浙江省放射诊疗许可申请表.doc

浙江省放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期浙 江 省 卫 生 厅 制填 写 说 明一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。三、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。四、凡文字前后有 “ ”者，应当选择与申请内容相符的“ ”内打“ ”。五、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。六、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。八、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。十、浙江省放射诊疗许可申请表和放射诊疗设备清单，放射防护用品和监测仪器清单需同时提交电子版本。浙江省放射诊疗许可申请表医疗机构名称法 定代表人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断提交资料1.医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件） 2.辐射安全许可证（复印件）3. 大型医用设备配置许可证明文件复印件（属于配置许可管理的放射诊疗设备） 4. 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件 5. 放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度、放射事件应急处理预案。6. 放射诊疗设备、防护用品和监测仪器一览表 7. 本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告 8. 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件 9. 放射诊疗许可现场审核表原件 10.卫生行政部门认为需要提交的其他资料申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字） 单位（公章） 年 月 日射线装置一览表装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素一览表核素名称用 途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素一览表核素名称活 度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置一览表编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期 11 放射诊疗工作人员一览表序号姓 名性别出生年月学历专 业职