吸氧与早产儿视网膜病变因果关系的研究进展.doc

期刊文献吸氧与早产儿视网膜病变因果关系的研究进展 任常军1,杨振儒2，李彦敏1,李静3,陈宝昌1,韩小梅1(1. 河北医科大学第一医院 河北 石家庄 050031；2. 河北省医学情报研究所 河北 石家庄 050021；3. 四川大学华西医院中国循证医学中心 四川 成都215006)the System Evaluation about Many Problems between Oxygen and Retinopathy of PrematurityRen Chang-jun,Yang Zhenru,Li Yan-min, Li Jing, Liu Xu,Chen Bao-chang,Han Xiaomei(1.The First Hospital of Hebei Medical University Hebei Shjiazhuang 050031;2. Hebei Institute of Medical Information Hebei Shjiazhuang 050021 3. Chinese Evidence-Based Medical Cochrane Center,West China Hospital,Sichuan university 215006)Abstract Objective Investigating the the different methods of absorption of oxygen in preterm or low birth weight infants.Adding the research contents that the oxygen relates to retinopathy of prematurity.Better analyzing the conditions of current researches, the extreme purpose is finding out a research shortcut which resolve the bestly using oxygen project to the ROP. Methoths We searched Cochrane Library (Issue 1,2007), MEDLINE（19662007.1 ），EMbase （19662007.1 ） and CMCC（19792007.1 ），Applying the thought of evidence-based medicine ,We collected relevant systematic reviews ,randomized controlled trials and no randomized controlled trials about the relativity of different absorbtion oxygen methods and ROP. Results According to present datas, No oxygen mask groupHFVgroupmask+ HFV to ROP. Concolutions As for the relations about oxygen and ROP, the present research conditions and datas can not resolve these problems thoroughly, and need multicentre perspective study. Key words premature,;low birth weight;retinopathy;oxygen;retinopathy of prematurity摘要 目的 探讨不同吸氧方式对早产儿视网膜病变的影响,补充目前ROP与吸氧关系诸多问题的研究内容，更好的剖析目前的研究现状，最终的目的是找出解决对于ROP最佳的用氧方案的研究捷径。 方法 计算机检索Cochrane 图 书馆（2007 年第1期）、MEDLINE（19662006 ）、EMbase （19662006）和中国生物医学文献数据库（19792006），收集所有吸氧与早产儿视网膜病变关系的系统评价及随机和非随机对照试验，质量评价后，用RevMan4.2 版软件进行Meta 分析。结果 就目前资料，对ROP的发生率的影响有如下倾向，即未吸氧面罩HFV（110-118次/分）面罩+HFV（110-118次/分）。 结论 就目前对ROP与吸氧关系诸多问题的研究现状和相关数据来看，ROP与吸氧关系诸多问题的细则尚无定论，要彻底解决这些问题，需要多中心前瞻性研究才能完成，这是解决吸氧与ROP因果关系诸多问题的科学、有效、快速的方法。关键词 早产儿；低出生体重儿；视网膜病变；吸氧；早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变的病因尚未完全清楚，目前公认早产儿、低出生体重儿、吸氧三者为本病的主要高危因素1-7，国内外众多关于早产儿视网膜病变发病因素的报道已经证实，早产儿诸多发育的缺陷是导致早产儿视网膜病变的基础的结论是没有争议的，其中吸氧与早产儿视网膜病变的关系仍是临床上争论的焦点问题。运用循证医学的思想，通过对大量国内外最新科研成果进行研究分析,采用国际Cochrane协作网系统评价的方法和原理，进行Meta-analysis，明确不同吸氧方式与早产儿视网膜病变的相关性，补充目前ROP与吸氧关系诸多问题的研究内容，更好的剖析目前的研究现状，最终的目的是找出解决对于ROP最佳的用氧方案的研究捷径。1.资料与方法1.1纳入标准1.1.1 研究类型 随机对照试验，半随机对照试验，无论是否采用分配隐藏或盲法；非随机对照试验，病例对照研究，观察性研究。发表文种为英文和中文。1.1.2 干预措施 不同的吸氧方式，包括面罩、HFV（110-118次/分）、面罩+ HFV（110-118次/分）1.1.3 诊断标准 2005年修订的ROP国际分类标准8 1.2检索策略1.2.1中文检索词：氧、早产、早产儿、新生儿、婴儿、血氧饱和度、缺氧、早产儿视网膜病变、晶状体纤维增生症、低出生体重儿、极低出生体重儿、超低出生体重儿、随机对照实验、临床对照实验、随机分配。1.2.2英文检索词：oxygen, preterm, premature, neonate, newborn, infant, oxygen saturation, hypoxia, retinopathy of prematurity, retrolental fibROPlasia, low birth weight, very low birth weight, extremely low birth weight, randomized controlled trial, controlled clinical trial, clinical trial, random allocation1.2.3检索数据库： Cochrane图书馆（2007年第1期）、MEDLINE（19782007）、EMBASE（19782007）、BA（19901996）、CBM（19792001）、中文医学学术会议论文集（19941999）、中国学术期刊全文数据库（19942007）、中国科技期刊全文数据库（19892007）、万方数据库（19862007）。1.3检索情况最初检出以英文发表的文献20篇，中文102篇，共计122篇。通过阅读标题、摘要及全文，最终纳入5篇关于ROP与吸氧关系的文章，其中，4篇为系统评价，仅有一个临床试验符合Meta-分析的纳入标准，即，2005 年，周丹宏 张志强报道的早产儿视网膜病变的高危因素分析8。其中有关吸氧方式与ROP相关数据见表1表1 吸氧方式与ROP关系（例数）组别例数吸氧方式未吸氧面罩HFV*面罩+ HFV*无ROP组2458.40有ROP组60105*（110-118次/分）2.统计学分析统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan4.23.结果 结果1：面罩吸氧与未吸氧对ROP的发生率（OR）的比较：OR 1.74，95%CI（0.06-50.43）。由于样本量比较小，面罩吸氧组与未吸氧组对ROP的发生无统计学意义。结果2：HFV（110-118次/分）与未吸氧对ROP的发生率（OR）的比较：OR 95%CI不可评估。由于样本量比较小，未吸氧组与HFV组对发生ROP无统计学意义。结果3：面罩+HFV（110-118次/分）与未吸氧对ROP的发生率（OR）的比较OR 121.00，95%CI（2.02-7259.13）。面罩+HFV组对发生ROP高于未吸氧组。面罩+HFV组对发生ROP有高于未吸氧组倾向。但样本量比较少,统计学意义不大。结果4：面罩与HFV（110-118次/分）对ROP的发生率（OR）的比较：OR 1.58 95%CI（0.05，47.52）。由于样本量比较小，面罩与HFV（110-118次/分）对ROP的发生无统计学意义。结果5：面罩与面罩+HFV（110-118次/分）对ROP的发生率（OR）的比较：OR 0.02，95%CI（0.00，0.47）。面罩组对发生ROP低于面罩+HFV组。面罩+HFV组对发生ROP有高于面罩组的倾向。但样本量比较少,统计学意义不大。结果6：HFV（110-118次/分）与面罩+HFV（110-118次/分）对ROP的发生率（OR）的比较：OR 0.01，95%CI（0.00，0.62）。面罩+HFV组对发生ROP高于HFV（110-118次/分）。面罩+HFV组对发生ROP有高于HFV（110-118次/分）倾向。但样本量比较少,统计学意义不大。4.结论就目前资料，对ROP的发生率的影响有如下倾向，即未吸氧面罩HFV（110-118次/分）面罩+HFV（110-118次/分）。但目前样本量较小，统计学意义不大，需要多中心、大样本的随机对照试验进行进一步的研究。5.讨论早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity ;ROP）是一种因视网膜血管异常增殖而导致幼儿视力严重丧失的疾病，它轻者可引发近视、斜视、弱视等，重者可至视网膜脱离，最终导致失明。随着社会经济的发展及围产医学技术的进步，早产儿的成活率大大提高， ROP的发病率也随之增加。1987年建立了ROP国际分类标准,2005年进行了修订9。在欧美发达国家ROP的发病率为10%30%，我国这方面的报道比较少，我国早产儿和低出生体质量儿中ROP的发病率约为10.11%10。我国每年有2000万新生儿，早产儿约占10%，那么ROP患儿将有30万。ROP已成为世界范围内儿童致盲的主要原因，对其病因的研究受到临床医生极度重视。纵观20世纪的研究成果，公认早产儿、低出生体重儿、吸氧三者为本病的主要高危因素。早产儿诸多发育的缺陷是导致ROP的基础的结论是没有争议的，其中吸氧与ROP的关系是临床上争论的焦点问题。60年代以前认为，高浓度的氧是引起ROP的主要因素之一，高浓度给氧持续时间越长，ROP发病率越高，但吸氧时间多长才有意义，目前尚无定论。80年代后，越来越多的学者研究认为：ROP的发生与“相对缺氧”有关，即高浓度给氧后，氧气迅速停止使用，从而造成组织相对缺氧，而与吸氧时间无关。总之，国内外众多关于ROP与吸氧关系的报道表明：给氧浓度、给氧持续时间、相对缺氧和给氧方式等均可能是引起ROP的原因11-16，哪个因素是主要因素、那些因素与其无关等问题尚无统一意见。1、本研究运用循证医学的思想，通过对大量国内外最新科研成果进行研究分析,采用国际Cochrane协作网系统评价的方法和原理，进行Meta-analysis，明确就目前资料，对ROP的发生率的影响有如下倾向，即面罩HFV（110-118次/分）面罩+HFV（110-118次/分）未吸氧。但目前样本量较小，统计学意义不大，需要多中心、大样本的随机对照试验进行进一步的研究。2、寻找一适宜的血氧饱和度范围是解决临床用氧与ROP矛盾的关键,即血氧饱和度在什么范围波动既能保证机体的最低需要，又能杜绝ROP的发生。2000年,Askie,-L-M,等17做了一项题为限制用氧和大量用氧对早产儿和低出生体重儿的影响的系统评价，符合这个系统评价的试验包括五个：Kinsey 1956，Lanman 1954, Patz 1954, Sinclair 1968,Usher1973.结果是：限制用氧同大量用氧相比，可以降低ROP的发生率RR 0.34 95% CI (0.25-0.46)。结论是：这个荟萃分析表明今天的临床医师通常持有的观点是无限制、不做监测的用氧存在着潜在的危险，毫无益处。然而，这个评论的数据并不能提供适于早产儿和低出生体重儿血氧饱和度水平的范围。3、2004年，York,-J-R，等18做了一项研究表明：对于极低出生体重儿,动脉血氧饱和度波动是ROP的高危因素,本研究的数据亦未给出适宜的血氧饱和度波动幅度。血氧饱和度波动幅度与ROP的发生是否有关系，如果有关系，在多大幅度的波动下，能更好的降低ROP的发病率。4、2000年,Askie,-L-M,等19 做了一项题为突然停氧和缓慢停氧对早产儿和低出生体重儿的影响的系统评价，仅有一个试验符合这个系统评价-Bedrossian 1954。试验包括的是出生体重低于4磅的婴儿。这些婴儿的胎龄没有统计。第一天，一部分婴儿就停止供养。符合标准的婴儿住院时就被登记。登记的内容：被分配到每一组的数量、随机分配后的死亡情况和追踪的丢失情况。生存的、符合标准的婴儿，实验组（缓慢停氧）为24人，对照组（突然停氧）为25人。结果是RR 0.22, 95% CI 0.07-0.68, 突然停氧和缓慢停氧对ROP的发生无统计学意义。结论是：结合对易发生ROP的早产儿和低出生体重儿早期暴露于高氧中这个系统评价的结果提供了另外的证据。然而，由于数据不足和传统的血氧监测技术，尚不能提供更多的关于在现代新生监护设备的条件下对于逐渐停氧和骤然停氧最适宜的方法的证据给临床医生。血氧饱和度即使在正常范围内波动，骤然停氧和缓慢停氧与ROP的发生是否有关，如果是缓慢停氧可以降低ROP的发病率，那么，和降低的幅度是否有关系，确定一个安全的降低幅度和增高幅度是关键。5、如果能保证血氧在安全范围内， 早和晚停氧是否与ROP发病率有关，早和晚的界定如何。Askie,-L-M,等20做了一项题为早和晚停氧对早产儿和低出生体重儿的影响的系统评价，仅有一个试验符合这个系统评价- Engle 1955, 结果：早和晚停氧对ROP的发生无统计学意义RR 3.06，95% CI （0.31-73.34）。结论是：这个系统评价没有提供一个有利的证据证明：在早产儿和低出生体重儿中，早期停氧是有益还是有害尚无定论。将来的研究方向应该是对早期新生儿和晚期新生儿寻找适合血氧饱和度范围，而不是早停还是晚停氧的问题。6、动脉氧分压、经皮氧分压和经皮氧饱和度与ROP关系的研究。早期通过控制吸氧浓度来预防视网膜病变并认为吸氧浓度80mmHg，则视网膜病变的发生率较高22，而目前在临床上采用最多的是脉冲式血氧定量法，即利用双色光电比色法测定动脉血中的血氧饱和度，采用此原理的血氧饱和度监测仪因其无创的优点的确免去了反复穿刺动脉的麻烦，不过必须注意使用这种方法测得的血氧饱和度和实际动脉氧饱和度及氧分压是有一定差异的，如测得氧饱和度在85%94%时通常表示氧分压波动在5070mmHg；然而当氧饱和度指示94%时，氧分压波动的范围可以为917kPa，如果以氧分压80mmHg为诱发视网膜病变阈值，则测得的血氧饱和度94%时，实际的血氧分压都有可能超过该阈值23。另外， Tim调查了英国100家医疗机构设定的氧饱和度上下限报警值，并发现视网膜病变的发生和血氧饱和度上下限报警值有一定的关系24。综上所述，就目前对ROP与吸氧关系诸多问题的研究现状和相关数据来看，彻底解决这些问题，需要多中心前瞻性研究才能完成，这是解决吸氧与ROP因果关系诸多问题的科学、有效、快速的方法。首先，进行多中心前瞻性研究，尽快解决上述问题，以给临床医生初步的用氧规范；第二，以上述结果为依据，生产持续经皮氧分压监测仪、经皮氧饱和度监测仪厂家应对其仪器进行校对，找出动脉氧分压与经皮氧分压和经皮氧饱和度之间的关系，并将结果提供给各医院，各医院在应用持续经皮氧分压监测仪和经皮氧饱和度监测仪的过程中再次对动脉导管置管法的氧分压与持续经皮氧分压和氧饱和度的关系进行校对，在实验结果达到统计学意义的时候，将结果在核心期刊上公布。同时进一步间断进行资料搜集，以进行累积meta分析，更好地指导临床用氧。参考文献1 Dulofeut R,Critz A,Adams-Chapman I, et al.Avoiding hyperoxia in infants or = 1250 g is associated with improved short- and long-term outcomesJ.J Perinatol. 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