原发性醛固酮增多症的诊断.doc

原发性醛固酮增多症的诊断 原发性醛固酮增多症 ( pr i ma ry aldosteron is m, PA, )是一种继发性高血压, 在高血压人群中的患病率为0 5% 2 0%。但是, 随着筛选方法的进步,原醛已成为继发性高血压中最常见的疾病。该病发病年龄高峰为 30 50岁,国外报道最小年龄 3岁。目前认为原醛的病因有多种类型: ( 1)肾上腺皮质腺瘤,腺瘤自主分泌醛固酮是原醛的主要原因。 ( 2)肾上腺皮质球状带增生, 又称特发性醛固酮增多症, 是原醛另一主要原因。 ( 3)糖皮质类固醇可依赖性醛固酮增多症, 或 ACTH 依赖性醛固酮增多症,属常染色体显性遗传。 ( 4)肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌。 ( 5)醛固酮分泌腺瘤。 ( 6)原发性肾上腺增生症。 ( 7)对肾上腺素有反应的醛固酮分泌腺瘤, 又称为血管紧张素反应性腺瘤。 ( 8)家族性醛固酮增多症。1 诊断依据根据临床诊疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）、原发性醛固酮增多症病人的病例检测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南（欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会，2008年）。1.临床表现：中重度高血压(-级,血压160/100mmHg），出现药物抵抗或者合并阵发性肌无力、肌麻痹、多尿、多饮等症状。2.辅助检查（1）血钾：一般在23mmol/L，常呈持续性，但约有半数的患者血钾在正常范围。（2）尿钾：尿钾排泄量增高（20mmol/24h），尤在低血钾时，尿钾仍在25mmol/24h以上。（3）血、尿醛固酮：血、尿醛固酮水平增高是本病的特征性表现。患者普食，在没有服用或停用醛固酮受体阻滞剂大于1周的情况下，早晨空腹卧位取血，然后起床立位2h后再取血。血浆醛固酮（卧位）10ng/dl和/或（立位）15ng/dl。尿醛固酮排泄12g/24h。2 四步诊断法 筛查诊断 传统观点认为，只有在高血压患者出现自发性低血钾时才考虑原醛症，但是低血钾仅仅是原醛症晚期的临床表现如果以其作为原醛症筛查的必要条件将会使大部分的患者漏诊，因而对原醛症的筛查范围应扩大到整个高血压人群。近年来国外多采用ALD/PRA（ARR）来筛查原醛症，原因有以下几点：ARR反应了不依赖肾素水平的醛固酮变化，而不依赖肾素的醛固酮水平的增高是原醛症的特征；低血钾可以抑制原醛症患者尤其是IHA患者的醛固酮水平，仅以高醛固酮血症作为原醛症的诊断标准有一定的局限性；有些原醛患者血浆醛固酮水平并不高，而且约20%-30%的原发性高血压患者呈现低血浆肾素活性，尤其是高钠饮食的情况下。ARR作为筛查原醛的较好方法被普遍接受，但此比值的测定目前还有以下几个问题：ARR值增高至何范围作为筛选原醛的指标尚有争议，尤其对ARR检查不同截断值的敏感性、特异性的系统研究较少。大多数学者认为此比值30或更高时可诊断原醛症，比值20-35之间为灰阶区怀疑原醛。ARR值增高至何范围作为筛选原醛的指标尚有争议。美国Mayo医院的Montori等的研究表明，ARR的变化主要与肾素活性呈明显负相关，在低肾素活性的高血压中ARR明显增高，需要进一步的诊断来鉴别原醛和低肾素性高血压病。而Seiler等认为ARR结合高醛固酮血症（15ng/dl）可增加诊断的准确率，降低假阳性率。ARR测定受药物如受体阻断剂、噻嗪类利尿剂、ACEI以及患者的体位、不同的抽血时间、食盐的射入量多少等因素的影响，因此为保证实验室测定结果的可靠性，应矫正低钾，停用上述药物两周。Mulatero等进行各类降压药物对ARR影响的研究，结果证实可乐定、阿替洛尔及依贝沙坦可升高，氨氯地平降低ARR，多沙唑嗪、福辛普利却对ARR影响不大，并建议至少停药2-3周再测ARR。另外此法个体内、个体间差异较大，仅37%的患者ARR结果保持恒定，故建议多次检查。 定性诊断 原醛的定性诊断方法主要有口服高纳试验、静脉高钠试验、氟氢可的松抑制试验(FST)、卡托普利抑制试验。基本原理是在肾素-血管紧张素系统被充分抑制的前提下,除原发性醛固酮增多症仍然存在醛固酮自主分泌外，其他生理或病理状况下产生的醛固酮均被明显抑制。其中氟氢可的松是公认的可最靠的原醛确诊试验。2003年欧洲高血压指南明确FST作为原醛确诊试验。 定位诊断 原发性醛固酮增多症（PA）有两个主要亚型肾上腺皮质醛固酮瘤(APA)和特发性醛固酮增多症（IHA），目前对APA多主张手术治疗，对IHA行药物治疗。治疗方法的不同决定了对两者的鉴别诊断十分重要，即原醛的定位诊断。PA 的分型、定位诊断的金标准是双侧肾上腺静脉采血(AVS)检查。立位试验是较常使用的原醛患者的分型诊断的方法之一。 一般认为APA患者醛固酮分泌有一定的自主性，不受肾素-血管紧张素的影响，站立位后醛固酮不上升;而IHA患者醛固酮分泌呈非自主性，且对肾素-血管紧张素反应增高，取立位时轻微的肾素升高就可使醛固酮增多。但近年研究发现，部分APA患者体位激发后血醛固酮水平升高不能完全排除APA， 而血醛固酮下降可确诊为APA，立位试验阳性的原醛患者不能排除APA. 体位激发试验在腺瘤及特醛症有部分重叠。其次，肾上腺CT对于发现占位病变有较高的灵敏度，优于MRI。但是肾上腺CT有一定的误诊率。APA以1cm居多，肾上腺CT难以检出3mm的腺瘤，可能遗漏一些微小腺瘤。Alexandra医院的经验表明，在肾上腺腺瘤切除治愈的原醛患者中，肾上腺CT有占位病变的不到一半。Gordon等报道在111例手术证实的APA中薄层CT只发现了56个，占50%。由于APA直径一般1cm，故许多学者认为CT不能很好的区分APA和IHA。而且双侧肾上腺增生可以表现为非对称性大结节，因此对与双侧肾上腺多个结节，CT难以鉴别出APA和IHA。此外CT不能区分无功能瘤与醛固酮分泌腺瘤。随着CT分辨率的不断提高，对肾上腺腺瘤检出的灵敏度将进一步提高，但CT不可能识别肿瘤有无分泌功能，而肾上腺静脉采血(AVS)可以弥补CT这一不足。AVS检查是目前原醛分型定位的“金标准”，其准确率和特异性90%。 （4）实验性诊断 即螺内酯治疗实验，螺内酯是醛固酮受体竞争性拮抗剂，其在降低原醛患者血压的同时，还能改善由于高醛固酮对心肌和血管的毒性。方法：每