弥散性血管内凝血课件PPT课件.ppt

1 弥散性血管内凝血 DisseminatedIntravascularCoagulation DIC 2 本章讲授内容 概念病因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期和分型机体机能代谢变化 临床表现常用DIC诊断的病理生理学基础防治原则 3 学习目标 掌握 DIC的概念 原因和发病机制 临床分期 分型 DIC时机体机能代谢变化 3P试验 D 二聚体实验原理和意义熟悉 影响DIC发生发展的因素了解 常用DIC诊断的病理生理学基础和防治原则 DIC的概念 器官功能障碍 溶血性贫血 关键环节 凝血酶大量生成 5 弥散性血管内凝血 DIC 在某些致病因子作用下 凝血因子和血小板被激活 大量促凝物质入血 凝血酶增加 在微循环内形成广泛微血栓 高凝状态 引起大量凝血因子和血小板消耗 同时继发纤溶亢进 低凝状态 导致患者出现出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血的病理过程 是一种以凝血功能障碍为特征的病理过程 6 四大临床表现 出血休克脏器功能障碍溶血性贫血 消耗性凝血病 去纤维蛋白综合症 发生率0 02 0 05 死亡率50 60 典型病例 患者 女 29岁 因胎盘早期剥离急诊入院 妊娠8个多月 昏迷 牙关紧闭 手足强直 眼球结膜有出血斑 身体多处有瘀点 瘀斑 消化道出血 血压 80 50mmHg 脉搏95次 分 细速 尿少 血尿 实验室检查 括号内是正常值 Hb70g L 110 150 RBC2 7 1012 L 3 5 5 0 12 L 外周血见裂体细胞 血小板85 109 L 100 300 109 L 纤维蛋白原1 78g L 2 4g L 凝血酶原时间20 9秒 12 14 血浆鱼精蛋白副凝试验 3P试验 阳性 阴性 尿蛋白 RBC 4h后复查血小板75 109 L 纤维蛋白原1 6g L 诊断 胎盘早期剥离弥散性血管内凝血休克 8 病因和发病机制 严重感染 最常见31 43 尤G 菌败血症 常见病因 恶性肿瘤 24 34 转移性癌 肉瘤 恶性淋巴瘤 产科意外 4 12 羊水栓塞 胎盘早剥 死胎滞留 感染性流产等 创伤及手术 1 5 严重创伤 挤压伤 烧伤 冻伤 大手术 体外循环 器官移植 人工瓣膜置换 门脉高压分流术等 其他 休克 溶血性疾病 肝 肾疾病 胶原病 代谢性疾病 AMI 凝血与抗凝血的平衡 血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 止血的过程 DIC发生机制 凝血系统激活 内源性凝血系统 外源性凝血系统 外源性凝血系统 a PL Ca2 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳定纤维蛋白 a a TF a复合物 a 凝血酶原激活物 创伤 手术 内源性凝血系统 a 胶原 a a a PL Ca2 a PL Ca2 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳定纤维蛋白 Ca2 1 2 3 因子激活物 凝血酶原激活物 XIII XIIIa Ca2 TF a Ca2 选择通路 抗凝系统和纤溶系统 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 单核巨噬细胞系统 AT TM PC系统 纤溶酶原激活物 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶抑制物等 14 血栓调节蛋白 TM 蛋白C PC 系统 TM 凝血酶 内皮细胞表面 凝血酶原 凝血活性降低 蛋白C 活化蛋白C 灭活 aV a等 蛋白S APC 15 纤溶系统 1 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物 降解纤维蛋白 水解凝血酶 凝血因子 纤溶抑制物 PAI 1等 内源性激活 激肽释放酶 a a 凝血酶外源性激活 组织纤溶酶原激活物 tPA 和尿激酶 uPA 纤溶系统激活机制 2 16 水解凝血因子 内源性凝血系统 外源性凝血系统 18 血液凝固纤维蛋白丝 电镜扫描 箭头所指是血细胞 纤溶系统 抗凝血 凝血 20 二 DIC的发病机制 组织严重损伤 大量组织因子释放 启动外源性凝血系统 人体含TF最丰富的器官 脑 肺 胎盘 前列腺 其次 肝 脾 肾 外源性凝血系统 a PL Ca2 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳定纤维蛋白 a a TF a复合物 创伤 烧伤 大手术 产科意外肿瘤组织坏死 白血病细胞破坏 TF 内源性凝血系统 a 胶原 a a a PL Ca2 a PL Ca2 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳定纤维蛋白 Ca2 1 2 3 因子激活物 凝血酶原激活物 XIII XIIIa Ca2 TF a Ca2 选择通路 23 损伤的VEC释放TF 启动外源性凝血系统VEC的抗凝作用降低 TFPI TM减少 纤溶活性降低 产生tPA减少 PAI 1增多 NO PGI2 ADP酶产生减少 抑制PLT粘附 聚集的功能降低胶原暴露 激活F 启动内源性凝血系统 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调 NOPGI2ADPase 外伤肾上腺素凝血酶ADP 抑制血小板聚集 阻止血液凝固 纤维蛋白溶解 抑制FXaF aTF 灭活F aF a 抑制F aF a TM PC APC 凝血酶 AT 肝素 纤溶酶原激活物 t PAu PA 纤溶酶 血管内皮细胞的抗凝作用 TFPI a 胶原 a a a PL Ca2 a PL Ca2 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白凝块 Ca2 1 2 3 因子激活物 凝血酶原激活物 XIII XIIIa Ca2 激肽释放酶 激肽释放酶原 TF a Ca2 选择途径 传统途径 内凝系统 外凝系统 26 DIC的发病机制 RBC大量破坏 释放大量ADP 促进血小板粘附 聚集 暴露出磷脂 局限凝血因子WBC破坏或激活 释放TF样物质 WBC受刺激表达TFPLT激活 粘附 聚集 促进凝血 多为继发性作用 血细胞的大量破坏 血小板被激活 PF3激活 PF4中和肝素 PF2促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白 27 DIC的发病机制 急性坏死性胰腺炎 胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒 蜂毒蛋白水解酶具有TF样作用肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质 促凝物质释放入血 羊水 蛇毒 蜂毒 蛋白酶等物质进入血液 直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子 促进DIC发生 发展 28 影响DIC发生发展的因素 诱因 吞噬 清除血液中的凝血酶 纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶 FDP 内毒素等坏死组织 细菌等 封闭 其功能全身性Shwartzman反应 单核巨噬细胞系统功能受损 29 影响DIC发生发展的因素 凝血物质合成减少 蛋白C AT 纤溶酶原等凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死 释放TF 肝功能严重障碍 解毒作用减弱 30 影响DIC发生发展的因素 妊3周始 血小板 凝血因子增多 AT 减少 纤溶活性减弱酸中毒时凝血因子酶活性升高 血小板聚集性加强 肝素抗凝活性减弱 促进血小板聚集 血液的高凝状态 31 影响DIC发生发展的因素 休克导致微循环障碍 血液瘀滞缺血 缺氧导致酸中毒 血管内皮损伤 微循环障碍 其他 不适当使用纤溶抑制剂 6 氨基己酸 对羧基苄胺 DIC的临床经过 分期 高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期 凝血 纤溶系统 激活 凝血酶 微血栓形成 凝血系统激活同时纤溶系统也被激活 凝血因子和血小板消耗 纤溶系统继发性激活 纤溶酶大量生成 FDP产生 实验室检查 血液凝固性 升高 降低 降低 凝血时间 血小板粘附性 血小板 Fg 凝血酶原时间延长凝血时间延长 血小板 Fg FDP 3P试验阳性凝血酶时间延长 急性DIC 高凝期不容易发现 消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉 33 DIC的分型 按DIC发生快慢急性亚急性慢性按DIC代偿情况失代偿代偿过度代偿 34 各型DIC的特征 急性型 常在数小时到一 二天内发生 临床表现以休克和出血为主 病情迅速恶化 分期不明显 多见于严重感染 急性溶血 严重创伤 急性移植排斥反应等 慢性型 发病缓慢 病程可达数月或更长 临床表现不明显 出血轻微 休克少见 常表现为器官功能障碍 多见于恶性肿瘤 胶原病 慢性溶血性贫血 亚急性型 常在数日至几周内逐渐发病 多见于癌症扩散 死胎滞留等 按DIC的代偿情况分型 失代偿型 Decompensate 特点 凝血因子和血小板的消耗超过生成 代偿型 Compensate 特点 凝血因子和血小板的消耗与代偿基本上保持平衡 过度代偿型 Hypercompensate 特点 机体代偿功能较好 凝血因子和血小板代偿性生成迅速 甚至超过消耗 36 DIC的功能代谢变化 主要临床表现 皮肤点片状出血 注射部位渗血 瘀斑 紫癜呕血 黑便 咯血 血尿 鼻出血和阴道出血 出血 特点 多部位不能用原发病解释一般止血药无效 37 DIC的功能代谢变化 1 凝血物质大量消耗2 继发性纤溶系统激活机制 1 凝血大量凝血酶生成 2 a激肽系统激活激肽释放酶 3 微血栓组织缺血缺氧纤溶酶原激活物释放 4 缺氧VEC损伤 DIC出血的机制 纤溶酶作用 降解纤维蛋白 水解纤维蛋白原 凝血酶原 F F F 等 3 纤维蛋白降解产物 FDP 的形成概念 纤溶酶水解纤维蛋白原 Fbg 或纤维蛋白 Fbn 产生的多肽片段 称为纤维蛋白降解产物 FDP A B肽DFbgYX片段EDD FbgFbnY X 片段E 二聚体 多聚体D FDP 凝血酶 纤溶酶 作用 抗凝 纤溶酶 39 外源性凝血系统 a PL Ca2 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 多聚体 a a TF a复合物 a X Y片段 Y E片段 一 纤维蛋白 一 D片段 40 3P试验 血浆鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotaminparacoagulationtest 3P试验 鱼精蛋白与FDP结合 使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固 FDP在DIC诊断中的意义 纤维蛋白 原 纤维蛋白原FDP纤维蛋白单体 纤溶酶 凝血酶 X Y D E 纤维蛋白单体可溶性复合物 FM X 鱼精蛋白 FMX 自我聚合稳定纤维蛋白 沉淀 血浆鱼精蛋白副凝试验原理 FM 检查x片段有无 42 意义 检查血液中FDP X片段 正常 DIC DIC晚期 重症病人 一 43 凝血酶 Fbg Fbn 纤溶酶 纤维蛋白多聚体 D 二聚体 FDP在DIC诊断中的意义 D 二聚体检查 D dimer DD D 二聚体 纤溶酶分解稳定的Fbn的产物 反映继发性纤溶亢进的重要指标 44 肾皮质坏死 Waterhouse Friderichsensyndrome Sheehan ssyndrome 微血栓常累及 肺 心 脑 肾 器官功能障碍 休克 贫血 微血管病性溶血性贫血 红细胞碎片 裂体细胞 47 常用实验室诊断的病理生理学基础 一 检查凝血物质消耗的试验 1 血小板计数 2 纤维蛋白原含量测定 3 凝血酶原时间二 检查纤溶活性的试验 1 凝血酶时间 2 FDP定量 3 3P试验 4 D 二聚体检查三 检查微血管溶血的试验 筛选试验 确诊试验 48 一 检查凝血物质消耗的试验 1 血小板计数血小板计数 100 109 L或进行性减少有意义 动态观察 2 纤维蛋白原含量测定正常值2 4g L 一般 1 5g L 肝病 1 2g L 有诊断意义 动态观察 3 凝血酶原时间 prothrombintime PT 被测血浆加入兔脑浸出液和钙离子后血液凝固时间外源性凝血系统正常值11 13s 超过正常对照3s以上为延长 DIC早期 缩短 晚期延长 需动态观察 49 二 检查纤溶活性的试验 1 凝血酶时间 thrombintime TT 被测血浆加入标准凝血酶悬液 血浆凝固时间 正常值16 18s 超过对照3s以上有意义 2 FDP定量血清FDP含量 20mg L 有意义 2 3P试验 3 D 二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标 50 三 检查微血管溶血的试验 裂体细胞数 红细胞总数2 有意义阳性率不高 51 DIC防治的病理生理学基础 1 防治原发病2 改善微循环 早期 3 建立新的凝血纤溶间的动态平衡抗凝治疗 高凝期 消耗性低凝期重新建立凝血 纤溶间的动态平衡 补充凝血因子新鲜全血或血浆 血小板抗纤溶治疗 早期禁用 消耗性低凝期在抗凝治疗基础上小剂量使用 继发性纤溶亢进期出血为主者 可单独抗纤溶 加输纤维蛋白原 52 小结 DIC概念病因严重的感染性疾病 恶性肿瘤 产科意外 创伤及手术发病机制 1 组织损伤 组织因子释放入血 启动外源性凝血系统 2 血管内皮细