急性肺栓塞诊治进展PPT课件.ppt

急性肺栓塞诊治进展 1 北大医学教授熊卓为 我国优秀的八一女篮队员王凡25岁 韩国前总统金大中 这些熟悉的面孔 您是否还记得 开国大将国防部长罗瑞卿 波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡 网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 2 北大医学教授熊卓为 我国优秀的八一女篮队员王凡25岁 韩国前总统金大中 您是否知道他们有一个共同之处 开国大将国防部长罗瑞卿 波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡 网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 1978年死于骨科手术后VTE 2006年死于骨科手术后VTE 2010年死于VTE 2009年死于VTE 2009年死于VTE 2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束 3 概念 4 肺栓塞 PE 血栓或其他性质栓子 气体 羊水 脂肪等 顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓 DVT 肺栓塞 DVT合称静脉血栓栓塞症 VTE 5 流行病学特点 相对常见病住院病人发生率0 4 美国每年PE新发人数超过90万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18 3 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4 11 6 诊断技术提高患病绝对数量上升 人口老龄化不良生活方式 吸烟 饮酒 饮食不合理 缺乏运动经济舱综合症 发病趋势 我国呈迅速增高趋势 7 Virchow理论 RudolphVirchow1858年提出VTE形成三联病理生理理论 8 PE危险因素 原发性危险因素凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症 9 PE危险因素 强易患因素 OR 10 骨折 髋部或腿 髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素 OR 2 卧床 3天久坐不动 如长途车或空中旅行 年龄增长腹腔镜手术 如胆囊切除术 肥胖怀孕 产前静脉曲张 中等易患因素 OR2 9 膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕 产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向 继发性危险因素 10 病理生理 30 50 肺血管床阻塞才会发生血流动力学改变急性PE时 sPAP最高可达70mmHgmPAP最高可达40mmHg在PE发生24 48小时后 可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症 11 临床表现 80 以上PE患者无任何明显症状有时晕厥可能是PE的唯一或首发症状鉴别诊断心绞痛主动脉夹层脑卒中肺炎慢性肺血栓栓塞 12 临床表现 13 诊断评估方法 14 血液学检查 WBC部分患者WBC可高达20 000 109 LHgb Hct一般不影响血红蛋白含量BNP NT proBNP和肌钙蛋白反应患者心衰程度和心肌损伤程度的指标协助判断PE患者的危险度分层 15 D 二聚体 纤维裂解产物 循环半衰期4 6小时诊断PE有80 85 敏感性和93 100 阴性预测值目前国内主要使用乳胶凝聚法测量 敏感性低推荐VIDASD dimer 第二代ELISA检测方法 敏感性高阳性 500ng ml 16 2014年ESCPE指南 年龄调整的D 二聚体界值可提高在老年人群中诊断的准确性 2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism D 二聚体诊断可疑PE的特异度随着年龄增加 而逐渐下降 在 80岁的患者中下降至10 左右 近期证据表明在老年人群中采用年龄调整的界值 可改善D 二聚体诊断的准确性 17 动脉血气分析 理论上PE可出现低氧血症和低碳酸血症但实际上多数PE患者测量PaO2正常肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2 但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度 18 心电图 S Q T 征 II III aVF及V1 4T波改变和ST段异常 完全或不完全性右束支传导阻滞 因心电图非特异性ST T异常被误诊为心肌梗塞的情况时有发生 应注意鉴别诊断 动态观察心电图的变化 75 可能并无EKG异常 需注意 19 SIQIIITIIIRBBB I导II导III导 20 V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 21 胸片 Hampton shump征 Westermark征 仅少数患者可观察到这两种征象 22 超声心动图 PE患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化 右心室增大 室间隔受压 23 否 是 否 是 阳性 阴性 如果患者病情危重 只能进行床旁检查 不考虑行急诊CT 床旁心超声动图在疑诊高危PE中的作用大 24 急性肺栓塞超声评价 肺癌术后3天 下床后突发晕厥心肺复苏3次 血流动力学持续不稳定床旁心超提示 右室扩张 三尖瓣中度返流术前超声心动图无异常临床诊断急性肺栓塞 高危组 立即溶栓治疗最终恢复出院 25 溶栓前 溶栓前 溶栓后 溶栓后 溶栓前 溶栓前 溶栓后 26 CT肺动脉造影 CTPA 直接征象 肺动脉中充盈缺损 管腔狭窄及梗阻 中心型 偏心型 附壁型或漂浮型充盈缺损 直接征象阳性可确诊PTE间接征象 胸膜增厚及胸腔积液 肺内基底贴近胸膜的多发楔形 三角形 线形和棘状小病灶 边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区 肺内实变影 马赛克 征 27 直接和间接征象 CTPA 28 CTA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 29 30 CT肺动脉造影 CTPA CTPA直接征象阴性就排除PTE将是非常危险的 肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉 CTPA仍不能发现很多部位的PTE直接征象 肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为80 左右 肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为40 左右 肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为20 左右 31 核素肺通气 灌注显像 主要特征 肺灌注异常而肺通气正常 即V Q显像不匹配 SPECT有更高的价值 敏感性为 98 特异性为 99 注意 不同技术 PLANARvsSPECT 检查时机 肺灌注 通气显像是否为同期进行均可影响结果 32 肺动脉造影 急性肺栓塞 慢性血栓栓塞性肺高压 33 PE的规范化诊疗程序 临床可能性评估合理的诊断流程 34 PE可能性的临床评估PE临床表现 呼吸困难 胸痛 咯血 心动过速等伴有静脉血栓栓塞危险因素常用评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分 PE可能性的临床评估 35 2014年ESCPE指南 新增Wells评分简化版 KonstantinidesSV etal 2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EurHeartJ 2014Nov14 35 43 3033 69 3069a 3069k 新增 2014年ESCPE指南 新增修订的Geneva评分简化版 KonstantinidesSV etal 2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EurHeartJ 2014Nov14 35 43 3033 69 3069a 3069k 新增 否 是 否 是 阳性 阴性 如果患者病情危重 只能进行床旁检查 不考虑行急诊CT 经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE 经螺旋CT确诊 患者 肺动脉内血栓的检出率明显增加 床旁CUS检出深部静脉栓塞 DVT 有助于决策 38 阳性多排CT 可疑中低危PE 低 中可能 评估临床可能性 高度可能 PE 处理 肺栓塞的抗凝治疗 段以上肺动脉血栓cT可以作出诊断 如果单层螺旋CT不支持PE诊断 需要进行下肢CUS检查 以便安全除外PE 如果临床高可能性的患者多层螺旋CT是阴性 在停止抗凝治疗之前应进一步检查 39 规范治疗策略 否 处理策略不同 疑诊急性肺栓塞 休克或低血压 是 高危 非高危 基于危险分层 40 肺栓塞严重指数 PESI 和简化的PESI sPESI KonstantinidesSV etal 2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EurHeartJ 2014Nov14 35 43 3033 69 3069a 3069k 新增 根据PESI或sPESI划分中危和低危 并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分 PESI 肺栓塞严重指数 RV 右心室 sPESI 简化的肺栓塞严重指数aPESI 级提示30天死亡风险中等至极高 sPESI 1分提示30天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和 或右心室 左心室舒张末期直径比值 大多数研究中报告的界值为0 9或1 0 右心室壁运动功能减弱 三尖瓣反流速度增加 或合并以上几种 CT造影定义的右心室功能障碍为右心室 左心室舒张末期直径比值 界值0 9或1 0 c心肌损伤标志物 肌钙蛋白 或T浓度增加 或因 右 心室功能障碍导致的心衰 血浆利钠肽浓度增d患者存在低血压或休克时 无需考虑计算PESI 或sPESI 或实验室检查ePESI 级或sPESI0分的患者 如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍 应归为中 低风险 这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况 KonstantinidesSV etal 2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EurHeartJ 2014Nov14 35 43 3033 69 3069a 3069k 急性期治疗 PE伴随休克或低血压 溶栓适应征 44 溶栓禁忌征 45 急性肺栓塞溶栓给药策略 46 非高危肺栓塞溶栓指征的判断 非高危病人不推荐常规溶栓治疗 但可考虑在特定的中危肺栓塞患者和全面考虑增加出血风险的情况后中使用 是否采取溶栓治疗取决于肺栓塞的严重程度 预后 以及出血风险 对于存在血流动力学损害的患者 除非有导致出血风险的绝对禁忌症 推荐溶栓治疗 B 47 中低危PE急性期治疗 传统治疗方案 肺栓塞的抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗 防止血栓再形成和复发 机体自身纤溶机制 亢进 溶解血栓 也有溶栓作用 绝大多数情况下 抗凝治疗效果相当满意 临床疑诊PTE时 即可进行抗凝治疗 49 华法林 普通肝素 抗凝药物种类 低分子肝素 其他新型抗凝药物比伐卢定 磺达肝葵钠 抗凝治疗 50 抗凝治疗 普通肝素 起效快半衰期短抗凝作用消失快 适用于高危出血患者不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者 CrCl 30ml min 孕妇肝素诱发血小板减少症 HIT 发生率相对高需要监测aPTT 51 抗凝治疗 普通肝素 ArchInternMed1996 156 1645 1649 52 抗凝治疗 低分子量肝素 分子量4000 5000kDa根据体重给药 皮下注射 1 2次 日严重肾功能不全 CrCl 30ml min 治疗剂量需减量使用预防剂量无需调整HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低注意监测肝功能 53 抗凝治疗 磺达肝癸钠 人工合成的肝素活性片段 戊多糖分子量 1728kDa给药方法预防剂量2 5mgi h qd治疗剂量需根据体重调整100kg10mgqd 54 肝素和低分子量肝素比较 55 中低危PE急性期治疗 新增新型口服抗凝药物 新型抗凝药 均为单一作用靶点 AdaptedfromSpyropoulosAC ExpertOpinInvestigDrugs2007 16 431 40 AT 抗凝血酶 仅供内部培训使用 达比加群酯 全新的直接凝血酶抑制剂 达比加群为全新的直接凝血酶抑制剂 DTI 以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶 IIa因子 活性 其不仅可与游离型IIa因子结合 还可与血栓结合型IIa因子结合 这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝药物 具有里程碑意义 58 组织因子 VIIa 利伐沙班 纤维蛋白原 IIa因子 凝血酶 纤维蛋白 II因子 凝血酶原 抑制Xa因子可以抑制凝血酶爆发式的生成 XIIa XIa Xa IXa 利伐沙班 新型口服直接Xa因子抑制剂 AdaptedfromWeitz Bates JThrombHaemost2005 不直接影响血小板聚集 抑制1单位Xa可抑制1000单位凝血酶生成 更高效 不影响已生成的凝血酶 对初级止血影响小 利伐沙班 新型口服直接Xa因子抑制剂 小分子抑制剂无需辅助因子特异性 竞争性 直接作用于Xa因子活性中心同时抑制游离的 结合的Xa因子抑制凝血酶的生成 作用于凝血级联反应的扩增阶段对凝血酶诱导的血小板聚集无直接作用 不影响初级止血功能 Perzbornetal JThrombHaemost2005 PathophysiolHaemostThromb2004 Depasseetal JThrombHameost2005 Kubitzaetal ClinPharmacolTher2005 BrJClinPharmacol2007 EurJClinPharmacol2005 Graffetal JClinPharmacol2007 Fareedetal JThrombHaemost2005 Tineletal Blood2006 RoehrigSetal JMedChem2005 48 5900 8 利伐沙班 利伐沙班的药学性质 PerzbornEetal JThrombHaemost2005 3 514 521TinelH etal Blood2006 108 Abstract915 双香豆素类口服抗凝药 通过抑制依赖维生素K的凝血因子 的合成 从而发挥抗凝作用对已经合成的上述因子并无直接对抗作用 必须等待这些因子在体内相对耗竭后 才能发挥抗凝效应初始使用VKAs时 必需与LMWH UFH或磺达肝癸钠合用 直到INR 2 0超过24h Grade1A 抗凝治疗 华法林 Kearonetal Chest2008 133 454S 545S 63 口服抗凝药物比较 64 阿司匹林