急性冠脉综合征诊断PPT课件.ppt

1 急性冠脉综合征的诊断 2 概论 急性冠脉综合征 ACS 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 3 4 5 主要内容 推荐心肌梗死全球统一定义 2007 2012AHA ACC ESC WHF专家共识 一 心肌梗死全球统一再定义 2007年10月2012年8月全球四大组织AHA ACCF ESC和WHF专家共识文件 心肌梗死的再定义 2008年10月 中华心血管病杂志 发表 分会 和 编委会 对策研究文章 推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义 1 再定义的提出与推荐 8 定义 AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂 引起血栓性阻塞所致 心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者 存在下列任何一项时 可以诊断心肌梗死 9 1 1 1 5 诊断标准2 突发心脏死亡 缺血证据或心电图缺血改变 LBBB3 PCI术 生物标志物 3倍上限4 CABG术 标志物 5倍 ECG 影像 冠造5 有AMI的病理学发现 1项缺血证据 症状 新缺血ECG ST或LBBB 新Q波 影像 丧失 运动异常 造影 标志物 上限 3 AMI诊断标准 符合下列之一 10 1979年WHO标准 2000年ESC ACC标准 AMI诊断标准对照 11 2 心肌梗死的分类 分类 1型自发性MI 原发冠脉事件 2型继发于缺血的MI 需氧 供氧 3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI a b 5型CABG相关的MI 12 由原发性冠状动脉事件 斑块侵蚀和 或破裂 裂隙或夹层 引起 1型 自发性MI 13 2型 继发缺血的MI 由心肌供氧减少或需氧增加引起 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 贫血 心律失常 高血压或低血压 14 3型 突发心脏性死亡 常伴心肌缺血症状 新发ST段抬高或LBBB 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据 15 4型 PCI相关的MI 4a型 伴发于PCI的心肌梗死4b型 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死 16 5型 CABG相关的MI 伴发于CABG的心肌梗死 17 病理生理 1 血管病变与不稳定斑块的演变 稳定斑块 不稳定斑块 18 稳定动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 19 不稳定动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 外膜 20 病理生理 2 急性血栓形成研究发现 男性68 首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄 50 的病例女性中50 的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄 50 的病例 21 AMI临床和实验室评价 危险分层 22 病史采集 典型胸痛和非典型胸痛 23 怎么回事 真难受 24 体格检查 切注意生命体征 有无皮肤湿冷 面色苍白 烦躁不安 颈静脉怒张等 听诊肺部罗音 心律不齐 心脏杂音 心音分裂 心包摩擦音和奔马律 25 体格检查 Killip分级法 I级 无明显的心力衰竭 II级 有左心衰竭 肺部罗音50 肺野 可出现急性肺水肿 IV级 心原性休克 有不同阶段和程度的血液动力学障碍 26 实验室检测 敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死 建议于入院即刻 2 4h 6 9h 12 24h测定血清心脏标志物 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物 AMI症状发生后2 4h开始升高 10 24h达到峰值 肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI 肌酸激酶同工酶 CK MB 对判断心肌坏死的临床特异性较高 AMI时其测值超过正常上限并有动态变化 由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间 7 14d CK MB适于诊断再发心肌梗死 连续测定CK MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通 此时CK MB峰值前移 14h以内 27 实验室检测 cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞 非冠脉性心肌损伤 例如慢性和急性肾功能不全 严重心动过速和过缓 严重心力衰竭 心肌炎 脑卒中 骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病 应注意鉴别 28 心肌损伤标志物及检测时间 29 AMI生物标志物选择与标准 首选 肌钙蛋白 T或I 至少1次 正常上限 首次 6 9h后 必要12 24h 次选 CK MB 至少1次 正常上限 首次 6 9h后 必要12 24h 再梗死 再次出现症状 检测较前升高 20 且 正常上限 即测 3 6h复测 30 心电图 ST段抬高对诊断 的特异性为91 敏感性为46 50 病人不表现ST抬高 31 心电图 心电图 对疑似STEMI胸痛患者 应在到达急诊室后10min内完成心电图检查 需加做V3R V5R和V7一V9 如早期心电图不能确诊时 需5 10min重复测定 T波高尖可出现在STEMI超急性期 与既往心电图进行比较 有助于诊断 左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时 心电图诊断困难 需结合临床情况仔细判断 强调尽早开始心电监测 以发现恶性心律失常 32 心肌梗死心电图特征性演变 33 传统定位诊断图示 34 传统定位诊断 35 传统定位诊断 36 传统定位诊断 37 传统定位诊断 38 冠状动脉解剖 图示 左冠状动脉主干 左回旋支 左前降支 右冠状动脉 1 冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统 2 左冠脉主干 LM 粗短 起于左冠脉窦 长约2 3cm 分为左前降支 LAD 和左回旋支 LCX 3 临床常将左前降支 LAD 左回旋支 LCX 和右冠脉 RCA 视为三大主支 39 广泛前壁AMI STI aVL V1 V5 STIII aVF II LAD近端病变 介入治疗后 40 LAD中段病变 前壁AMI V3 6导联ST ST aVL无 ST aVF无 介入治疗后 41 下壁AMI RCA远端闭塞介入治疗后 STII III aVF 且III II STI aVL 且aVL 42 右室 下壁AMI RCA近端病变 介入治疗后 患者男 81岁 STII III aVF STV3R V5R 且V3R V4R V5R V2 6对应性略 STI aVL 43 多支或左主干病变 aVL aVF V2 V6导联ST aVR V1导联ST 且aVR V1 左主干病变介入治疗后 44 5 缺血后T波的改变 TV2 V4深 Q T间期显著 亦见于近期颅内出血 结合临床有助鉴别 前降支近端严重狭窄 高度警惕LAD闭塞致前壁MI 无心肌梗死 0 5mV 缺血后出现 45 LAD近段狭窄 发作前发作后 介入后 LAD近段狭窄缺血后TV2 V4深倒 46 ECG LBBB STV3 V4抬高 0 5mV CAG LAD中段完全闭塞 LAD自近中段以后完全闭塞LAD支架植入术后 无残余狭窄 TIMI3级 AMI并LBBB 47 4 ST空间向量分析IRA 建议 开发软件显示ST空间向量 自动分析IRA 1 I aVL V1 V4导联ST III aVF II导联ST 提示 LAD近段病变致广泛前壁AMI 缺血 2 V3 V6导联ST段 III aVF II导联无ST 提示 LAD中远段病变致前壁AMI 缺血 3 II III aVF的ST段 I aVL导联SI 提示 RCA远段病变致下壁AMI 缺血 4 如同时伴V3R V4R导联ST 提示 RCA近段病变致右室 下壁AMI 缺血 5 8个或8个以上导联ST 0 1mV 伴aVR和 或V1导联ST 应想到 缺血原因为多支或左主干病变 48 超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50 SPECT的阳性预测价值也不高阴性预测价值95 98 49 6 核心和注意问题 核心 突出肌钙蛋白的作用 更精确诊断特异性几乎100 敏感性高 镜下小灶MI 强调心肌缺血的证据症状 心电图 影像改变体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用肯定ECG