声短促的咳嗽，继而深长的吸气。咳嗽后伴有呕吐，严重者有结膜下出血或舌系带溃疡者；新生儿或婴幼儿有原因不明的阵发性青紫或窒息者，多无典型痉咳。病期26周或更长。恢复期，阵发性痉咳次数减少至消失，持续23周后咳嗽好转痊愈。若有并发症，病程可长大数周。【并发症】：最常见是支气管肺炎，严重者可并发肺不张、肺气肿及皮下气肿和百日咳脑病。【诊断标准】：（1）流行病学史三周内接触过百日咳病人，或该地区有百日咳流行。 （2）临床表现流行季节有阵发性痉挛性咳嗽者。咳嗽后伴有呕吐，严重者有结膜下出血或舌系带溃疡者。新生儿或婴幼儿有原因不明的阵发性青紫或窒息者，多无典型痉咳。持续咳嗽两周以上，能排除其他原因者。 （3）实验室诊断白细胞总数显著升高，淋巴细胞占50以上。从病人的痰或咽喉部分泌物分离到百日咳杆菌。恢复期血清凝集抗体比急性期抗体呈四倍以上升高。（4）病例分类 疑似病例 具备临床表现四项中任何一项，或同时伴有流行病学史者。 临床诊断病例 疑似病例加白细胞总数显著升高，淋巴细胞占50以上。 确诊病例 疑似病例加从病人的痰或咽喉部分泌物分离到百日咳杆菌或恢复期血清凝集抗体比急性期抗体呈四倍以上升高。【治疗原则】：（1）一般治疗和对症治疗，隔离、安静、空气新鲜、适当湿度、温度。痉挛剧烈者可用镇静剂（苯巴比妥钠、地西泮、沙丁胺醇）。（2）抗菌治疗，卡他期应用抗生素治疗可以减轻或阻断痉挛。抗生素，选用红霉素，也可用罗红霉素。（3）肾上腺皮质激素与高价免疫球蛋白治疗，重症婴幼儿可应用泼尼松，也可用高价免疫球蛋白治疗，能减轻症状。（4）并发症治疗，肺不张并发感染给予抗生素治疗，单纯肺不张可取体位引流，百日咳脑病发生惊厥时可用镇静剂，出现脑水肿时静脉注射甘露醇。【实验室检查】：（1）血象检查，发病第一周末白细胞计数和淋巴细胞分类计数开始升高。痉咳期白细胞一般为（2040）109/L,最高可达100109/L；淋巴细胞分类一般在60以上，亦可高达90。（2）细菌学检查，目前常用鼻咽试子培养法。（3）血清学检查，ELISA检测特异性IgM，可早起诊断。（4）分子生物学检查，应用百日咳杆菌克隆的基因片段或百日咳杆菌部分序列，对百日咳患者的鼻咽吸出物进行分子杂交或PCR检查，特异性和敏感性均很高，且可作快速诊断，目前未用于临床。【鉴别诊断】：与百日咳综合征、痉挛性支气管炎、肺门结核等病鉴别。【报告时限】：属乙类传染病。对于病人、疑似病人，实行网络直报的责任单位应于24小时内进行网络直报；未实行网络直报的责任单位应于24小时内寄（送）出传染病报告卡；县级疾控中心收到无网络直报条件责任报告单位报送的报告卡后，应于2小时内通过网络直报。【防治措施】：（1）对病人的隔离 自发病后隔离40d，或至痉挛性咳嗽出现后隔离30d.接触者观查21d。 （2） 对病人的治疗 尽早给予抗生素治疗及对症治疗，防治并发症。 （3） 发生暴发流行的应急措施对未接种百日咳菌苗的易感儿童应急接种百白破三联混合制剂。与百日咳患者有密切接触史的易感儿可用药物预防。 （4）百日咳的免疫预防对易感儿童实行“百白破三联混合制剂”接种，保护率可达90以上。第三节 传染性非典型肺炎（内容精要）【病原体】：SARS冠状病毒（SARS-CoV），此病毒可能是一种来源于动物的病毒，在狸猫、果子狸、家猫等动物种发现了类似SARS-CoV的病毒。SARS-CoV特异性IgM抗体在起病后较早出现，在急性期或恢复期达到高峰，约3个月后消失。IgG抗体在起病后2周左右出现，在病程第3周即可达高滴度，12个月后仍持续高效价。抵抗力：SARS冠状病毒的抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒。在干燥塑料表面最长可活4天，尿液种至少1天，腹泻病人粪便中至少4天以上。在4培养中存活21天，-80保持稳定性佳。5690分钟或7530分钟可灭活，SARS-CoV对乙醚、氯仿、甲醛和紫外线等均敏感。【潜伏期】：通常限于2周（214天）之内，一般常见210天。【传染源】：患者是主要的传染源。潜伏期患者传染性低或无传染性，作为传染源意义不大；康复患者无传染性；隐性感染者是否存在及其作为传染源的意义，迄今尚无足够的资料佐证。本病未发现慢性患者。【传播途径】：（1）呼吸道传播，短距离的飞沫传播是主要的传播途径；（2）消化道传播，病人的粪便中检出病毒的RNA(核酸)，通过消化道传播可能是另一传播途径； （3）直接传播，通过直接接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液，或间接接触被污染的物品，亦可感染（如实验室传播）；（4）其他传播，患者粪便中的病毒污染了建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能造成局部流行。【人群易感性】：人群普遍易感；发病者以青壮年居多，儿童和老年人少见；男女比例约为1：0.87；患者家庭成员和医护人员属高危人群。患病后可获得一定程度的免疫力，尚无再次发病的报告。【流行特征】：该病于2002年11月首先在广东佛山市被发现，2003年1月底开始在广州流行，23月达高峰。此次流行发生于冬末春初。有明显的家庭和医院聚集发病现象。社区发病以散发为主，偶见点状爆发流行。主要流行于人口密集的大都市，农村地区甚少发病。【临床特征】：以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。（本病是一种新的呼吸道疾病，其临床表现与其他非典型肺炎相类似，但具有传染性强的特点，故我国医务工作将其命名为传染性非典型肺炎）。【临床症状】：急性起病，自发病之日起2周3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状：（1）发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，一般高于38，伴有畏寒、头痛、全身乏力、肌肉和关节酸痛。（2）呼吸系统症状：咳嗽不多见，表现为干咳、少痰，少数咽痛。严重者逐渐出现呼吸加速，气促，甚至呼吸窘迫。常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于612天以后。（3）其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。【并发症】：常见并发症为肺部的继发感染，肺间质改变，纵隔气肿，皮下气肿和气胸，胸膜病变，心肌病变，骨质缺血性坏死等。【诊断标准】：（1）流行病学史，发病前14天内曾经接触过疑似或临床诊断或实验室确诊SARS病例，尤其与其密切接触过；病例有明显传染他人，尤其是传染多人的证据，他人或多人被诊断为或临床诊断或实验室确诊SARS病例；发病前14天内有与果子狸或相关野生动物的接触史，如曾经到过相关野生动物的场所和环境，直接接触过期分泌物和（或）排泄物等；从事SARS-CoV检测、科研的相关实验室人员；发布前2周（14天）内居住在或曾到过SARS流行的区域（由卫生部组织专家评估确定）。（2）临床表现，临床症状 急性起病，自发病之日23周内病情都可处于进展状态。有三类症状：（见上临床症状）。体征 患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻及少数湿罗音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减弱等少量胸腔积液的体征。（3）实验室检查，外围血象 a、白细胞计数正常，部分患者减少；b、大多数患者淋巴细胞计数绝对值减少，并随病程进展呈逐渐减低趋势，（淋巴细胞计数减低的临界值1.2109/L。淋巴细胞计数绝对值0.9109/L）。c、发病后期容易合并感染，白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例升高。T淋巴细胞亚群 CD3+、CD4+、CD8+细胞减少减少，以CD4+亚群减低为著。CD4+/CD8+正常或降低。其他 部分患者伴有肝功能及肾功能异常，LDH、ALT、AST、CK的 升高。（4）影像学表现，SARS患者的胸片X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影和肺实变影。（5）血清学检查（SARS-CoV实验室检测），SARS-CoV核酸（RNA）检测，应用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）方法检测，a、任何一种标本经任何一间具备RT-PCR 检测和生物安全资质的实验室检测阳性，b、至少需要两种不同部位的临床标本检测阳性（如血液和鼻咽分泌物或粪便），c、连续收集2天或以上的同一种临床标本送检，检测阳性（如2份或多份鼻咽分泌物），d、在每一个特定检测中对原始临床标本使用两种不同的方法，或从原始标本重新提取RNA，RT-PCR检测阳性；SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测，以ELISA检测血清或血浆，SARS-CoV核衣壳（N）蛋白抗原阳性；SARS-CoV特异性抗体检测（发病期7天内的和恢复期即发病后34周的血清标本），a、病例的任何一份血清抗体检测阳性，b、平行检测急性期和恢复期血清，抗体阳转，c、平行检测急性期和恢复期血清，抗体滴度升高4倍。（6）病例分类SARS疑似病例 符合以下任何一项可诊断为SARS疑似病例：a、具备“流行病学史”中的任一项，和“临床表现”中SARS的相应临床表现，但尚无典型“影像学表现”肺部X线影像学表现者；b、具备“临床表现”中SARS的相应临床表现，有或没有“影像学表现”肺部X线影像学表现者，同时具备“SARS-CoV核酸（RNA）检测a项”的；c、具备“临床表现”中SARS的相应临床表现，有或没有“影像学表现”肺部X线影像学表现者，同时具备“SARS-CoV特异性抗体检测a项”的。SARS临床诊断病例 具备“流行病学史”中的任一项，和“临床表现”中SARS的相应临床表现，尤其是“影像学表现”肺部X线影像学表现，并能排除其他疾病诊断者。SARS确诊病例 符合以下任何一项为SARS确定病例：a、具备“临床表现”中SARS的相应临床表现及“SARS-CoV核酸（RNA）检测b项”；b、具备“临床表现”中SARS的相应临床表现及“SARS-CoV核酸（RNA）检测c项”；c、具备“临床表现”中SARS的相应临床表现及“SARS-CoV核酸（RNA）检测d项”；d、具备“临床表现”中SARS的相应临床表现及“SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测”；e、具备“临床表现”中SARS的相应临床表现及“SARS-CoV特异性抗体检测b项”；f、具备“临床表现”中SARS的相应临床表现及“SARS-CoV特异性抗体检测c项”。【治疗原则】：该病目前缺乏特异性的治疗手段。以综合疗法为主，强调在疾病的整个治疗中，针对疾病发生的病理生理异常加以纠正，进行对症治疗，以促进疾病的恢复；在疾病早期可以采取适当的抗病毒治疗。治疗总原则为，早期发现、早期隔离、早期治疗。（1）监测病情变化 发病后14天内都可能属于进展期，必须密切观察病情的变化，监测症状和体征的变化。（2）一般和对症治疗 卧床休息，避免劳累、用力；咳嗽剧烈的给予镇咳，咳痰的给予祛痰；高热的给予物理降温；有心肝肾等器官损坏的，应做相应处理；加强营养支持，注意电解质、酸碱平衡；出现气促等情况的，给予持续鼻导管或面罩吸氧；糖皮质激素的应用（甲泼尼龙、泼尼松）；预防和治疗继发细菌感染（喹诺酮类）；早期抗病毒药物（蛋白酶类抑制剂洛匹那韦、利托那韦）；增强免疫功能药物（胸腺肽、静脉用丙种球蛋白）；+1中药辅助治疗，本病属瘟疫、热病，治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辩证论治。（3）重症病例的处理 必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理并发症。加强对患者的动态监护；使用无创正压机械通气（NPPV）;若病人不耐受NPPV或氧饱和度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗；出现休克或MODS（多器官功能障碍综合征），给予相应支持治疗。【实验室检查】：见上“诊断标准”中的“实验室检查”。【鉴别诊断】：需要与SARS进行鉴别的重点疾病有：上呼吸道感染、流行性感冒、人禽流感、细菌性肺炎、肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎、军团菌性肺炎、其他病毒性肺炎、肺结核。其他需要鉴别的疾病有：艾滋病或其他使用免疫抑制剂（如器官移植术后）患者合并肺部感染、汉坦病毒肺综合症、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症。【报告时限】：属乙类传染病，但是按甲类管理的传染病（传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感）。 责任报告单位和责任报告人发现甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病有传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病爆发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任单位应于2小时内以最快的方式（电话、传真）向当地县级疾控机报告，并于2小时内寄（送）出传染病报告卡。【防治措施】：（1）控制传染源 疫情报告，2003年4月列为法定传染病，2004年12月新传染病防治法将其列为按甲类传染病管理的乙类传染病；做到早发现、早隔离、早治疗；隔离治疗患者，对临床诊断和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行管理观察和治疗；同时具备以下3个条件方可考虑出院：a、体温正常7天以上，b、呼吸系统症状明显改善，c、X线胸片有明显吸收；隔离观察密切接触者，对医学观察病例和密切接触者，如条件许可应在指定的地点接受隔离观察，为期14天。（2）切断传播途径 社区综合性预防，加强科普宣传、保持公共场所通风换气、空气流通，注意空气、水源、下水道系统的处理消毒；保持良好的个人卫生习惯；严格隔离病人；实验室条件要求，必须具备生物安全防护条件。（3）保护易感人群 疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段；医护人员及其他人员进入病区时，应注意做好个人防护工作；须戴12层面纱口罩或N95口罩，戴帽子和眼防护罩以及手套、鞋套等，穿好隔离衣，避免体表暴露。【有关方案】：1、传染性非典型肺炎防治管理办法 2、传染性非典型肺炎流调人员现场防护指导原则（试行）3、染性非典型肺炎病毒研究实验室暂行管理办法4、染性非典型肺炎病毒的毒种保存、使用和感染动物模型的暂行管理办法5、种污染对象的常用消毒方法(2003年5月)6、众预防传染性非典型肺炎指导原则7、染性非典型肺炎流行病学调查指导原则8、共场所、学校、托幼机构传染性非典型肺炎预防性消毒措施指引（2003年5月）9、染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）10、染性非典型肺炎推荐治疗方案11、症非典型肺炎诊断标准12、型肺炎医院感染控制指导原则（试行）13、传染性非典型肺炎疫情监测工作技术方案第四节 肺 结 核（内容精要）【防治目标】：见全国结核病防治规划（20112015年）全国肺结核患者发现并治疗管理人数达到400万； 全国新涂阳肺结核患者的治愈率保持在85%以上； 涂阳肺结核患者密切接触者筛查率达到95%以上； 报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到90%以上； 全国以县（市）为单位抗结核固定剂量复合制剂使用覆盖率达到 100%； 80%以上的县级结核病实验室开展痰培养，100%的地市级结核病实验室开展药敏试验，100%的省级结核病实验室开展快速菌种鉴定； 跨区域流动的肺结核患者信息反馈率达到90%，流动人口肺结核患者的成功治疗率达到80%；以市（地）为单位开展耐多药肺结核诊治工作覆盖率达到50%，耐多药肺结核可疑者筛查率达到60%；艾滋病病毒感染者结核病的筛查率达到90，卫生部确定的艾滋病流行重点县（市）结核病患者艾滋病病毒的筛查率达到70；全民结核病防治核心信息知晓率达到85%。【病原体】：结核分支杆菌（简称结核杆菌）。属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，包括人型、牛型、鸟型和鼠型等类型。对人致病的为人型（标准株H37Rv），牛型少见。涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，512来苏接触212小时，70酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。【潜伏期】：为慢性感染性疾病，故潜伏期不好计算。【临床特征】：临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、咯血等。肺部的主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成；除肺部外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。【临床症状】：结核病的临床表现多种多样。临床表现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关。（1）、全身症状 发热是最常见的症状，常提示结核病的活动和进展。多数起病缓慢，长期低热，可伴有疲劳、盗汗、乏力、纳差（食欲下降）、消瘦（体重减轻）、女性月经失调等；病变扩展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等。可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核风湿病表现。（2）、呼吸系统症状 主要表现为：咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。咳嗽、咳痰2周，或咯血为肺结核可疑症状。（3）、临床分型 根据结核病的发病过程和临床特点，中华医学会结核病分会于1998年修改、制定了我国结核病的新分类法：、原发型肺结核(1型)，为初次感染后发病的肺结核，也称初染结核。包括原发综合症及胸内淋巴结结核。、血行播散型肺结核(型)，多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童。包括急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性和慢性血行播散型肺结核。、继发性肺结核(型)，由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病，极少数为外源性再感染所致，是成人肺结核 的最常见类型。包括浸润型肺结核、增殖型肺结核、干酪型肺结核、 结核球或空洞等表现。、结核性胸膜炎(型)，是结核杆菌及代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。、肺外结核(V型)，常见初次感染的结核杆菌潜伏于肺外脏器，机体抵抗力降低时发病。包括结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿系统结核等。（见下其他系统症状）。（4）、其他系统症状（附） 淋巴结核，常表现不痛性淋巴结肿大，可坏死液化、破溃、瘘管形成等。心包性结核，表现心前区痛、呼吸困难、心界扩大、颈静脉怒张等。结核性脑膜炎，表现头痛、呕吐、意识障碍等。结核性腹膜炎，常有腹腔积液或腹膜粘连，表现发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等。肠结核，以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等。肾、输尿管及膀胱结核，有膀胱刺激症、血尿及脓尿等。肝、脾结核，表现为发热、消瘦、贫血、肝脾肿大等。【并发症】：（1）、肺结核的并发症：气胸、脓气胸、支气管扩展、肺不张和肺源性心脏病等。（2）、结核性脑膜炎的并发症：脑疝、癫痫等。（3）、生殖系统结核的并发症：不孕、不育等。（4）、肠结核的并发症：肠粘连、肠梗阻等。【诊断标准】：肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。咳嗽、咳痰2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现肺结核患者最主要的方法。 （1）、流行病学 结核病患者发病时，大多数不易查出其传染源。当易感者与其具有传染性的肺结核患者密切接触时被感染。（2）、临床表现 症状和体征，见上“临床症状”。（3）、胸部影像学检查 不同类型肺结核的胸部影像学表现不同：、原发型肺结核(1型)，表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。 、急性血行播散型肺结核(型)，表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性患者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。 、继发性肺结核(型)，胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性干酪性肺炎。 、结核性胸膜炎(型)，干性胸膜炎X线不明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。（4）、实验室检测 结核分枝杆菌细菌学实验室检查有：a、痰涂片检查，b、分枝杆菌分离培养。 痰涂片镜检结果：a、抗酸杆菌阴性（-）：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌。b、抗酸杆菌阳性（+）：-报告抗酸杆菌菌数：18条/300视野 -抗酸杆菌阳性（+）：39条/100视野 -抗酸杆菌阳性（+）：19条/300视野 -抗酸杆菌阳性（+）：19条/每视野 -抗酸杆菌阳性（+）：10条/每视野分离培养结果：a、分枝杆菌培养阴性（-）：培养8周未见菌落生长者。b、分枝杆菌培养阳性（+）：-分枝杆菌培养阳性（+）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积1/4以下者。-分枝杆菌培养阳性（+）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积1/2以下者。-分枝杆菌培养阳性（+）：培养基斜面菌落密集生长或部分融合，占据斜面面积3/4以下者。-分枝杆菌培养阳性（+）：培养基斜面菌落密集生长呈苔样分布，占据全斜面者。结核菌素实验：主要采用结核菌纯蛋白衍生物（PPD）。结核菌素实验72小时（4896小时）检查反应。以局部皮下硬结为准。-阴性：硬结平均直径5mm或无反应为阴性。- 一般阳性：硬结平均直径5mm9mm。-中度阳性：硬结平均直径10mm19mm。-强阳性：硬结平均直径20mm（儿童15mm）或局部出现水泡、坏死及淋巴管炎者。（5）、病例诊断分类、疑似病例 凡符合以下项目之一的：a、5岁以下儿童：具备“流行病学史”加“临床表现”的；或具备“临床表现”加“结核菌素实验-强阳性”的。b、具备“胸部影像学检查”中的任何一项。、临床诊断病例 凡符合以下项目之一的：a、具备“胸部影像学检查”中的任何一条及“临床表现”的。b、具备“胸部影像学检查”中的任何一条及“结核菌素实验-强阳性”的。c、具备“胸部影像学检查”中的任何一条及“抗结核抗体检查等其他辅助诊断方法可供参考”。d、具备“胸部影像学检查”中的任何一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者。e、疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。、确诊病例 a、痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合以下项目之一的：-2份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合“痰涂片镜检结果”阳性结果中的任何一条。-1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合“痰涂片镜检结果”阳性结果中的任何一条，同时具备“胸部影像学检查”中的任何一条。-1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合“痰涂片镜检结果”阳性结果中的任何一条，并且1份痰标本结核分枝杆菌培养符合“分枝杆菌培养结果”阳性结果中的任何一条者。b、仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断 符合“临床表现”中的任何一条，涂片阴性并且结核分枝杆菌培养符合“分枝杆菌培养结果”阳性结果中的任何一条者。c、肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。【治疗原则】：（1）、支持疗法 适当休息，凡有高热、大咯血、自发性气胸 及心肺代偿功能不全的患者，应卧床休息，待病情改善后，应适当活动；一般患者在治疗中不必停工休息，只需加强休息，减轻体力活动，注意营养。（2）、对症疗法 如止咳祛痰治疗，加强营养。（3）、抗结核药物治疗即基础治疗或化疗。化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程。a、早期：对确诊的新发现初治菌阳病人，必须及时治疗，对排菌的复治病人，也应及早治疗。 b、联用：治疗结核病必须联用二种或二种以上抗结核药物以保证疗效和防止耐药性的产生。c、适量：适当的治疗剂量可避免因剂量过大而产生副作用以及剂量不足而产生耐药性的弊病，以确保疗效。 d、规律：在规定的疗程内有规律的按时用药是化疗成功的最重要关键，应严格遵照化疗方案所定的给药次数与间隔（如每日或隔日）用药，避免遗漏或中断。e、全程：按规定疗程完成全疗程用药是确保疗效的前提，未满疗程中断治疗将导致治疗失败和增加复发率。化疗方法：顿服疗法、间歇疗法、不住院治疗、短程疗法、超短程疗法、监督(督导)治疗(DOT或DOTS)常用药物：a、常用杀菌药中异烟肼、利福平为全杀菌药，链霉素、吡嗪酰胺为半杀菌药。b、常用抑菌药如对氨柳酸钠、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺、氨硫脲。c、常用新药如利福喷丁、丁胺卡那霉素、力排肺疾、氟氧沙星、环丙沙星等。复合药中如卫肺特与卫肺宁。标准化疗方案：应当遵守标准化疗方案的原则，即标准化疗方案应由三种杀菌药组成，其中两种必须是全杀菌药，全程必须用两种全杀菌药(HR)。（4）、辅助治疗主要有：糖皮质激素疗法（泼尼松），中西医结合治疗（抗结核药物加用中医辨证施治），免疫疗法（白介素-2、胸腺肽、母牛分枝杆菌疫苗），局部治疗（抗结核药物雾化吸入及激光治疗支气管结核与淋巴支气管瘘），外科疗法。【实验室检查】：（1）一般常规检查 外周血白细胞计数一般正常，可有血红蛋白降低。在急性进展期白细胞可增多，重症感染时可发生类白血病样血象。血沉可增快，但无特异性。（2）病原体检查 涂片镜检（见上）；病原体分离培养（见上）；特异性核酸检测，a、核酸探针、PCR及DNA印迹杂交等可测结核杆菌DNA。b、基因芯片技术也已用于结核杆菌鉴定、耐药性检测、基因组分析等。（3）血清学检查 酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接荧光法、蛋白印迹法，检测血液、痰液、胸水等体液中相关抗体。（4）结核菌素皮肤试验（PPD） （见上）。（5）活体组织检查 对不排菌的肺结核以及与外界不通的脏器结核病，如淋巴结、骨、关节、肝脾等，可通过活体组织来进行病原学和病理学诊断。【鉴别诊断】：结核病临床表现多种多样，易与许多疾病相混淆，临床应结合症状、体征、影像学及实验室资料作全面分析。主要需鉴别的疾病有：肺炎、肺脓肿、肺癌、支气管扩展、其他疾病（发热性疾病：伤寒、败血症、淋巴瘤；结肠癌、克罗恩病与肠结核）。【传染源】：排菌的病人和动物（主要是牛）。排菌的开放性结核病患者是主要的传染源。【传播途径】：以空气飞沫传播为主。【人群易感性】：普遍易感。婴幼儿、青春后期及老年人发病率较高。社会经济发展水平低下的人群居住拥挤、营养不良等原因发病率较高。患糖尿病、矽肺、恶性肿瘤以及过度疲劳、妊娠等易诱发结核。免疫抑制状态（器官移植、艾滋病）患者尤其好发结核病。【流行特征】：全年均可发生，无明显的季节差异。可发生在任何年龄，以婴幼儿、青春后期及老年人为主。本病是一种慢性感染性疾病， 感染过程呈缓慢过程。近年来，由于人口流动性增加、耐药结核增多及结核杆菌与艾滋病合并感染的原因，结核病在全球呈明显上升趋势。【报告时限】：属乙类传染病。对于病人、疑似病人，实行网络直报的责任单位应于24小时内进行网络直报；未实行网络直报的责任单位应于24小时内寄（送）出传染病报告卡；县级疾控中心收到无网络直报条件责任报告单位报送的报告卡后，应于2小时内通过网络直报。【防治措施】：（1）控制传染源 加强本病防治知识的宣传（1995年底世界卫生组织（WHO）将每年3月24日作为世界防治结核病日（World Tuberculosis Day），是为了纪念1882年德国微生物学家罗伯特科霍向一群德国柏林医生发表他对结核病病原菌的发现。）；早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人；直接督导下短程化疗（DOTS）是控制本病的关键。（2）切断传播途径 管理好患者的痰液。用2煤酚皂或1甲醛（2小时）消毒，污染物阳光暴晒。（3）保护易感人群 新生儿出生时接种卡介苗后可获免疫力，但不提倡复种。对儿童、青少年或艾滋病病毒感染者等有感染结核杆菌好发因素而结核杆菌素试验阳性者，酌情预防用药。疑耐异烟肼（INH）结核杆菌感染者可用氧氟沙星（OFLX、O）和乙胺丁醇（EMB、E）【或吡嗪酰胺（PZA、Z）】预防。【有关方案】：1、全国结核病防治工作暂行条例（1999-10-07）2、结核病预防控制工作规范（2007-08-04）3、全国结核菌/艾滋病病毒双重感染防治工作实施方案（试行）（2010-08-03）4、全国结核病防治规划（20112015年）（2011-11-17）第五节 风 疹（内容精要）【病原体】：风疹病毒，为一种小球形包膜病毒，含单股正链RNA病毒，属于披盖病毒科（togavirus）是限于人类的病毒。抵抗力：病毒在体外的生活力弱，对紫外线、乙醚、氯化铯、去氧胆酸等均敏感。pH3.0可将其灭活。本病毒不耐热，5630分钟，371.5小时均可将其杀死，4保存不稳定，最好保存在-60-70可保持活力3个月，干燥冰冻下可保存9个月。【潜伏期】：1421天。平均18天。【临床特征】：以发热、全身性皮疹为特征，常伴有耳后、枕部淋巴结肿大为特点。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿受染，造成发育迟缓和胎儿畸形等严重后果。【临床症状】：发热，一般为低热或中度发热，1天2天。全身皮肤在起病1天2天内出现淡红色充血性斑丘疹。耳后、枕后、颈部淋巴结肿大或结膜炎或伴有关节痛（关节炎）。病程包括：潜伏期、前驱期、发疹期、淋巴结肿大。先天性风疹综合征：妊娠早期感染风疹可造成死胎、流产。出生后患风疹耳朵婴儿死亡也较高。多数先天性风疹患儿出生时即有临床症状，也可出生后数月至数年才出现进行性症状。先天性心脏病、白内障及耳聋是先天性风疹综合症存活儿常见表现。【并发症】：风疹一般症状多轻，并发症少。仅少数病人可并发中耳炎、咽炎、支气管炎、肺炎或心肌炎、胰腺炎、肝炎、消化道出血、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾病综合征、急、慢性肾炎等。【诊断标准】：根据临床表现结合流行病学做出临床诊断。根据血清风疹抗体的检测或风疹病原学检测结果予以确诊。1、风疹：流行病学史 既往未患过风疹，在发病前1421天内与确诊的风疹患者有明显接触史。临床表现 见上“临床症状”。实验室检查 周围血象 白细胞总数减少，淋巴细胞增多，并出现异形淋巴细胞及浆细胞。快速诊断 可采用直接免疫荧光法查咽拭涂片剥脱细胞中风疹病毒抗原，其诊断价值尚需进一步观察。病毒分离 咽拭子或尿液标本分离到风疹病毒，或检测到风疹病毒核酸。 血清学检测 a、血清风疹IgM抗体阳性（1个月内未接种过风疹减毒活疫苗）； b、恢复期血清风疹IgG抗体或风疹血凝抑制抗体较急性期升高4倍（抗体在出疹时即出现，12周达到高峰，412月后降至开始时水平，并可维持终身）。（红细胞凝集试验、中和试验、补体结合试验和免疫荧光试验4种方法检测）。C、急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。病例分类疑似病例 符合以下任何一项者：a、同时符合“临床表现”。 b、同时符合“临床表现”。临床诊断病例 疑似病例并同时符合“流行病学史”。确诊病例 疑似病例并同时符合“实验室检测”中的任何一项。2、先天性风疹综合征： 流行病学史 患儿母亲在妊娠早期有风疹病毒感染史。 临床表现 低出生体重，先天性心脏病，白内障/青光眼，视网膜病，神经性耳聋。血小板减少性紫癜，溶血性贫血，再生障碍性贫血，脾肿大，黄疸，精神发育迟缓，小头畸形，脑膜脑炎，X线骨质异常。实验室检查婴儿咽拭子、鼻咽吸出物、血/淋巴细胞、尿液、脑脊液或脏器活检标本分离到风疹病毒或检测到风疹病毒RNA。婴儿血清风疹IgM抗体阳性。婴儿血清风疹IgG抗体水平持续与母体抗体水平持平或更高。病例分类疑似病例 具备“临床表现和（或）”。 临床诊断病例 疑似病例并同时符合“流行病学史”。确诊病例 疑似病例并同时符合“实验室检测”中的任何一项。【治疗原则】：一般疗法及对症疗法 风疹病人一般症状轻微，不需要特殊治疗。症状较显著者，应卧床休息，流质或半流质饮食。对高热、头痛、咳嗽、结膜炎者可予对症处理。除对症治疗外，干扰素、病毒唑等似有助于减轻病情。并发症治疗 脑炎高热、嗜睡、昏迷、惊厥者，应按流行性乙型脑炎的原则治疗。出血倾向严重者，可用肾上腺皮质激素治疗，必要时输新鲜全血。【实验室检查】：见1、风疹和2、先天性风疹综合征的“实验室检查”。【鉴别诊断】：麻疹，猩红热，登革热，幼儿急疹。（见麻疹章节的鉴别）【传染源】：病人是唯一的传染源，包括亚临床型或隐型感染者。【传染期】：风疹的传染力中等。在患者出现皮疹时传染力最强。在发病前57天和发病后35天，起病当天和前一天传染性最强。病人口、鼻、咽部分泌物以及血液、大小便等中均可分离出病毒。 【传播途径】：经呼吸道飞沫传播；母亲在孕期患风疹，可以通过胎盘侵入胎儿。【人群易感性】：多感染幼龄儿童（一般多见于59岁的儿童），但在学校、军营等易感人群较集中、环境拥挤的场所，可出现爆发流行。病后有较持久的免疫力。免疫力低下者可以发生在感染。【流行特征】：由于本病临床症状轻微，多数病人呈隐性感染，无皮疹及临床症状，故常低估本病实际的流行情况。血清流行病学调查显示人群感染风疹率很高（风疹抗体阳性率高达90以上）。风疹的主要危害是感染孕妇后累及胎儿的严重后果，因此必须加强对风疹流行的控制。一年四季均可流行，冬春季是风疹发病高峰。【报告时限】：为丙类传染病。对于病人、疑似病人，实行网络直报的责任单位应于24小时内进行网络直报；未实行网络直报的责任单位应于24小时内寄（送）出传染病报告卡；县级疾控中心收到无网络直报条件责任报告单位报送的报告卡后，应于2小时内通过网络直报。【防治措施】：重点是预防先天性风疹综合症。 隔离检疫，病人应隔离至出疹后5天，孕妇特别是妊娠初3月应尽力避免与风疹病人接触。 主动免疫 风疹减毒疫苗接种后抗体阳转率在95%以上，免疫后抗体持久性大多可维持在7年以上。青春期及成年妇女也应接种，先天性风疹已明显减少。孕妇不宜接受此类活疫苗。国际上推荐应用麻疹腮腺炎风疹（MMR）疫苗（简称：麻腮风疫苗）。 被动免疫 已接触风疹病人，应在接触后5日内注射免疫球蛋白 （丙种球蛋白或胎盘球蛋白），但效果至今尚不肯定。第六节 流 行 性 感 冒（内容精要）【病原体】：