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第十二章常用急救技术 1 气管插管术 适应证全身麻醉心跳骤停呼吸衰竭呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者 2 禁忌证1 喉水肿 气道急性炎症及咽喉部脓肿 2 胸主动脉瘤压迫气管3 颈椎骨折 脱位者 3 准备工作器具准备 麻醉喉镜 带充气套囊的气管导管 衔接管 导管管芯 牙垫 喷雾器 吸引装置 供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气 人员准备 操作方法 4 LMA 5 喉导管 6 新型咽喉导管 7 8 9 气管插管 10 11 气管切开术 12 适应证1 各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞2 各种原因的下呼吸道分泌物阻塞 3 口腔 颌面 咽 喉 颈部手术的病人 为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅 可预防性气管切开 4 各种原因造成的呼吸功能减退 13 手术所需器械 14 手术方法 气管切开术的体位 15 气管切开术的切口 16 切断甲状腺峡部 向上挑开气管环正中 17 刀刃向上刺入气管 注意进刀深度 18 撑开气管切开口后插入气管套管 19 固定气管套管于颈部 20 适应证 急性喉阻塞 尤其是声门区阻塞 严重呼吸困难 来不及建立人工气道 环甲膜穿刺术 21 1 患者取仰卧位 去掉枕头 肩部垫起 头部后仰 2 在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷 即环甲膜 此处仅为一层薄膜 与呼吸道相通 为穿刺位置 操作步骤 22 3 局部常规消毒后 以1 普鲁卡因1ml局麻 4 术者左手手指消毒后 以食 中指固定环甲膜两侧 右手持注射器从环甲膜垂直刺及 当针头刺入环甲膜后 即可感到阻力突然消失 并能抽出空气 患者可出现咳嗽反射 23 5 注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂 如地卡因等 然后再根据穿刺目的进行其它操作 如注入药物或换15 18号大针头刺入 以解除气道阻塞造成的通气障碍等 6 如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗 24 对于病情危重 需紧急抢救的喉阻塞病人 可先行环甲膜切开术 待呼吸困难缓解后 再行正规气管切开术 环甲膜切开术 25 一 急速将病人放平 头部尽量后伸 喉头充分向前突出 情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题 二 术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘 再用食指和拇指固定甲状软骨侧板 右手持小刀或其他锋利的金属片 稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm 用气管钩提起环状软骨 或用刀柄或止血钳撑开伤口 使空气进入 随即插入橡皮管或气管套管并固定 操作步骤 26 三 梗阻略见缓解后 应尽快补作正规气管切开术 消毒并缝合环甲膜切口 敷料包扎 四 手术时应避免切伤环状软骨 以免术后出现喉狭窄 五 情况十分紧急时 用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区 亦可暂时减轻喉阻塞症状 应准确掌握进针深度 如过浅针尖孔未刺入声门下区 过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内 27 A Anatomy B Skinincisionovercricothyroidmembrane 28 C Catheter over needleinsertion D Guidewirethreadedthroughcatheter 29 E Catheterremoved F Airwaycatheteranddilator 30 G Insertionofdilatorandairwaycatheter H Removalofdilator 31 急救技术的应用 止血包扎固定搬运 32 急救技术的应用 止血判断出血性质 毛细血管 静脉 动脉出血院外止血法 指压止血 加压包扎止血 填塞止血 屈曲肢体加垫止血 止血带止血 33 部位要准确压力要适当衬垫要垫平时间要缩短标记要明显定时要放松 止血带要注意 34 包扎 包扎材料 绷带和三角巾 就地取材 目的保护伤口 帮助止血 固定下敷料 减轻痛苦 要求 快 准 轻 牢 特殊伤口包扎 开放性气胸 腹部内脏脱出 脑膨出 异物刺入 开放性骨折 35 包扎原则是远心端 近心端 起止处匀环形两圈 36 37 38 固定 目的 减少活动 减轻疼痛 防止再损伤 便于搬运固定方法注意事项先止血包扎再固定刺出的骨端未经处理不能回纳夹板固定要超过上 下两关节松紧适度并不能与皮肤直接接触避免不必要的搬动 39 搬运 常用搬运方法特殊病人搬运方法搬运注意事项 40 呼吸机临床运用 41 机械通气的目的 1 维持适当的通气量和有效的气体交换 2 减少呼吸肌的作功 3 肺内雾化吸入治疗 4 预防性机械通气 42 呼吸机治疗的指征 1 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1 3者 2 自主潮气量小于正常1 3者 3 生理无效腔 潮气量 60 者4 肺活量50mmHg 慢性阻塞性肺疾患除外 且有继续升高趋势 或出现精神症状者 43 6 PaO250mmHg FiO2 0 21 吸空气 者 8 P A a O2 300mmHg FiO2 1 0 吸纯O2 者 9 最大吸气压力15 者 44 禁忌症 1 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭 3 张力性气胸病人 4 心肌梗塞继发的呼吸衰竭 45 呼吸机与病人的联系方式 1 紧闭面罩 2 经口气管插管 3 经鼻腔气管插管 4 气管切开插管 46 使用呼吸机的基本步骤 1 确定是否有机械通气的指征 2 判断是否有机械通气的相对禁忌症 进行必要的处理 3 确定机械通气方式 IPPV IMV CPAP PSV PEEP ASV 47 5 确定机械通气的分钟通气量 MV 一般为10 12ml kg 6 确定f TV和IT 7 确定FiO2 一般从0 3开始 长时间通气时不超过0 5 8 确定PEEP 当FiO2 0 6而PaO2仍小于60mmHg 应加用PEEP 并将FiO2降至0 5以下 PEEP的调节原则为从小渐增 达到最好的气体交换和最小的循环影响 48 9 确定报警限和气道安全阀 不同呼吸机的报警参数不同 参照说明书调节 气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5 10cmH2O 10 调节温化 湿化器 一般湿化器的温度应调至32 35摄氏度 11 调节同步触发灵敏度 根据病人自主吸气力量的大小调整 一般为 2 4cmH2O或0 1L S 49 呼吸机治疗常见的问题及处理 人机对抗的原因 一 机械通气治疗早期神志清楚而又不太明白呼吸机治疗目的的病人 气管插管过深 进入右侧支气管者 二 治疗过程中的病情变化 50 1 机械通气时患者咳嗽 易发生气流冲突 2 发热 抽搐 肌肉痉挛耗氧量增加 CO2产量增多 原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要 3 疼痛 烦躁 体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高 自主呼吸频率增快 4 发生气胸 肺不张 肺栓塞 支气管痉挛等 5 心脏循环功能发生改变 51 三 患者以外的原因1 呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵 致使触发时间延长以至不能触发 2 人工气道被分泌物阻塞 回路管道内积水过多 PEEP阀发生故障等 3 气道或通气管道漏气 不能触发同步供气 并且通气量不足 体内CO2潴留自主呼吸增快 52 人机对抗的处理 一 争取患者积极合作对于神志清醒的病人 在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的 意义 方法及合作的要求 力争患者积极配合治疗 二 逐渐过渡 53 利用简易呼吸器接于病人 按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸 并逐渐增大挤压的气量 待缺氧和高PaCO2渐缓解 且PaCO2降到一定的程度自发呼吸减弱至消失 然后接用呼吸机 并调整到适当的参数 2 将呼吸机接于病人后 先采用慢频率 3 5次 分 低潮气量 5 6ml kg 辅助呼吸 随着病人的适应 逐渐增加频率和潮气量 最后达到预定的参数 一般先不加用PEEP 可用 氧吸入 分钟 以利于自主呼吸 54 三 排除病人以外的原因应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误 接口是否紧闭 呼气活瓣是否开放灵活 PEEP是否放在零位等 在用呼吸机中发生人机对抗 不能够确定是否原因出在病人以外时 应先停用呼吸机 用简易呼吸器暂替代 查明呼吸机本身的原因 四 针对原因处理 55 气道的湿化和温化 一 意义二 方法 1 蒸气加湿3 超生雾化器2 雾化加湿4 气管内直接滴注三 湿化量的调节 湿化液量取决于室温 体温 空气湿度 通气量大小 病人出入量多少 痰液的量和性质等因素 成人每天200ml为最低量 确切量应视临床情况而定 56 气管插管 气管切开并发症 一 插管初期的并发症 损伤 循环系统扰乱二 导管存留期间的并发症1 导管阻塞2 导管误入一侧总支气管3 导管脱出4 呛咳5 气管粘膜溃疡6 皮下 纵隔气肿 57 机械呼吸直接引起的并发症 1 通气不足或通气过度 呼吸性碱中毒 2 气压伤3 低血压 休克 心输出量减少 心律不齐4 肺不张5 胃肠充气膨胀6 深部静脉血栓形成7 上消化道出血8 水潴留 58 肺部感染 长时间呼吸机治疗 常发生呼吸道和肺部感染 痰培养有多种细菌 常见的有绿脓杆菌 克雷伯菌 变形杆菌 不动杆菌等 有时可见有霉菌 细菌侵入血中可引起菌血症和败血症 防治措施为 严格执行气管插管和气管切开的无菌技术 尽量避免气道损伤 2 呼吸机管道要消毒 长期应用呼吸机者 应准备两套呼吸管道 天交替消毒使用 59 所有接触呼吸道的操作要严格无菌 吸痰管每用一次即换 集中消毒 吸痰时应先吸气管内 后吸口腔鼻腔 4 湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水 5 在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素 6 呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素 7 气管切开处的纱布要经常无菌更换 60 8 注意室内空气的消毒 防止交叉感染 用呼吸机治疗期间 每 天室内要用紫外线 来苏水消毒一次 用紫外线照射应将病人颜面部遮掩 以免造成眼结膜损伤 9 提高机体抵抗力 保证水分 营养供给 维持组织器官的血液及氧供应 10 若发生感染 应行痰细菌培养和药敏试验 选用有效的抗菌素 11 及时治疗气道闭陷 肺不张 61 撤离呼吸机的指征 1 病人一般情况好转和稳定 神志清楚 感染控染控制 循环平稳 能自主摄入一定的热量 营养状态和肌力良好 2 呼吸功能明显改善 1 自主呼吸增强 常与呼吸机对抗 2 咳嗽有力 能自主排痰 3 吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难 无缺氧和CO2潴留表现 血压 心率稳定 4 降低机械通气量 病人能自主代偿 62 3 血气分析在一段时间内稳定 血红蛋白维持10g dl以上 4 酸碱失衡得到纠正 水电解质平衡 5 肾功能基本恢复正常 6 向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求 病人能够予以配合 63 二 撤离呼吸机的生理指标1 最大吸气压力超过 20cmH2O 2 自主潮气量 5ml kg 深吸气量 10ml kg 3 FiO2 1 0时 PaO2 300mmHg 4 FiO2 60mmHg PaCO225ml cmH2O 64 三 撤离呼吸机的方法1 直接撤机 1 方法 可拔除气管导管 必要时经面罩或鼻导管吸氧 2 适应范围 1 全麻后病人 2 短时间术后呼吸机辅助呼吸病人 2 SIMV过渡撤机3 压力支持 PSV 过渡撤机 65 气管导管的拔除 一 气管拔管的指征1 试撤离呼吸机成功1 2天 2 病人咳嗽反射 吞咽反射恢复 3 自主潮气量 5ml kg 呼吸频率 成人 20次 分 小儿 30次 分 婴幼儿 40次 分 4 检查无喉头水肿 上呼吸道通畅5 胃内无较多的内容残留 66 二 拔管方法1 准备好吸引器 吸引管 面罩 简易呼吸器 开口器 喉镜等物品 2 拔管前先将存留在口 鼻 咽喉及气管内的分泌物吸引干净 放掉套囊中的气体 再次吸引气管 3 拔管前吸入50 100 氧气1 2分钟 拔出导管前让病人深呼吸几次 4 将吸引管插入导管并越出内端口 一边作气管内吸引 一边随同气管导管一起慢慢拔出 5分钟左右 以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出 67 5 拔除导管后 继续吸引口 咽部的分泌物 并将头偏向一侧 以防呕吐误吸 6 密切观察呼吸道是否通畅 托起下颌 面罩给氧 必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管 7 气管切开病人导管拔除前1 2天应放出套囊的气体 间断堵塞导管外口 观察经上呼吸道自主呼吸情况良好 拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物 气道通畅者 可用纱布堵盖造口 间断换药 使其自行愈合 8 拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好 应面罩紧闭加压吸氧 必要时再度插管 严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后 再次插管 68 三 拔管后即刻或延迟性并发症及处理1 喉痉挛 一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除 持续不止者 静脉注射安定10 20mg或琥珀胆碱20 50mg后加压给氧 必要时再插管 2 胃内容物反流误吸 立即将头偏向一侧吸引 并面罩给氧 必要时采用头低位 严重误吸咳不出者应再行气管插管吸引 3 咽痛 一般48 72小时内痊愈 无后遗症 严重时可局喷雾1 地卡因 69 4 喉痛 必要时行雾化治疗 5 喉或声门下水肿6 喉溃疡 保证声带绝对休息 7 气管炎 予对症消炎处理8 气管狭窄9 声带麻痹10 勺状软骨脱臼 70 呼吸机治疗期间的护理 1 气管插管的护理2 气管切开的护理3 呼吸道分泌物的清除 71 一 气管插管和气管切开管的监护注意气管插管插入的深度 插管的位置应妥善固定 为防止插管压迫咽后壁致局部损伤 头部位置应后仰 每1 2小时转动头部 气管切开后用支架固定导管 金属外套管1周更换1次 内套管1天2次 72 二 气管插管和气管切开气囊的管理和监护低压高容的气囊 多用 气囊压力维持在25cmH2O或18 5mmHg以下的水平 每隔4 8小时监测一次气囊压力 高压低容的气囊 少用 应每隔4 8小时定时释放气囊内的气体 每次放气时间约5分钟 呼吸道分泌物的清除 73 呼吸机治疗常见并发症及处理 导管堵塞脱管气管损伤通气不足与通气过度肺压伤呼吸道感染肺不张 74 机械通气临床常见故障原因及处理方法 75 故障1通气机不启动 原因1 电源插头和插座接触不良 稳压器或主机保险丝烧断 2 通气机的电路故障 电源开关未启动 处理方法接通电源 更换保险丝 开启主机的电开关 必要时更换主机 76 故障2通气机运转中突然停止工作 电源指示灯不亮且有音响报警 原因1 停电 2 电源插头脱落 3 稳压器或主机的保险丝烧断 处理方法重新接通电源 更换保险丝 77 故障3气道压力高限报警 原因一 气管 支气管痉挛 常见于哮喘 过敏 缺氧 湿化不足或湿化温度过高 湿度太大 气道受物理刺激 如吸痰更换气管套等 由于患者颈部屈曲 伸展 转动所致的气管插管的移变化亦很常见 处理方法 解痉 应用支气管扩张剂等药物 针对病因 对症处理 及时排除诱因 78 故障3气道压力高限报警 原因二 气道内粘液潴留 长时间未吸痰 气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足 吸痰不充分 处理方法 充分湿化 及时正确吸引 加强翻身 叩背 行体位引流 应用祛痰剂 配合理疗等 79 原因三 气管套管的位置不当 气管切开病人 气管套管受牵拉后从气管中滑出 重新插入时未恢复原位 而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高 插入吸引导管困难 当用手控呼吸器时 阻力很大 听诊两肺呼吸音减低或消失 处理方法 校正套管位置 及时调整套管于正确位置 80 四 原因 病人肌张力增加 刺激性咳嗽或肺部出现新合并症 如肺炎 肺水肿 肺不张 张力性气胸等 处理方法 查明原因 对症处理 如考虑给予止痛 止咳 镇静的药物 合理调整通气机的有关参数 如吸氧浓度 PEEP等 并发气胸者 应行胸腔水封瓶闭式引流 及时引渡流出胸腔内的气体等 81 故障3气道压力高限报警 五 原因 气道压力高报警的报警限设置过低 处理方法 合理设置报警上限 吸气峰压PIP高1 0kPa 10cmH2O 82 吸气压力的低压报警常设定在0 5 1 0kPa 5 0cmH2O 低于患者的平均气道压力 如果气道压力下降 低于该值 呼吸机则报警 常见原因为 患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气 83 故障5通气机的气源报警 原因之一空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良 空气压缩机损坏处理方法 更换空气压缩机 正确连接并接通电源 84 故障5通气机的气源报警 原因之二 气路管自进水 常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉 空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等 处理方法 使气路管道保持正确的角度 及时倒掉贮水瓶的积水 选择功能较好的空气压缩机 85 故障5通气机的气源报警 原因之三 空气 氧气器问题 处理方法 更换空气 氧气混合器 使混合器与主机正确连接 86 故障5通气机的气源报警 原因之四 设置的氧气压力未达到通气机所需的要求 处理方法 保证双头氧气表的低压表压力在2 5kg cm2以上方能带动通气机 87 故障5通气机的气源报警 原因之五 供气中心发生问题 或各分流开关开得太小 未达到所需压力 处理方法 通知中心供气站 开大分流开关 使之达所需压力 88 故障5通气机的气源报警 原因之六 通气机内部的安装不正确或部件破损漏气 处理方法 正确安装机内部件 及时更换破损部件 89 故障6氧浓度报警 原因 人为设置氧浓度的报警的上 下限度有误 空气 氧气混合器失灵 氧电池耗尽 处理方法 正确设置报警限度 更换混合器 更换电池 90 故障8每分钟呼气量低限报警 原因之一 漏气 较常见的是气管套管的气囊未