单纯性舒张期高血压的临床意义.doc

单纯舒张期高血压(isolated diastolic hypertenson，IDH)是指收缩压 140mmHg且舒张压90mmHg的原发性高血压。近年来的试验和临床数据显示，IDH 可能具有独特的病理生理机制和不同的预后意义，可能需要不同的治疗策略。1 IDH 的概念根据中国高血压防治指南(2005年修订版)中高血压的定义：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和(或)舒张压 90mmHg，即诊断为高血压。按血压水平，高血压又分为l，2，3级。收缩压140mmHg且舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压(isolated systolic hypertension，ISH)。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然于4090mmHg，亦诊断为高血压。上述定义中并未对IDH 进行明确的定义。同样，目前国外各种高血压指南，如2007欧洲高血压指南和美国的JNC7(2003年)等，也没有对IDH 进行明确的定义。但在实际临床工作中，根据收缩压和舒张压升高的具体情况，常将高血压分为不同的类型，这已经在国内外获得广泛的认可和接受。高血压的临床分型除了上面提到的ISH，还有联合性高血压(combined systodiastolic hypertension，SDH)，指收缩压140mmHg且舒张压90 mmHg；以及IDH 或称孤立性舒张压高，指收缩压 140mmHg且舒张压90 mmHg。近年来，越来越多的实验和临床数据显示，不同的高血压临床类型有不同的病理生理机制和不同的预后意义，可能需要不同的治疗策略 。2 IDH 的病理生理机制在心动周期中，心室收缩时动脉血压升高达到的最大值称为收缩压。而由于大动脉的弹性把心室收缩时释放的一部分能量以管壁弹性纤维被拉长的形式储存起来，在舒张期推动血流继续流动的压力称为舒张压。收缩压主要取决于心肌收缩力的大小与心脏排血量的多少。血容量增多、心排血量增高、心肌收缩力增强，主要引起收缩压增高；而舒张压主要取决于外周血管阻力和动脉壁的弹性。其中影响舒张压最重要的因素是外周血管阻力。除因外周血管管腔细小而产生阻力外，血管平滑肌的舒缩亦可显著地改变血管阻力。外周血管阻力增大主要引起舒张压升高。原发性高血压时，如果主动脉和大弹性动脉的僵硬度增加，但没有外周小动脉阻力升高，可引起ISH。与此相对照，在外周小动脉阻力升高的情况下，如果大动脉的僵硬度也增加，则可引起SDH；如果大动脉的僵硬度正常或者偏低，则可引起IDH。换句话说，可以把IDH看作是外周血管阻力升高而主动脉和大动脉弹性良好的标志。关于IDH 时外周血管阻力升高的确切机制，目前尚不十分清楚。3 1DH 的临床特点和预后IDH 病人在占全部高血压病人的1O 96 15左右。IDH 的好发年龄是3549岁，在65岁以上几乎没有IDH。国外研究显示，IDH 是4O岁以下成年人最常见的高血压类型。在4O49岁的成人当中，IDH 和SHD的发病率相当。而对于5059岁以上的成年人，最常见的高血压类型是ISH。国内一项研究对5城市35岁以上26 587名无中风病史者进行的普查发现2，总体而言，IDH 和ISH 的发病率相似，约为7 (分别为67 和71)，SDH 的发病率为184 。但是不同的年龄组发病率同，3559岁组IDH 的发病率为8 ，而6O岁以上组为4 ；而对于ISH 的发病率而言，两个年龄组分别为4 和18 。另一项研究以整群抽样的方法对三峡坝区农村35岁以上3049名居民进行原发性高血压流行病学调查 ，结果发现被调查人群中高血压患病率为286 。在患高血压的人群中仅573 的人经治疗血压值降到高血压诊断标准以下。在占高血压患者9427 96的未控制的高血压患者中ISH 占379 ，IDH 占158 ，SDH 占463 。以前，有很长一段时问舒张压升高被认为是诊断、治疗和评估高血压的主要标准，而收缩压升高仅被看作是衰老的正常表现，所带来的心血管风险并不大。但近几十年的研究显示，收缩压与各种心脑血管疾病的相关，其预警作用远远超过舒张压。ISH是50岁以上人群最常见的高血压类型，带来的心脑血管疾病的风险更大。而且，最近发表的一些研究报告显示，IDH 可能并不增加心血管疾病风险。但也有相反的研究结果报告，目前还没有明确的结论。31 IDH是良性病变的依据 一些长期跟踪随访研究的结果提示IDH 可能对远期的心脑血管事件影响不大 j。1997年发表的一项丹麦哥本哈根市心脏研究，共收入5O 80岁6 545居民，随访12年。其中IDH，占男性15 25 ，占女性10 14 ，平均年龄58岁。12年后脑中风发生率，男性为女性的2倍。经矫正年龄、心率(HR)、体重指数(BMI)、血胆固醇、糖尿病等因子后，与正常血压者比较，仅ISH与SDH 两个组的脑中风发生率相对危险比为52与51(女性)和26与39(男性)。IDH 仅为07(女性)和15(男性)都未达统计学意义，提示IDH并不增加脑中风的危险。在芬兰进行的一项前瞻性流行病学调查研究，观察了不同血压类型与长期预后的关系。该研究入选3045岁男性3 267，随访时间长达32年。根据入选时的血压分成4组。 正常血压( 一1919)：SBP l60 mmHg，DBP 160 mmHg，DBP 90 mmHg； ISH( 一17)：SBP 160 mm Hg，DBP 90 mmHg；IDH( 一1013) ：SBP 90 mmHg。IDH组又分成两个亚组，即SBP140 mmHg(IDH一1， 一667)与SBP 140160 mmHg(IDH一2，：346)。在3 267名研究对象中，346名为标准意义上单纯舒张压升高(IDH一1组)，占1o5 。该研究随访32年，即年龄达到了6277岁。结果发现，入选时为SDH 组的死亡率为正常血压组的27倍。因入选时年龄较轻(354岁)，ISH 组仅17人，无法进行统计分析。IDH 组，SBP在140160 mlTlHg之间者，即IDH-2组，死亡率增高139倍；但IDH一1组，即SBP14O mmHg的人，死亡率与正常血压组没有统计学差异，RR为114。表明青壮年时期(3045岁)的IDH，SBP 140 mmHg者，以后的死亡率并没有增加。但是，当SBP轻度升高(14O160 mmHg)时死亡风险是增加的，应当给予重视l5j。这提示对预测青壮年长期心血管疾病的风险而言，收缩压具有更重要的意义。在年轻人，压力波由主动脉向外周动脉传播时，存在着进行性增大的现象。这种现象可造成外周肱动脉舒张压高于主动脉舒张压。此时若以肱动脉血压代表主动脉血压，则会高估了主动脉血压。这可能是IDH 不增加心血管疾病风险的因素之一，不过这种现象会随着年龄的增长而减弱。此外，升高的舒张压一般对降压治疗反应很好，较容易控制于正常范围。比如，在ALLHAT研究中，92 的患者舒张压降到了 9O mmHg，而只有67 的患者收缩压达到 140 mrnHgI6。这一特点又进一步加强了IDH 的良性特征。总之，一些研究资料显示IDH 的自然病程呈良性，较少动脉粥样硬化的征象，似乎并不增加心血管疾病的风险。32 IDH增加心血管疾病风险的依据 在Framingham心脏研究的一项亚组研究中，Franklin等_7以血压水平和高血压类型进行分组，对3 915例、未经治疗且无心血管事件的人群跟踪随访1O年以上，结果发现与基线时理想血压组(12080 mmHg)比较，各组在10年的随访期间发展成为SDH 的可能性依次增加：正常血压组是332倍，正常高值血压组是796倍，ISH组是710，IDH组是231倍；有825 基线时的IDH患者在1O年的随访期间发展成为SDH。也就是说，IDH 患者发展成为SDH的可能性最大。而且，与其他组比较，基线时IDH组有更多的男性(653 )和吸烟者(57 )，且体重指数较大(2804 gm。)，表现出心血管风险增加的特征。而且，值得注意的是，基线时的体重指数和随访期间体重增加、男性以及年龄较轻都是发生IDH的有意义的预测因子。另一项研究入选l8岁以上人员5 968例，包括对照组和高血压患者，其中高血压患者均未接受治疗，目的是探索血压水平和高血压类型与代谢综合征的关系，结果发现即使经过年龄、性别、总胆固醇水平和吸烟的矫正，以理想血压组作为对照，IDH组代谢综合征的风险比值比(odds ratios)为147，是各组中最大的；其余各组分别为：正常血压组16，正常高值血压组94，SDH 组122，ISH组102，P均001。表明1DH 患者发生代谢综合征的几率最大，几乎是理想血压者的l5倍 。国内学者对26 587例35岁以上无中风病史者进行了10年的随访观察2，目的是探索高血压类型与中风的关系。结果发现该组人群中风的总发生率为471000人年，各组分别为：正常血压组19，IDH组54，高血压治疗达标组67，ISH 组112，SDH组最高为l26。而且，与正常血压组比较，各高血压类型组中风的相对风险都是增加的，其中SDH组最高(296)；ISH 组的相对风险(235)略高于IDH组(216)，但两者之间的差异没有统计学意义。这提示在预测中风方面，IDH 至少与ISH有相似的重要意义。国外随访22年的MRFIT研究也显示，即使在收缩压低于120mmHg的组中，随着舒张压的升高，心血管死亡率也是增加的9j。综上所述，有证据显示在各种高血压临床类型中，IDH 患者多超重肥胖，而且患代谢综合征的风险最大。IDH 患者发展成为SDH 的可能性也最大。另外，IDH 患者中吸烟的比例也较高。IDH 患者将来发生中风的风险是增加的。所以，IDH 可能并不是一种良性病变，其心血管风险是增加的。还有学者提出，IDH 是高血压病的早期阶段。虽然中、短期内IDH 患者的风险可能没有增加，但是长期预后可能不良。因此，关于IDH 患者的预后情况，还需要进行更多长期严密地观察。最近的分析显示，依照年龄的不同，收缩压、舒张压对心血管系统的所起的作用不同。日本学者对入选时没有接受任何抗高血压治疗的3 779名13本男性高血压患者进行了研究，随访l9年，观察不同年龄组收缩压、舒张压水平与心血管事件死亡之问的关系1 。结果显示，对于年龄范围在3074岁的患者，收缩压、舒张压水平都与心血管事件死亡呈直线相关。而对于74岁以上的患者，只有收缩压水平的增加与心血管事件死亡风险增加相关，舒张压水平不再是心血管疾病独立的风险因子。一项Framingham心脏研究显示，对于5O岁以下的人而言，舒张压是更好的冠心病预测因子。5O 59岁是一个过渡期，在此期问收缩压、舒张压的风险性相当。在60岁以后，冠心病的风险与收缩压呈正相关；但却与舒张压呈负相关，也就是说，舒张压越低，冠心病的风险越大 。表明收缩压、舒张压与心血管疾病风险的关系，依照年龄的不同而不同。4IDH 的治疗大型临床研究结果显示各种降压药降低舒张压的成功率没有区别。IDH 的治疗应遵循高血压治疗的一般原则，但应当注意以下几点。 改善工作生活习惯最为重要的是控制饮食、减轻体重，这一点在IDH患者中尤其重要。一个人体重超过标准体重的1O ，舒张压在95 mmHg左右的患者，假如体重减轻5 kg以上，舒张压可以降到正常范围，减重对舒张压下降幅度比收缩压更明显。其他如低盐饮食、适量运动等也能有效地降低舒张压。 治疗的目的不仅仅是把血压降至正常，而是要控制所有的心血管危险因素。 具体用药要根据患者的个体情况而定，重要的是联合用药。在一般情况下，舒张压的高低主要反映外周阻力的大小。因此，对于IDH可选用对周围血管有高度选择性的长效钙拮抗剂如波依定、络活喜等。另外，在每搏输出量和外周阻力都不变时，如果心率加快，则由于心室舒张期缩短，在心室舒张期内流至外周的血流就减少，故心室舒张期末主动脉内