心肌损伤标志物与心肌酶测定中问题的解释PPT课件.ppt

心肌损伤标志物与心肌酶测定中有关问题的解释 1 1 心肌损伤的血清生化标志物 2 AMI的诊断通常根据临床症状 心电图 血清生化指标而确立 心电图诊断AMI的特异性高 但敏感度仅70 80 在尸检证实心肌梗死的病例中 约有20 30 生前心电图检查无AMI表现 这些病例必须依靠血清生化标志物确诊 即使心电图阳性病例 如有血清生化标志物相配合 更有助于提高诊断的可靠性 3 目前用于心肌损伤诊断的生化标志物主要有 心肌酶 肌红蛋白 肌钙蛋白等 4 心肌损伤理想的生化标志物的特点 1 特异性强 在心肌细胞中的浓度很高 而在其它组织中的浓度很低 2 敏感度高 在心肌损伤后能很快释放入血液中 3 窗口期长 在多日内保持异常 4 检测所需时间短 5 在临床工作中运用两类心肌损伤标志物 一是有胸痛发生后几小时即增高的早期标志物 二是发病后持续增高的具有高度专一性的确定标志物 6 肌红蛋白 Mb 心肌肌球蛋白轻链 MLC 糖原磷酸化酶BB GPBB 脂肪酸结合蛋白 FABP 等均可作为心肌损伤的早期标志物 但目前认为较好的早期标志物是肌红蛋白 在发病后1 3小时血中浓度即出现异常升高 是心肌损伤后最早出现的可测标志物 但其心肌特异性不高 阴性可用于早期除外AMI的诊断 7 心肌肌钙蛋白被认为是较好的确定标志物 在AMI发病后3 6小时开始升高 对心肌损伤有很高的特异性和灵敏度 发病后持续升高4 10天乃至2周 8 2 AMI的诊断标准 9 1979年WHO制订的AMI的诊断标准 1 有剧烈而持久的胸痛史 2 明确的心电图改变 3 心肌酶的水平的改变 同时存在两项即可诊断 10 1999年7月欧洲心脏病学会 ESC 和美国心脏病学会 ACC 联合发表文件 重新修订AMI的诊断标准 1 有剧烈而持久的胸痛史 2 明确的心电图改变 3 心肌损伤标志物 包括早期标志物肌红蛋白 确诊标志物肌钙蛋白与CKMB质量 升高 3 1or2即可诊断 新的标准将心肌损伤标志物的异常变化作为诊断AMI急性发病的必要条件 11 3 cTn测定和结果分析中存在的问题 方法学本身存在的问题 检测过程中出现的问题 标本本身存在的问题 病人本身存在的问题 12 方法学本身存在的问题 标准化 虽然大量的研究表明cTn是诊断AMI的确定性标志物 然而其标准化的问题尚未解决 不同厂家生产的试剂灵敏度差异导致诊断界线不明确 结果缺乏可比性 13 方法学本身存在的问题 试剂特异性 cTn检测的准确性决定于试剂中抗体的特异性和效价高低 由于技术原因 不同厂家 不同批次生产的常规应用试剂中抗体的特异性和效价存在差异 导致检测灵敏度和特异性发生变化 结果可比性下降 14 解决方案 使用经过评价合格的试剂并且不频繁更换厂家 15 检测过程中出现的问题 校准 由于运输 储存等原因导致校准品降解 浓度降低 特别是低值降解比率会更大 但我们仍赋予它原来的那个理论浓度值 就会由于校准误差导致测定系统误差 即低值标本计算结果偏高 出现假阳性 解决方案 查看定标曲线 判断为校准品降解时 应更换校准品重新定标 16 检测过程中出现的问题 试剂蒸发浓缩 试剂在生化仪放置时间太长 水分蒸发 试剂浓缩 反应吸光度升高导致结果假阳性 解决方案 按规定存放试剂并定期检查 在生化仪上开盖存放不超过1个月 否则应更换试剂 17 标本本身存在的问题 标本中存在干扰物质 目前一般采用胶乳增强免疫透射比浊法测定cTnI 脂血 高纤维蛋白血症等 颗粒性物质可引起吸光度假性升高 18 标本本身存在的问题 自身抗体 类风湿因子 嗜异性抗体 抗鼠抗体 抗兔抗体等 可与试剂中的抗体发生非特异性结合 导致胶乳凝集 出现假阳性 19 解决方案 联合检测肌红蛋白 MYO 和肌钙蛋白 cTn 在发病24h 尤其是在12h内 如MYO 而cTnI 则多为假阳性 20 解决方案 连续检测 如测定结果与临床不符 怀疑假阳性 可以在4h内再次抽血检查 如两次结果一致 则多为标本本身原因造成的假阳性 因为标本中的干扰物质在体内相对稳定 重复测定变化不大 若为心梗 则结果随时间会有明显变化 21 病人本身存在的问题 引起cTn升高的非心肌缺血性疾病 充血性心衰 急性或慢性 心肌炎 高血压 低血压伴心率不齐等 外伤 手术后 肾衰 糖尿病 甲状腺机能减退 肺栓塞 脓血症 烧伤 淀粉样变性病 急性神经系统疾病 衰竭等 22 解决方案 cTn水平升高预示心肌受损 但不能确定受损的原因 需临床医师去判断心肌受损的病理机制 如到底是缺血性或非缺血性的临床事件 23 5 心肌酶 由于心肌酶在心肌损伤的诊断上缺乏特异性 国际上的一些权威学术组织不建议使用心肌酶作为诊断AMI的指标 但由于其检查方法简便 成本低廉 对判断梗死发生的时间 面积 溶栓后有无再灌注均有一定价值 故仍被广泛应用 24 心肌酶测定中的问题 CKMB CK的解释 25 在心肌酶检查中发现 一些患者出现CKMB升高比例较大甚至高于总CK的现象 常常令检验人员和临床医师感到困惑 目前对这一现象的解释报道不多 但的确在很多医院实验室都存在 目前的研究认为 这一现象的出现主要是干扰所致 干扰机制与测定方法学原理有关 26 CKMB 总CK的原因 1 CKBB干扰 2 巨CK干扰 3 腺苷酸激酶 AK 干扰 27 1 CKBB干扰 CK含两个亚基 M和B 组成3种同工酶 CKMM CKMB CKBB CK CKMM CKMB CKBB心肌炎症或缺血坏死时 CKMB释放入血 血清中浓度升高 28 目前主要采用免疫抑制法测定CKMB 原理是用抗M亚基的单抗与M亚基结合 使其不能发挥催化活性 只有B亚基具有催化活性 正常情况下 大脑中的CKBB不会释放出来 所以 测得的活性浓度 2就是CKMB的活性 总CK CKMM CKMB CKBB 29 大量的研究发现 除了在中枢神经系统外 肺 结肠 子宫 前列腺等组织和器官也含有少量的CKBB 在脑梗塞 肝性脑病 结肠炎 子宫或前列腺疾病时 CKBB释放入血 这时测定得到的就不仅仅是CKMB中B亚基的活性 而是CKBB和CKMB中B亚基活性的总和 再 2就有可能高于总CK的活性 30 根据观察 心肌损伤以外疾病导致的CKMB高于CK的现象具有如下特点 一般CKMB升高程度较轻 因为脑 结肠 子宫 前列腺含CKBB的量较少 其他的心肌酶多在正常范围 只是个别现象 很少见多个病人同时出现 做CK同工酶电泳 可以出现CKBB条带 31 肌酸激酶同功酶电泳扫描及图谱 32 2 巨CK干扰 目前发现的巨CK有2种 巨CK1和巨CK2 巨CK1是CKBB或CKMM与自身抗体 IgG或IgA 的复合物 当CKBB与自身抗体形成复合物后 在血中的半衰期延长 CKMB试剂不但不能抑制其活性 测定结果还要 2 导致结果假性增高 甚至高于总CK 33 巨CK2是一种低聚的线粒体CK 又称CK Mt 存在于线粒体膜上 当细胞坏死线粒体崩解时 线粒体膜的小碎片进入血液 CKMB试剂中的抗M抗体不能抑制线粒体CK 导致CKMB测定结果假性增高 34 顺便提及 许多酶都可以和免疫球蛋白形成聚合物 在血中半衰期延长 导致测定结果假性升高 常见的有 淀粉酶 乳酸脱氢酶 谷丙和谷草转氨酶等 分析检验结果时应加以注意 35 3 腺苷酸激酶 AK 干扰 当标本发生体内或体外溶血时 红细胞中的AK释放到血清中 直接参与速率法测定CK的反应 导致CKMB测定结果假性增高 所以 测定心肌酶的标本应特别注意防止溶血 36 4 非M CK升高的临床意义 研究表明 CKBB和CK Mt在一些肿瘤患者血清中升高 用免疫抑制法测定CKMB的试剂盒来测定CK B或称为非M CK 包括CK BB CK MB中的B亚单位 CK Mt和巨CK等 可作为某些肿瘤的血清标志物 37 有报道 在小细胞肺癌病人中约有43 的病例非M CK增高 其中扩散性的小细胞肺癌升高率达68 胃肠道肿瘤病人非M CK升高率达55 38 但非M CK升高也见于脑组织损伤 严重的平滑肌坏死如坏死性肠梗阻等 需结合临床加以鉴别 CK MB活性在心肌炎 Duchenne肌肉萎缩症 多发性肌炎 横纹肌溶解症和其它心肌或肌病性功能紊乱等症中也会升高 39 5 文献对CKMB 总CK的报道 40 41 42 43 44 45 8例检验报告分析 46 2010年7月1日 31日 常规化验心肌酶271例 有8例CKMB 总CK 姓名性别年龄科别住院号诊断1周亚康男11心内91001213病毒性心肌炎2傅玉琴女63心内9急性冠脉综合征3陈澄女19心内215病毒性心肌炎4裴雅晴女3门诊未写诊断5王维霞女56心内 5急性冠脉综合征6吴志本男66内446腹疼待查7郝优萱女2门诊复查8刘金瑶女9月内530ITP 47 姓名日期ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI周亚康2010 7 193715851 71311563265 732010 7 263715644 81291883932 19傅玉琴2010 7 1377281551 4339447143314 142010 7 1446344692 3260548195122 72010 7 1521225564181455139802010 7 1611721450 8157449139302010 7 1914022852 115738310657 52010 7 263017547 114448413502 01陈澄2010 7 172824459 9184951893 512010 7 261914236 111382422 97裴雅晴2010 7 1833323121 1292742022 05王维霞2010 6 2960745160 25591605928 582010 7 5173467247 1694699941 582010 7 1271986251 766067579 192010 7 19597522306328112910 532010 7 2675830172 4636108580 69吴志本2010 7 20129576298 9629981383 7郝优萱2010 7 273626472 5223691014 9刘金瑶2010 7 29136420129 53531262040 73 48 1周亚康 男 11岁 病毒性心肌炎 日期ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI7 193715851 71311563265 737 263715644 81291883932 19 49 2傅玉琴 女 63岁 急性冠脉综合征 日期ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI7 1377281551 4339447143314 147 1446344692 3260548195122 77 1521225564181455139807 1611721450 8157449139307 1914022852 115738310657 57 263017547 114448413502 01 50 3陈澄 女 19岁 病毒性心肌炎 日期ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI7 17224459 9184951893 517 261914236 111382422 97 51 4裴雅晴 女 3岁 未写诊断 日期ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI7 1833323121 1292742022 05 52 5王维霞 女 56岁 急性冠脉综合征 日期ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI6 2960745160 25591605928 587 5173467247 1694699941 587 1271986251 766067579 197 195975223063