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文档简介

药品经营许可证（零售）申请表 拟办企业名称： 隶属部门： 地 址： 所 在 地：城市（ ）县城（ ）乡村（ ） 填表日期： 年 月 日 山西省食品药品监督管理局填 表 说 明1、同意开办立项申请后，方可填写本表；2、本表必须使用钢笔或碳素笔填写，字迹清晰，涂改无效；3、企业名称应按工商行政管理部门预核准的全称填写；4、地址应填写具体街名及门牌号；5、若为非法人企业，法定代表人一栏可空缺；6、若不设药品仓库的，仓储情况及仓储设备一栏可空缺；7、经济性质应按工商行政管理部门核准的填写；8、联系电话一律按前四位为区号，后面为电话号码或移动电话号码填写；9、从事药品经营管理工作年限按实际从事累计年填写；10、经营范围可按“中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）”填写；11、从事药品经营人员系指直接接触药品的所有人员；12、本表一式四份，申请企业和县（区）分局、市（地）级、省级食品药品监督管理局各一份；13、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。申请基本情况申请人单位代码个人身份证号住 址邮 编拟办企业名称申请日期拟办企业地址邮政编码经济性质经营方式联系电话拟任法定代表人 职 称从事药品经营管理工作年限拟任企业负责人 职 称从事药品经营管理工作年限拟任质量负责人 职 称从事药品经营管理工作年限申请经营范围从业人员数 总 执 人 业 数 药 师从业药师其中药学技术人员总 副主任 主管 药师 药士 其他数 药师 药师 经营面积（M2） 其中：营业面积 仓储面积执 业 药 师 情 况 表姓 名性别资 格证书号执业类别执业范围注 册证书号原执业单位拟任职单位备 注从 业 药 师 情 况 表姓 名性别从业药师证书号原工作单位拟任职单位备 注所提交的文件、证件、资料目录从 业 人 员 花 名 表姓 名年龄性别毕业学校专业职称及证件号码培训情况健康情况主要养护、陈列、仓储设备表设备名称 数量 生产单位 主要用途 运行情况 技术签定 情 况备注所制定的药品经营质量管理制度目录制 度 名 称考核方法备 注申请人身份证粘贴处 谨此确认，本表所填写内容不含虚假成份。 申请人签字： 年 月 日 审 查 情 况 及 结 论 审查组长签字： 年 月 日审查组人员签字 工作单位 姓名（签字） 审查项目县（区）药品监督管理分局初审意见： 年 月 日（盖章）市（地）药品监督管理局审核意见： 年 月 日（盖章）省食品药品监督管理局备案意见： 年 月 日（盖章） 核 准 项 目企业名称注册
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