急性冠脉综合征心肌梗死PPT课件.ppt

急性冠脉综合征心电图规范化 2 一 急性冠状动脉综合征的概念 急性冠状动脉综合征分类 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ST段抬高的AMIST段不抬高的急性冠状动脉综合征不稳定心绞痛非ST段抬高的AMI 急性冠状动脉综合征 因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合征 ACC AHA2007 3 二 急性冠状动脉综合征的相关指南 ACC AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南 2000年第1版 2002年第2版 2007年再修改 58页1 ACC AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南 1999年第1版 2004年修改 211页 ESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南 2003年 39页 ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合征指南 2007年 63页 4 2004年 211页 2007年 158页 2003年 39页 2007年 63页 共471页 5 三 急性心肌梗死的定义及相关心电图标准 AMI定义 2003年 ESC指南认为对急性心肌梗死可从临床 心电图 生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义 心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死 诊断进展性心肌梗死的ECG标准为 当出现相应的临床征状时有下列心电图改变 ST段在J点抬高 0 2mV V1 V3 或者 0 1mV 在其他导联 或者ST段压低或T波异常临床确诊心肌梗死的ECG标准为 V1 V3导联出现Q波或者Q波 0 03s aVL aVF V4 V 或V6 ESC2003STEMI指南 6 四 心电图在ACS分类中的作用 ST抬高急性冠状动脉综合征 ECG 7 ACC AHA2007NSTEMI 8 五 心电图在ACS诊断中的作用 ECG是诊断ACS的一线诊断工具患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查ECG无ST段抬高者 至少应在6小时和24小时重复检查心电图 有胸痛征状者出院前应做ECG检查 ACC AHA2007NSTEMI 9 六 心电图在ACS治疗中的作用 10 1979年WHO心肌梗死诊断标准 1979年WHO制定了心肌梗死的诊断标准 1 典型心肌缺血征状 严重而持续的胸痛2 典型心电图变化 特征性的心电图变化及其动态演变 即持久出现的Q波或QS波 持续一天以上的ST段抬高以及T波的动态演变3 血清心肌酶升高 血清肌酸激酶同工酶 CK MB 升高及动态变化三项中有两项即可确诊为急性心肌梗死 11 2012年心肌梗死全球统一定义 2012年心肌梗死诊断标准 1 急性心肌梗死的标准符合下列任何一条标准 就应该诊断急性心肌梗死 心肌标志物 尤其是CTN 升高和 或下降 至少有一次超出URL的99 百分位值 并且至少伴有下列意向证据 1 心肌缺血的征状 2 新发的或推测新发的显著ST T改变或新出现的LBBB 3 心电图出现病理性Q波 4 影像学检查发现新发的心肌丢失或节段性室壁运动异常 5 冠脉造影或尸检发现冠脉内存在新鲜血栓 心肌梗死 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 急性心肌梗死心电图改变 心肌梗死是心臟的某一支或数支冠状血管突然供血中断 使该动脉供血的心肌缺血 损伤坏死 心肌梗死后在心电图上产生一系列特征性改变 对确诊有指导意义 35 AMIECG的改变发生机理 缺血型改变T波变化1 心内瞙下心肌缺血 T波宽大 2 心外瞙下心肌缺血 T波倒置对称 损伤型改变ST移位单向曲綫弓背抬高坏死型改变Q波形成 穿壁性 非穿壁性 W型 36 ECGAMI分期 时间 1 早期 超急性期 数分钟 数小时2 急性期数小时 数周 1个月3 亚急性期数周 数月2 3月4 陈旧性期数月 半年图型 T波改变 急性ST段改变 急性亞急性Q波改变 陳旧性新分期方法 早期过急期充分发展期慢性稳定期 37 心肌梗死部位 前间壁心肌梗死 前壁心肌梗死 下壁心肌梗死 正后壁心肌梗死 心内膜下心肌梗死 心尖部心肌梗死 IIIIIavFv5v6可见异常Q QIII QavF QII 右心室心肌梗死 38 心肌梗死小结 具备下列任何一项既可诊断心肌梗死 异常的Q波或QS波 伴ST T的演变 同一解剖部位数个导联出现Q QS T波倒置 ST改变的时间很短 无Q波 ST T演变持续一周以上 39 具备以下一项应考虑心肌梗死 具备典型的心肌梗死病史 疼痛 酶升高 发热等 无异常Q升高 对应ST T压低 QII QIII QavF T倒 QIII TIII TavF倒 有典型心梗临床征状 QI QavL TI TavL深倒 40 具备典型心前区疼痛病史 临床符合心肌梗死 下列项目越多 心梗可能性大 V1 V2出现小q波 或V3V4小q波 但左右两侧仍为R波初始向量 具限在一个或数个心前导联R波消失 变低 左右两侧R波正常 心前导联自右向左R波递减 无明显递增 V1 V3呈QS型 降支明显切迹 QIII深吸气时无明显改变 保持深 宽Q波 41 右心室梗死 RAV STv3Rv4Rv5R抬高 0 1mv 数小时 2天 右胸导联Q波 注意正常人Qv3R v6为递减 常合并下壁 正后壁心肌梗死 CLBBBCRBBB STIII II 重要的诊断标准 v1v2R波较小 常合并右心室肥大 右心衰 但是X片肺野清晰 无肺水肿 ECT提示心臓血池扫描可显示右室增大呈室壁运动异常 42 AMI溶栓治疗后血管再通 疼痛显著地 迅速地缓解 心肌酶CKCK MB酶峰提前到14小时左右 ECG ST段抬高2小时内下降 50 或降低 2mmST抬高 2mm时可降为正常 再灌注心律失常 A 室性心律失常60 80 室早 室速 室颤 加速性室性心动过速70 130次 分 多再血管再通后30分钟 2小时出现 B 一过性窦性心率失常 一过性房室传导阻滞留 多发生在下壁梗死 B 一过性低血压 C Q波早期超急性再通可不出现Q波 如果Q波已出现既不会消失 深度宽度会减少 ECG诊断 再通打乱分型时间一月内为AMI 43 再发性心肌梗死 出现新的异常Q波或原Q波进一步加深 变宽 由qR rS QS 异常Q波或QS波突然消失 出现ST T改变 原来较稳定 倒置T波进一步加深 或拌随ST T改变浅 甚至变直立 出现新的高位传导阻