急性缺血性脑卒中溶栓早期管理PPT课件.pptx

1 2018AHA ASA急性缺血性卒中早期管理指南解读 2 历时五年 2018版 AHA ASA急性缺血性卒中早期管理指南 隆重推出 2018年国际卒中大会 ISC 于1月24 26日在美国洛杉矶盛大召开 AHA ASA联合发布 2018版急性缺血性卒中早期管理指南 成为此次会议的最大亮点 该指南距上一版发布历时五年 在此期间急性脑卒中的早期管理取得了重大进展和突破 指南共涵盖6大方面院前卒中管理和系统诊治急诊评估和治疗一般支持和急诊处理AIS院内管理 一般支持治疗AIS院内管理 急性并发症的治疗院内二级预防 评估 与2013版指南相比 2018版指南新增60条推荐 占27 6 修改103条推荐 占47 5 仅有54条推荐没有变化 24 9 3 院前急救和急诊评估 01 急诊处理 02 院内管理和二级预防 03 目录 4 常规推荐CT平扫诊断卒中 首次脑影像应在入院后20分钟内完成大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准除血糖测定外 进一步影像学和其他实验室检查不应延误静脉溶栓为筛选机械取栓患者 6h内行常规神经影像学 6 24h需行多模式影像 院前急救和急诊评估 院前急救 对卒中阳性或疑似患者应迅速转诊至最近医院行静脉溶栓治疗对DTN时间设立首要和次要目标 急诊评估 5 将卒中患者迅速转诊至最近医院行溶栓治疗 舍近求远 获益不明 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 院前急救 应该迅速将卒中筛查阳性和 或强烈提示为卒中的患者转运至最近的能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院 I B NR 改写自2013年版指南 当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时 绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治 包括机械取栓 的医院 患者是否能从中获益仍不确定 需要进一步的研究 IIb B NR 新推荐 6 对DTN时间设立首要和次要目标 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 院前急救 应建立DNT时间目标 首要DNT时间目标为 50 的患者在60分钟内接受阿替普酶静脉溶栓 I B NR 改写自2013版指南 将次要DTN时间目标设定为 50 的患者在45分钟内接受阿替普酶静脉溶栓是合理的 IIb C EO 新推荐 7 常规推荐CT平扫诊断卒中 首次脑影像应在入院后20分钟内完成 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 急诊评估 8 大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准 NINDSrtPA研究 大脑中动脉高密度征与rtPA治疗后3个月的临床结局 4种临床量表 mRS0 1分 NIHSS0 1分 Barthel指数 95分 Glasgow0 1分 和死亡间无交互作用 IST 3研究 未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后6个月临床获益 Oxford残障评分 有关 急诊评估 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 9 不应因行多模态CT或MRI 无创性颅内血管检查延误静脉溶栓 急诊评估 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 10 除血糖测定在静脉溶栓前进行 其他诊断性指标评估不应延误静脉溶栓 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 对于所有患者 只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行 I B R 改写自2013版指南 对于急性缺血性卒中患者 推荐进行基线心电图 肌钙蛋白评估 必要时也可进行胸片检查 但都不应该延误静脉溶栓 高血糖或低血糖会有类似卒中的表现 为鉴别诊断 静脉溶栓前需检测血糖正常人群中血小板减少或凝血功能异常的风险极低 因此在没有理由怀疑有凝血功能异常 不应因等待血液学其他指标如INR APTT 血小板计数等结果而延误静脉溶栓治疗 急诊评估 11 为筛选机械取栓患者 6h内行常规神经影像学 6 24h需行多模式影像 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 急诊评估 12 院前急救和急诊评估 01 急诊处理 02 院内管理和二级预防 03 目录 13 考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓 但不应延误机械取栓对于6h内拟行机械取栓的患者 不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓对符合标准的患者 机械取栓时间窗从6小时扩展至6 24h6 24h行机械取栓患者应严格参照DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准 急诊处理 符合标准的患者 推荐卒中发病3h内 3 4 5h内行阿替普酶静脉溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓 大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确首次对新型溶栓药物替奈普酶 TNK 给予推荐意见 特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗急性期指南首次推荐轻型卒中24小时内启动双抗 阿司匹林 氯吡格雷 治疗21天不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗对GPIIb IIIa拮抗剂和抗凝治疗的推荐较弱 14 发病3h内rt PA静脉溶栓疗效和安全性明确 不受年龄和致残性卒中严重程度的影响 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 CochraneDatabaseSystRev 2014Jul29 7 CD000213 Stroke 2016Sep 47 9 2373 9 纳入标准对于年龄在18岁以上 符合其他医疗标准的患者 无论患者年龄80岁 均推荐3小时内静脉溶栓 就卒中严重程度而言 对于症状严重的缺血性卒中和轻度但致残性卒中患者 均推荐发病3小时内给予阿替普酶 卒中后6h内rt PA治疗降低患者死亡和残疾风险 且3h内治疗者获益更明显 80岁以上和80岁以下患者的获益相当 发病4 5h内静脉阿替普酶治疗改善各年龄段和卒中严重程度患者的功能水平 越早起始获益越大 静脉溶栓 15 发病3 4 5h内可行阿替普酶静脉溶栓 治疗标准略有改变 2018版指南 适应症对于年龄 80岁 无糖尿病和既往卒中史 NIHSS评分 25分 未服用任何抗凝药 大脑中动脉供血区没有超过1 3的缺血性损伤影像学证据的患者 推荐给予静脉阿替普酶治疗 附加推荐意见 类 80岁 服用华法林且INR25分 静脉溶栓是否获益尚不明确 2013版指南 相对排除标准年龄 80岁严重卒中 NIHSS评分 25分 使用一种口服抗凝剂 不考虑INR有缺血性卒中史和糖尿病 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 静脉溶栓 16 对于发病3 4 5小时的轻型卒中阿替普酶静脉溶栓是合理的 轻型卒中患者3 4 5h静脉溶栓可能与0 3h治疗同样有效 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 AhmedN etal LancetNeurol 2010Sep 9 9 866 74 RomanoJG etal JAMANeurol 2015Apr 72 4 423 31 SITS ISTR 3 4 5h溶栓的安全性和功能结局稍差 但更宽松的时间窗可为无法更早溶栓的患者提供机会 GWTG 3 4 5hvs 0 3h疗效 安全性相当 治疗并发症不常见 GWTG研究 5910例轻型卒中患者 0 3h静脉溶栓者4643例 3 4 5h静脉溶栓者1267例 患者比例 SITS ISTR研究 23942例急性卒中患者 0 3h静脉溶栓者21566例 3 4 5h静脉溶栓者2376例 sICH 症状性颅内出血 静脉溶栓 17 既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓 大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确 有CMBsvs 无CMBssICH 5 vs 3 OR2 18 1 12 4 22 P 0 021较差的功能结局 52 vs 41 OR1 58 1 18 2 14 P 0 002 在CMBs数量大于10个的患者中 sICH发生率达40 但该数据仅基于15例患者中的6例事件 且该部分患者比例仅占总样本0 8 样本量小 综合性分析显示 脑内微出血 CMBs 与阿替普酶静脉溶栓后sICH和较差的功能结局有关 CMBs存在增加rt PA静脉溶栓后sICH和较差结局的风险 但目前尚不清楚这些负面结果是否会完全否定溶栓的获益 也不明确CMBs的部位和数量是否对结局有不同的影响 sICH 症状性颅内出血 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 Neurology 2016Oct11 87 15 1534 1541 Epub2016Sep14 静脉溶栓 18 首次对新型溶栓药物替奈普酶 TNK 给予推荐意见 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 除了阿替普酶和替奈普酶 静脉应用其它降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实 因此除了临床试验 不推荐应用 III无益 B R 改写自2013版指南 目前尚未证实以0 4mg kg的剂量单次静脉团注替奈普酶的效果优于或不劣于阿替普酶 但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者 可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶 IIb B R 新推荐 静脉溶栓 19 考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓 但不应延误机械取栓对于6h内拟行机械取栓的患者 不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓对符合标准的患者 机械取栓时间窗从6小时扩展至6 24h6 24h行机械取栓患者应严格参照DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准 急诊处理 符合标准的患者 推荐卒中发病3h内 3 4 5h内行阿替普酶静脉溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓 大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确首次对新型溶栓药物替奈普酶 TNK 给予推荐意见 特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗急性期指南首次推荐轻型卒中24小时内启动双抗 阿司匹林 氯吡格雷 治疗21天不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗对GPIIb IIIa拮抗剂和抗凝治疗的推荐较弱 20 考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓 但不应延误机械取栓 由 无需 notrequire 更改为 不应 shouldnot 取栓阳性试验中 病人90天预后与发病到穿刺的时间密切相关 再灌注的时间延迟越久 患者功能结局越差 因此应该避免任何导致取栓延误的情况 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 SaverJL etal JAMA 2016Sep27 316 12 1279 88 Meta分析纳入5项研究 将1287例急性缺血性卒中患者随机分至机械取栓 药物治疗组 N 634 和单纯药物治疗组 N 653 主要终点 3个月mRS残疾程度 机械取栓 21 对于6h内拟行机械取栓的患者 不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓 2018AHA ASA急性卒中早期管理指南支架机械取栓标准删除 发病4 5h内接受静脉rt PA溶栓治疗 2015AHA ASA急性卒中血管内治疗指南卒中前mRS评分0 1分在发病4 5h内接受静脉rt PA溶栓治疗缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起年龄 18岁NIHSS评分 6分ASPECTS评分 6分发病6小时内可开始治疗 股动脉穿刺 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 GoyalM etal Lancet 2016Apr23 387 10029 1723 31 HERMES协作组五大血管内治疗荟萃研究显示 未予rtPA溶栓的患者 血管内治疗仍能获益 为直接取栓治疗提供支持 HERMES协作组纳入5项研究 MRCLEAN ESCAPE REVASCAT SWIFTPRIME EXTENDIA 数据 将1287例急性缺血性卒中患者随机分至发病12h内机械取栓组 N 634 和标准药物治疗组 N 653 预设亚组 主要终点 90天mRS残疾下降 机械取栓 22 参照 对符合标准的患者 机械取栓时间窗从6小时扩展至6 24h DAWN和DEFUSE3研究是目前仅有的2项证实超时间窗 6h 机械取栓仍能获益的RCT研究 两项研究都是用组织窗取代时间窗 发病6 16小时 发病16 24小时 参照 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 或 机械取栓 23 6 24h行机械取栓患者应严格参照DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准 DAWN和DEFUSE3研究是目前仅有的2项证实超时间窗 6h 机械取栓仍能获益的RCT研究 基线标准 卒中发病后6 24h内年龄 18岁 NIHSS 10 发病前mRS0 1影像初筛 NCCT DWI 1 3大脑中动脉供血区CTA MRA显示ICA T段和或MCAM1段闭塞临床 影像不匹配标准 年龄 80岁 NIHSS 10 核心梗死 21ml年龄 80岁 NIHSS 10 核心梗死 31ml年龄 80岁 NIHSS 20 核心梗死 51ml 基线标准 发病或最后正常时间6 16h内年龄18 90岁 NIHSS 6 发病前mRS0 2影像初筛 CTA或MRA证实颈内动脉颅内或颅外段或大脑中动脉近端闭塞灌注评估 梗死核心体积 70ml缺血组织 梗死体积 1 8缺血半暗带体积 15ml DAWN研究入组标准 DEFUSE3研究入组标准 NogueiraRG etal NEnglJMed 2018Jan4 378 1 11 21 AlbersGW etal NEnglJMed 2018Jan24 doi 10 1056 NEJMoa1713973 机械取栓 24 DAWN研究 6 24h时间窗 机械取栓预后更佳 机械取栓的90天功能独立更佳 机械取栓不增加症状性颅内出血风险 90天死亡风险 P 0 5 P 1 0 DAWN研究通过临床症状 NIHSS评分 与影像 梗死核心 的错配筛选距最后正常时间6 24小时的大血管闭塞患者 NogueiraRG etal NEnglJMed 2018Jan4 378 1 11 21 患者比例 机械取栓 25 DEFUSE3研究 6 16h时间窗 机械取栓预后更佳 P 0 001 机械取栓的90天功能结局更优 机械取栓降低全因死亡 且不增加sICH及严重不良事件风险 DEFUSE3研究通过RAPID自动化后处理软件筛选存在缺血半暗带 低灌注体积 梗死核心 1 8 直接差值 15ml 且最大梗死核心 70ml距最后正常时间6 16小时的大血管闭塞患者 AlbersGW etal NEnglJMed 2018Jan24 doi 10 1056 NEJMoa1713973 机械取栓 26 考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓 但不应延误机械取栓对于6h内拟行机械取栓的患者 不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓对符合标准的患者 机械取栓时间窗从6小时扩展至6 24h6 24h行机械取栓患者应严格参照DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准 急诊处理 符合标准的患者 推荐卒中发病3h内 3 4 5h内行阿替普酶静脉溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓 大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确首次对新型溶栓药物替奈普酶 TNK 给予推荐意见 特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗急性期指南首次推荐轻型卒中24小时内启动双抗 阿司匹林 氯吡格雷 治疗21天不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗对GPIIb IIIa拮抗剂和抗凝治疗的推荐较弱 27 特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗 当存在伴发疾病 已知抗栓治疗在未使用阿替普酶时可提供实质性获益 或者不使用该治疗会造成极大风险时 或可考虑阿替普酶静脉溶栓后24小时内使用 对于发病时间24 48h的卒中患者 推荐口服阿司匹林治疗 对于接受静脉阿替普酶治疗的患者 口服阿司匹林通常需要延迟到24h后 除去了 起始剂量325mg 的限定 阿替普酶静脉溶栓后24小时内进行抗栓治疗风险尚不明确 无论是否进行血管内治疗 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 JeongHG etal Neurology 2016Sep6 87 10 996 1002 韩国回顾性研究显示 静脉溶栓或EVT后24h内启动抗血小板或抗凝治疗 较 24h启动 不增加出血风险 起始治疗的时机应个体化 权衡获益和风险 抗栓治疗 28 推荐轻型卒中24小时内启动双抗 阿司匹林 氯吡格雷 治疗21天 P 0 73 中重度出血发生率 中重度出血发生率 90天无卒中生存率 CHANCE是在中国进行的一项多中心 随机 双盲 对照研究 纳入5170例发病24小时内的急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者 TIA ABCD2评分 4 和轻型卒中患者 NIHSS 3 随机分别接受氯吡格雷 300mg负荷剂量 75mg d维持剂量 阿司匹林 75mg d 21天后停用 或阿司匹林 75mg d 单药治疗 随访90天 结果显示 氯吡格雷 阿司匹林较单用阿司匹林显著降低90天卒中发生率 两组中重度出血方面无显著差异 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 WangY etal NEnglJMed 2013 369 1 11 19 抗栓治疗 29 不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗 主要终点 卒中 心梗或死亡 对于急性缺血性卒中或TIA患者 替格瑞洛降低90天主要终点的疗效不优于阿司匹林 P 0 07替格瑞洛组更多患者因不良反应停药 呼吸困难和出血事件是造成差异的最主要原因 SOCRATES研究为多中心 随机 双盲 双模拟 平行组优效性试验 入组来自全球33个国家与地区674个中心共13199例40岁以上急性缺血性卒中或TIA患者 患者在急性缺血性卒中或TIA首发症状24小时内1 1随机进入替格瑞洛或阿司匹林组 疗效随访90天及安全性随访120天 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 JohnstonSC etal NEnglJMed 2016Jul7 375 1 35 43 抗栓治疗 30 对GPIIb IIIa拮抗剂治疗的推荐较弱 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 抗栓治疗 31 对AIS抗凝治疗的推荐较弱 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 抗栓治疗 32 院前急救和急诊评估 01 急诊处理 02 院内管理和二级预防 03 目录 33 二级预防时 几个不常规做 继续强调抗血小板药物在AIS二级预防的地位合并房颤患者开始口服抗凝药的时间由14天内限定至4 14天合并出血转化的患者可使用抗血小板治疗对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者 抗血小板治疗与抗凝治疗疗效相当他汀治疗强调早期 强效和个体化策略轻型非致残性卒中需颈动脉血运重建时 治疗时机为首次卒中后48小时 7天 院内管理和二级预防 院内管理 根据不同情况 选择恰当的降压时机和目标预防深静脉血栓形成 推荐间歇气动加压 而不推荐预防性使用肝素和弹力袜 院内二级预防 34 根据不同情况 选择恰当的降压时机和目标 院内管理 静脉溶栓 机械取栓 存在合并症 未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗 没有合并症需要紧急降压 血压 140 90mmHg 神经功能稳定 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 35 预防深静脉血栓形成 推荐间歇气动加压 而不推荐预防性使用肝素和弹力袜 院内管理 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 在无禁忌症的卧床卒中患者中 除了常规治疗 阿司匹林和补液 外 建议间歇气动加压 以减少深静脉血栓形成的风险 I B R 改写自2016康复指南 存在运动功能障碍的AIS患者皮下注射预防剂量肝素 普通肝素或低分子肝素 的获益尚不明确 IIb A 新推荐 当预防性抗凝治疗时 预防剂量的低分子肝素与预防剂量的普通肝素的获益对比尚不明确 IIb B R 新推荐 弹力袜不应用于缺血性卒中患者 III无益 B R 改写自2016版康复指南 36 二级预防时 几个不常规做 诊断性检查具有性价比 但仅应在检查手段可促成一种治疗方式的改变以改善患者结局时使用 院内二级预防 证据不支持AIS患者常规使用的诊断性检查 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 37 继续强调抗血小板药物在AIS二级预防的地位 院内二级预防 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 38 合并房颤患者开始口服抗凝药的时间由14天内限定至4 14天 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 PaciaroniM etal Stroke 2015Aug 46 8 2175 82 RAF研究 卒中后第4 14天启用抗凝治疗降低主要终点事件 明显优于4天之前及14天之后 一项前瞻性多中心队列研究共纳入29家中心1029例急性卒中合并房颤患者 观察不同时间段抗凝治疗对主要终点的影响 主要终点 90天卒中复发 TIA 症状性全身性栓塞事件 症状性脑出血和颅外大出血复合事件 2014AHA ASA缺血性卒中二级预防指南大多伴心房颤动的TIA或卒中患者 应在神经症状出现14d内开始口服抗凝药治疗 IIa B 2018AHA ASA急性卒中早期管理指南对于大多数合并房颤的AIS患者 在发病后的4到14天内开始口服抗凝治疗是合理的 IIa B NR 院内二级预防 39 合并出血转化的患者可使用抗血小板治疗 PowersWJ etal Stroke 2018Jan24 pii STR 0000000000000158 KimJT etal PLoSOne 2014Feb28 9 2 e89798 2014AHA ASA缺血性卒中二级预防指南当患者存在出血性转化高风险时 大面积梗死 出血性转化的早期影像 未控制的高血压或出血倾向 建议推迟到14d后开始口服抗凝剂治疗 a B 2018AHA ASA急性卒中早期管理指南对于合并出血转化的AIS患者 应根据具体的临床情况和潜在适应症决定开始或继续进行抗血小板或抗凝治疗 IIa B NR 抗栓治疗可安全用于出血转化的患者 不加重出血转化和神经功能恶化 出血转化 不加重加重 神经功能恶化 华法林和抗血小板治疗均未加重出血转化 抗栓治疗与出血转化后的神经功能恶化无关 抗栓治疗显著降低复合事件风险 P 0 041 一项回顾性研究纳入222例持续性急性缺血性卒中合并出血转化的患者 分析抗栓治疗与出血转化以及神经功能恶化的关系 同时评估出血转化后1个月的复合终点 神经功能恶化 血管事件和死亡 发生风险 院内二级预防 40 CADISS研究 对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者 抗血小板治疗与抗凝治疗预防卒中和死亡的疗效相当 2018AHA ASA急性卒中早期管理指南对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者 使用