全科医学概论课件整理word版.doc

（一）全科医学 全科医学（General Family Medicine）是集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科。其服务涵盖不同性别、年龄的对象及他们所涉及的生理、心理、社会各个层面的健康问题。能在所有的与健康相关的事物上为所有的人群服务。全科医生（General Practitioner）是全科医疗的主要执行者，是受过正规全科医学训练的科班医生。在社区卫生服务工作中，全科医生是病人首次接触的（First-contact）医生。也称之为“健康的守门人”。 全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动.它是在现代医学模式指导下，以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务。 社区全科医疗的特点v 首诊服务v “六位一体”服务 v 以门诊为主体的服务 v 协调性服务 v 连续性服务 v 个性化、人性化服务（三）20世纪60年代以后，全科医学的回归 医学模式转变 健康观念的转变 人口老龄化 慢性病发病率增高 医疗费用的上涨1、全科医学产生的历史背景答：人口老龄化带来了一系列健康和社会问题；疾病谱的变化，慢性非传染性疾病成为危害人民健康的主要问题，各种新旧传染病频频制造威胁，精神病人数增多，影响健康的因素日益复杂；医疗资源配置不合理与费用增长过快；民众健康需求的增高，促使医疗服务模式的转变，医疗卫生体系改革势在必行。(一)基本素质 人格魅力与高尚医德 深厚的医学基础知识 扎实的临床医疗功底 熟练的公共卫生技巧 良好的人际交流沟通 不断的继续学习欲望(二)基本理念 树立以人为本 改善医患关系 全面了解病人 正确诊断处理 实行长期关怀 注重健康教育仅遵古训: 修合无人见,存心有天知!（二）社区卫生服务与全科医学l 社区卫生服务发展历程:三个阶段。 l 定位于社区，服务于居民，以预防为导向。l 真正实现医学模式的转变。l 社区卫生服务为全科医学的发展提供良好平台。l 全科医学为社区卫生服务的发展提供理论指导。l 3、全科医疗与专科医疗的主要区别l 答：特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定（1：20002500）大而流动性强照顾范围宽（兼顾生物-心理-社会三方面）窄（局限于某系统或器官 ）病患类型社区常见健康问题疑难危重症技术基本技术，费用可以接受高新技术，昂贵方法综合各科及替代医学的方法分科医患关系连续性 间断性服务内容防治保康教计一体化医疗为主态度或宗旨以健康为中心，全面管理以人为中心，病人主动参与以疾病为中心，救死扶伤以医生为中心，病人被动服从医学模式的转化一、 人的社会属性决定了他的生存状态人的双重性：自然属性和社会属性 自然属性：人是一个生物体 社会属性：人有情感和心理活动 人的社会属性决定了人的生存状态、健康和疾病 二、以疾病为中心到以病人为中心生物医学模式造成人文精神的缺失和“失人性化”的医疗 生物-心理-社会医学模式。 该模式是指从生物、心理和社会等方面来观察、分析、思考和处理疾病与健康问题的科学观和方法论。 该医学模式强调，作为医学研究对象的人，不仅是由各种组织器官构成的有机体，而且是具有各种复杂心理活动的社会成员。 一切不良的精神刺激，不恰当的生活方式、行为和环境因素都可能导致疾病的发生，因此，这种医学模式更能全面客观地观察和解决现代的健康和疾病问题。 健康促进是指个人及社会增加对健康影响因素的控制能力和改善其整体健康的全过程以达到身体的、精神的和社会适应的完善状态，确保个人或群体能够确定和实现自己的愿望，满足自己的需求，改变和处理周围环境。7、全科医疗的连续性服务答：全科医疗是从生到死的全过程服务，其连续性可体现为几个方面：第一、遵循人的生命周期各个阶段提供照顾；第二、沿疾病周期（健康-疾病-康复）的各个阶段提供照顾；第三、任何时间地点，无论何时何地，全科医生对其都付有连续性责任，要根据病人需要事先或随时提供服务。8、全科医疗的综合性服务答：这一特征是全科医学的“全方位”或“立体性”的体现，它指导医生在社区卫生服务工作中：将社区居民作为服务对象，不分病人年龄、性别和病患类型；根据服务对象的健康需求，为其提供医疗、预防、康复和健康促进等综合性的服务内容；应用生物-心理-社会医学模式进行临床思考，兼顾就医者的生理、心理和社会等多层面的健康问题；服务范围涵盖个人、家庭和社区，要照顾社区中所有的单位、家庭与个人，无论其在种族、社会文化背景、经济情况和居住环境等方面有何不同；可利用对服务对象有利的各种方式包括现代医学、传统医学或替代医学。协调性服务(coordinition service) 全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽: - 家庭资源- 社区资源- 各种医疗资源 5.健康教育 通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。 社区是开展健康教育的重要场所，全科医师是进行健康教育的中坚力量 社区诊断是科学制订卫生服务计划,组织社区保健的前题 社区诊断是对社区健康问题的组织结构,政策和资源现状进行研究的过程 社区诊断以社区居民为对象,通过询问,查阅资料,使用定性和定量的方法来调查、综合信息 社区诊断对社区的主要健康问题、影响因素以及处理对策提出建议一.社区诊断的基本内容 发现社区内健康问题,根据问题的轻重缓急,排出先后解决的顺序 了解影响健康问题的主要原因,作出诊断,提出社区内可利用资源 提供制订社区卫生服务的计利社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。 社区诊断与健康档案 吴 建 郑州大学公共卫生学院 社区诊断 community diagnosis 社区诊断是科学制订卫生服务计划,组织社区保健的前题 社区诊断是对社区健康问题的组织结构,政策和资源现状进行研究的过程 社区诊断以社区居民为对象,通过询问,查阅资料,使用定性和定量的方法来调查、综合信息 社区诊断对社区的主要健康问题、影响因素以及处理对策提出建议 一.社区诊断的基本内容 发现社区内健康问题,根据问题的轻重缓急,排出先后解决的顺序 了解影响健康问题的主要原因,作出诊断,提出社区内可利用资源 提供制订社区卫生服务的计利 (一)社区人口学资料及健康状况 人口学资料： 人口数量,年龄结构,性别,出生率,迁移率,人口自然增长率,平均期望寿命 健康状况： 发病情况：发病率,患病率,社区疾病谱 死亡情况：死亡率,死亡原因,婴儿死亡率,孕产妇死亡率, (二)社区环境状况 自然环境：安全用水,环境污染,家庭居住环境及工作、学习环境。 人文社会环境,如地区的经济、教育水平,生活习惯,社会习俗,文化取向,传媒,家庭结构和功能等 ( 三)社区资源与能力 1.社会经济资源 社会的结构,经济水平（如GDP,人均收入）,收入分配的合理性,社会经济资源的多少直接影响着卫生保健服务的提供和利用。 ( 三)社区资源与能力 2.机构资源： 包括卫生机构和非卫生机构。 卫生机构有医院、卫生院、诊所、卫生防疫站、妇幼保健院、疗养院、红十字站、私人诊所。 非卫生机构有社会福利院、慈善机构、文化机构、教育机构等。 ( 三)社区资源与能力 3.人力资源：包括医生、护士、技师、药剂师、营养师、卫生保健工作者。 4.社区行动能力：包括社区信念、社区意识、社区组织、社区授权、社区行动方式以及社区行为为特征。 二.社区诊断与个体临床诊断的比较 三社区诊断的资料来源 资料内容包括： 社会学诊断 流行病学诊断 教育和组织诊断 行为和环境诊断 管理和政策诊断 资料来源: 1.使用现有的资料 2.若资料不完整,或需特定资料,需重新收集,通过社区调查 3.临床诊疗记录 4.社区调查 5. 社区筛查 (1)、资料来源 1.现有统计资料 通过使用现有资料 ,对社区有一初步印象 3.临床资料 门诊记录 病历档案 个人及家庭健康档案 健康体检资料 2.社区调查 可专题调查,对特定问题深入细致地研究 4.调查筛查 采用简便易行的方法,筛查可以帮助了解本社区一些健康问题或危险因素,以期早发现、早预防早治疗 社区居民健康档案管理 1.1、建立社区居民健康档案的意义一、掌握居民的基本情况和健康现状： 系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。 1.1、建立社区居民健康档案的意义二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。三、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。 1.1、建立社区居民健康档案的意义四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。 1.1、建立社区居民健康档案的意义五、通过建立个人、家庭和社区健康档案： 能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。 六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料： 对发现健康危险因素有帮助。 1.1、建立社区居民健康档案的意义对于决策管理部门 通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。 1.1、建立社区居民健康档案的意义对于社区卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 1、用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。 1.1、建立社区居民健康档案的意义2、用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。 1.1、建立社区居民健康档案的意义3、用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。 1.2、目前社区居民健康档案管理的不足 我国自2004年提出开展社区卫生服务，各地都建立了一定数量的也积累了一定的经验。 但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。 1.2、目前社区居民健康档案管理的不足 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分 1.3、建立居民健康档案的基本要求一、资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。 1.3、建立居民健康档案的基本要求二、资料的科学性： 居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。 1.3、建立居民健康档案的基本要求三、资料的完整性：所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。 1.3、建立居民健康档案的基本要求四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。社区居民健康档案居民个人健康档案 居民个人健康档案技术流程 2.4、居民个人健康档案建立和使用的基本程序 多元化 信息采集方式 服务对象分类 填写首页 2.9、居民健康档案的维护更新 中心（站) 3.1健康档案样式的主要内容1、封面2、知情同意书，承诺书3、家庭基本资料4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结 3.2 1、封面 2、承诺书讲解1、封面：编号规范、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、各个项目要求无缺项；2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。 3.3、家庭健康档案讲解3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。家庭成员资料即现在家庭组成的成员情况。变更情况家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。家庭主要问题有下列家庭问题填入表格：药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题等。 3.4、个人健康档案讲解核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。 3.4、个人健康档案基本情况讲解基本情况包括：个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等主要健康问题 3.4个人健康档案基本情况讲解 3.5、（周期性）健康体检表说明1、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检记录，必须与健康档案一起保管。（可在体检结束后存入档案）。2、本表是2008年农民健康体检表的基本表格，内容设计包含了第二轮农民健康体检要求开展的项目。各地根据省里提供的项目包，体检中心根据实际确定体检报开展体检，项目上必须要到位。 3.5（周期性）健康体检表说明3、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清楚。4、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，对有问题的体检项目要描述清楚，提出复查建议。（备注栏有说明）5、心电图、实验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，记录单上要有体检者的姓名与时间。6、要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健康指导意见。 3.6个人就诊记录表说明（暂时性健康问题接诊记录表） 本表是个人门诊就诊、保健记录的项目，体现的是健康资料的连续、动态性。下一步信息管理系统的使用，可以大大提高健康档案的可用性。 3.7日常访视情况记录表说明 本表是上门随访记录的补充，重点慢性病、重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录，资料归档上归到个人健康档案上。 3.8专项记录说明 妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行记录、保管。 老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完成随访管理后，填写完整存入健康档案。 4、社区健康档案 社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。 4.1社区健康档案主要内容 1、社区基本资料 社区地理及环境情况 社区产业及经济现状 社区组织现状 社区动员潜力 2、社区人口学资料 社区人口年龄性别构成 社区居民文化构成 社区居民婚姻构成 5.1社区健康档案主要内容 3、社区居民健康状况 社区疾病谱 社区重点疾病情况 社区死因谱 社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素 4、基本情况小结 社区主要问题小结 干预计划与措施 干预效果评价 5.2社区健康档案填写说明 社区健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责任医生团队要经过详细调查后，对本社区做出一个初步诊断，报社区卫生服务中心站备案，中心站再结合各个社区情况对整个管辖区域做出社区诊断。 以家庭为单位的健康照顾郑州大学公共卫生学院 孙亮 博士概 述-以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一，也是全科医疗服务的专业特征。-疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。-家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在家里。-疾病谱改变、社会老龄化 家庭价值家庭的定义 家庭是指能提供社会支持，其成员在出现身体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体。 -定义1：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。-定义2：是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。家庭的特点（1）行为共同性（2）角色稳定性（3）关系情感性第一节 家庭的结构与功能一、家庭的类型核心家庭扩展家庭其他家庭1.核心家庭是指由父母及其未婚子女所组成的家庭和/或无子女家庭。特点是：规模小，结构简单，一般只有一个权力中心，比较容易做出决定。缺点：可以利用的内外资源少，获得的支持有限，一旦出现家庭危机，往往很难寻求到有效的家庭支持。 丁克家庭：夫妇均在工作，且无子女的家庭 核心家庭比例： 西方国家 80% 中国大陆 67% 中国台湾 56% 2.扩展家庭（exended family）由存在血亲、姻亲或收养关系的两代以上的亲人组成的家庭，包括主干家庭（linear family）、联合家庭（composite family）、联合主干家庭（joint-stem family）。主干家庭主干家庭是指由一对已婚夫妻及其至少一位的父母或祖父母，以及其他未婚亲属所组成的家庭。 特征：除有一个权力和活动中心外，还有 一个次中心；每一代只有一对夫妇。 主干家庭比例：大 陆 24% 台 湾 29% 联合家庭联合家庭是指一对以上的已婚兄弟姊妹所组成 的家庭。联合家庭比例： 大 陆 较少 台 湾 9%联合主干家庭联合主干家庭是由一对已婚夫妻，至少一位夫或妻的父母或祖父母，至少一对夫或妻的已婚兄弟姊妹，及其他未婚亲属所组成。特点：家庭规模大，家庭成员多 关系、结构复杂 可以有多个权力中心 可获得、可利用的家庭内外资源更多，更广 应对家庭压力、家庭危机的能力也更强 联合主干家庭3其他家庭类型包括单亲家庭、单身家庭、同居家庭以及同性恋家庭等。特点：缺乏传统家庭应有的家庭结构 家庭功能不完善 能获得家庭内外资源较少 其本身结构的不完善也被认为对家庭成员的健康与疾病的恢复均有不利的影响。二、家庭的内在结构家庭内部的构成和运行机制反映家庭成员之间的相互作用和相互关系 相互关系： 家庭权力结构 家庭角色 家庭沟通类型 家庭界线 家庭气氛与生活空间 家庭价值观 家庭权力结构权力中心：一家之主 可约定俗成 继 承 发展趋势：受感情和经济因素影响 向民主、自由的家庭权力形式转变 理想的权力中心：能及时作出正确决定 组织统一行动 允许成员的个性发展， 有独立性和自由度权力结构类型： 传统权威型 社会文化传统 工具权威型 经济大权 分享权威型 能力和兴趣 感情权威型 “妻管严”家庭角色家庭角色：是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。角色期待 ：按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角 色的行为。 角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和 情感， 具有终生性。角色冲突 ：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生 的矛盾、冲突心理。 “婆媳吵架”、“子女培养”家庭角色功能评价家庭对某一角色的期望是一致的；各家庭成员都能适应自己的角色模式；家庭的角色模式符合社会规范，被社会接受；家庭角色能满足成员的心理需要，乐意不反感；家庭角色具有一定的弹性，能适应角色转换，承担各种不同的角色。家庭沟通类型沟通 成员间相互作用的关键 相互间交换信息、沟通感情、调控行为和维 持家庭稳定的手段情感性沟通：内容与情感有关，如“我爱你” 受损 家庭功能不良的早期机械性沟通：一般信息或与家居活动的动作有关， 如“今晚我加班”、“把盐递给我” 中断 家庭功能障碍严重清晰、模糊性沟通直接、掩饰性沟通家庭界线 成员在家庭内、外活动的规则 家庭借界限维护稳定 界限不清：外人容易介入、家庭易于松散、受外界的干扰和威胁 极端封闭：缺乏正常的社会交往与信息交流，家庭缺乏活力家庭气氛与生活空间 良好的家庭感情气氛和合适的生活空间有利家庭及其成员的健康与发展。 家长（权力中心）的性格家庭价值观指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。全科医生应了解家庭的价值观，特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。三、家庭的功能生殖和性需要的调节功能满足感情需要的功能抚养和赡养的功能社会化功能经济的功能赋予成员地位的功能 第二节 家庭对健康/疾病的影响二、家庭对儿童发育的影响有许多证据表明儿童的生理与行为异常与他们家庭功能障碍有关。异常的亲子关系会影响儿童的发展，往往会导致从轻微的行为异常到严重的身体伤害等后果。 三、家庭对患病率的影响神经症患者的配偶也会有患神经症的倾向。 不正常的家庭功能是低体重儿出生的预测指标之一 五、家庭对成年人患病率和死亡率的影响丧偶者、离婚者和单身者比结婚的人群有较高的死亡率 。 鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高 10 倍 结核病高12倍 神经系统疾病高8倍 心血管病高 510 倍 呼吸道疾病高8倍 再婚后，他们的死亡率低于普通对照组 六、家庭对疾病恢复的影响家庭的支持对于疾病的治疗和恢复无疑是非常重要的， 尤其在患慢性疾病和残疾的患者中最为明显。 家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大家庭对健康影响的可能机制直接影响心理和生理 家庭压力、生活事件 个体的情绪状态 生理和心理变化 病态影响行为 家庭 影响个体健康行为 影响个体健康 第三节 家庭生活周期、资源和危机一、家庭资源为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持，可分为家庭内资源和家庭外资源。 家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力和危机的适应能力。 全科医生：通过与病人、家属会谈或家访 了解病人的家庭资源状况 评估内外资源的丰富程度 发挥协调者的作用1.家庭内资源经济支持：家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力维护支持：家庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利的保护健康防护：家庭促进家庭成员健康的能力，做出防病治病决策的能力，照顾患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力情感支持：家庭给其成员提供满足情感需要、精神慰籍、相互关心的能力信息教育：家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议以便家庭成员进行抉择结构支持：家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化2.家庭外资源社会资源：来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持文化资源：来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持宗教资源：来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持经济资源：来自于家庭外的收入及赞助，如社会福利、赞助、保险等教育资源：与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持环境资源：与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支持，如邻居、社区设施、空气、水、土壤等卫生服务资源：与医疗卫生制度，卫生服务的可用性、可及性，家庭对医疗服务的熟悉程度等有关的支持健康的家庭:是指家庭成员能够感受到家庭的凝聚力，能提供家庭成员足够的资源和身心滋养来应对个人成长以及面对生活中各种挑战的需要。二、家庭危机生活压力事件：家庭在其发展过程中不断出现的威胁家庭完整性、家庭的发展甚至生存的因素。家庭没有能力应付这些事件，将损害家庭的功能，出现家庭危机。家庭危机实际上是家庭功能被破坏，家庭平衡被打破的状态。家庭危机主要来源于家庭内部的生活压力事件。生活压力事件分类：家庭生活事件、个人生活事件 工作生活事件和经济生活事件生活事件对健康的影响研究发现： LCU大小与10年内重大健康变化有关。 一年内LCU超过200单位，发生身心疾病的概率很高。 一年内LCU超过300单位，来年生病的可能性达80%。 居丧一年的死亡率比对照组高7倍 丧妻的男性冠心病发病率比对照组高40%常见的生活事件 1.不良的亲情（inadequate parenting）2.冲突（conflict）3.离婚（divorce）4.生病或残疾（illness ordisability）5.丧失亲人（bereavement）6.贫困（poverty）7.失业（unemployment）8. 搬迁（uprooting）家庭危机常见原因1、家庭成员增加2、家庭成员减少3、不道德事件4、地位改变几种家庭危机的原因和特点三、家庭生活周期 对于家庭生活周期的各个阶段可能出现的问题，全科医师需要了解下列内容： 1.单身与原始家庭还存在何种联系？什么是他的生活目标？2.新婚夫妇与原始家庭的关系存在何种改变？他们彼此分享哪些事物？哪些事物没有分享？（财产/价值观/情感等）夫妻关系对时间、金钱、朋友、事业、事务存在哪些影响？相互间的期望是否契合？ 3.第一个孩子诞生夫妻间的关系有哪些改变？如何分担对孩子的责任？如何处理子女的行为以及对其有哪些限制？夫妻与其原始家庭的关系有哪些改变？4.有学龄期儿童的家庭家庭如何适应孩子的学校生活？婚姻关系有哪些变化？哪些活动会以家庭为单位参加？5.有青春期子女的家庭子女如何在责任与自由、依赖与独立之间取得平衡，彼此间是否讨论过性的问题（青春期性的问题以及配偶彼此间性的问题）？配偶与其原始家庭间的关系存在哪些改变？6.子女离家的家庭家庭角色有哪些变化？父母与子女间存在哪些联系？配偶间的婚姻关系有哪些改变？7.中年期夫妻过去用于承担父母任务的时间现在如何打发？家庭中有哪些失落（成员/角色）发生？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？有哪些生理改变发生？8.老化的家庭夫妻如何适应退休后的生活？对于老年的需要都做了哪些准备？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？存在哪些生理上的改变？第四节 家庭健康问题评估与家庭照顾 一、家庭评估（Family Assessment）目的：了解家庭的结构和功能 分析家庭与个人健康状况 掌握健康问题的真正来源内容：家庭及其成员的基本资料收集 家庭结构的评估 家庭生活周期阶段的判断 家庭压力和危机的评估 家庭功能的评估 家庭资源的了解方法： 家系图 家庭的客观资料 家庭圈 成员对家庭功能状态的主观感觉 家庭关怀度指数 McMaster家庭评估模型 有功能障碍家庭的整体性评估 ECO-MAP图 家庭外资源的评估家庭基本资料家庭环境 地理位置、周边环境、家居条件、邻里关系、社区服务状况家庭成员的基本情况 姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻、主要健康问题家庭经济状况 主要来源、年均收入、人均收入、年均开销、年度积累、消费观念、经济目标家庭健康生活 家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信念、自我保健和利用卫生资源的方法与途径哪些情况下需要进行评估1.患者因为非特异性的症状频繁就诊 比如头痛、背痛、腹痛等，特别是经过检查没有发现任何器质性病变的。2.家庭成员过度利用医疗保健机构或出现不同家庭成员频繁就诊。3.在治疗慢性疾病时遇到问题，如遵医嘱性下降；高血压患者血压控制不佳；糖尿病患者血糖控制不佳、反复波动，甚至出现昏迷；哮喘患者频繁发作等。 4.所照顾的家庭出现“涟漪效应”（ripple effect） 这是指家庭中的不同成员出现同样的严重疾病的症状或家庭中接连出现严重疾病患者。5.家庭成员出现情绪或行为方面的问题。6.夫妻之间出现问题，包括婚姻、性方面的问题。7.家庭中出现“代罪羔羊”或“三角关系” 这是指家庭将家中不能解决的问题或压力以“情感转移”的方式转嫁到某一成员身上（通常是子女）。8.家庭成员患上与生活方式、环境因素有因果关系的疾病，如酗酒与肝脏疾病、吸烟与肺部疾患、情绪压力与消化性溃疡等。9.需要进行促进健康与预防疾病的活动 如预防接种、遗传性疾病咨询、营养指导等。10.家庭因家庭生活周期出现预计中的问题而出现焦虑等问题 如新生儿的诞生、子女出现青春期问题、中年危机、“空巢症候群”（empty nest syndrome）等。11.出现家庭危机（家庭成员丧失、失业、分离等）12.发现不能用严格的生物医学模式解释患者所存在的问题时。 全科医师在临床上常用以下的家庭评估工具对家庭进行评估：家庭结构评估-家系图（家族谱）家庭圈家庭APGAR问卷家庭外资源评估-ECO-MAP图家庭结构评估-家系图（家族谱）1家庭结构2家庭周期3世代间重复出现的模式4生活经验5家庭关系模式6家庭结构平衡或失衡 主要用途 1、能为诊断困难的病例带来新的线索 2、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力 3、让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等） 4、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照顾 5、熟悉家庭成员的名字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系 6、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群 7、更好的开展健康教育基本设计 1、3或3代以上 2、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期 3、任何死亡（死亡年龄或日期及死因） 4、家庭成员的主要疾病或问题 5、标出在同一处居住的成员 6、结婚和离婚日期 7、子女由左至右按年龄大小依次排列 8、使用简明扼要的符号及其图例说明患者为28岁男性，妻子为26岁（曾流产1次），现育有1岁男孩他哥哥27岁时死于车祸父亲54岁，母亲53岁，已离婚。父亲与继母育有一16岁女儿祖父68岁死于心肌梗死，祖母76岁健在外祖父56岁死于肺癌，外祖母40岁死于肺炎患者与祖母、父亲、继母及妹妹住一起家庭圈该工具主要是利用心理投射原理，让家庭成员用代表其主观认识的家庭每一成员的圆圈绘制在代表家庭的大圈中。圆圈越大代表在家庭中的权利越大，圆圈越靠近代表相互间的关系越亲密，反之即表示相互间的关系越疏远。需要注意的是，圆圈可以不代表人，宠物、学校、宗教场所，甚至工作机构均可以绘入。全科医师需在家庭成员所绘制的家庭圈下根据其解释加以注释，方便以后的随访及其他医师查阅。家庭圈的特点:家庭圈简单容易绘制，可以用来比较家庭中不同成员对家庭权利分配以及相互间关系的不同认知，同时也可以作为全科医师进一步了解其家庭状况的引子。但家庭圈存在不容易标准化，非患者及其家庭医师本人难以理解的缺点。家庭APGAR问卷该问卷是评估家庭功能的工具，主要是用于全科医师初次与家庭接触时，通过该问卷尽快对该家庭的情况作较为全面的了解。 家庭APGAR问卷A（Adaptation） 适应度，是指当家庭面临危机或压力时，如何利用家庭内外资源来解决问题。P（Partnership）合作度，是指家庭成员如何分享决定权和责任。G（Growth） 成长度，是指家庭成员经过相互支持指导而达到生理、心理、社会上的成熟以及自我实现。A（Affection） 情感度，是指家庭成员间的相互关爱的关系。R（Resolve） 亲密度，是指家人彼此共享的时间、空间以及经济资源。 在临床上发现，家庭APGAR评分与儿童学校行为与成绩、使用降压药物的依从性、造口术后患者的依从性、父母身份的适应成正相关，而与忧郁、生产及产后并发症成负相关。从总体上说，该工具是筛查性问卷，除了可以了解个人对家庭功能的满意度外，还可以用来比较家庭不同成员对家庭功能满意度的不同。但是它也存在特异性有限的缺点，而且只能用于测量自觉或自承的满意度，可能在用于某些家庭时会出现误差。谁与您同住在家里？请按他们与您的亲密程度依顺序填写请填写您目前跟每个家人相处的关系如果您与家人不住在一起，请写出您最最常求助的人（依顺序填写） 请填写您目前跟每个人相处的关系五题总分:710分之间表示该家庭功能无障碍4分6分说明该家庭功能中度不良0分3分则表示该家庭功能重度不良。 家庭外资源评估-ECO-MAP图ECO-MAP图：把家庭作为对象，调查家庭外资源有关成分的有和无，多和少，并记录各种成分与家庭的联系强度；图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度。ECO-MAP图是以社会的观点进行家庭评估，有助与指出家庭所处社会环境的基本特质，亦可用于治疗，让家庭成员看出自己与环境的关系，引导其思考如何进行改变家庭外资源评估-ECO-MAP图二、家庭照顾定义：全科医生在行医实践中充分考虑服务对象的社会、家庭背景，考虑家庭对疾病的发生和治疗的影响与作用，以及通过对特定家庭的评估、咨询、干预等手段使家庭正常发挥其应有功能，维持家庭的正常发展，为家庭成员的幸福和病人的治疗与康复创造良好条件。分 层： 1、一般家庭照顾 2、家庭咨询 3、家庭治疗 4、家访1.一般家庭照顾重视家庭照顾的意义： -家庭是压力的重要来源 -家庭与病人生病的关系 -家庭是治疗疾病的重要资源 -家庭是预防疾病的重要资源一般家庭照顾的主要内容： -常规的医疗咨询和治疗 -综合考虑家庭对他的成员疾病的影响，对整个家庭提供咨询、教育、治疗和预防。需家庭参与的预防事项2. 家庭咨询形式：面对面的交往过程条件：需要相互信任、平等相处目的：帮助人们认识问题、解决问题 发挥被咨询者的主观能动性 特点：咨询是一种综合性、艺术性服务家庭咨询的对象：整个家庭家庭咨询的内容：家庭问题，如家庭关系问题通常的家庭咨询内容： 1、家庭遗传学咨询 ：婚姻、生育限制，患病概率等 2、婚姻咨询：适应、感情、性生活、生育、角色 3、家庭关系问题：婆媳、父子、母女、兄弟姐妹等 4、家庭生活问题：各个生活周期 5、子女教育问题：生长发育、角色适应等 6