入院记录1.doc

上 善 医 院 住 院 病 历 续 页 姓名：杜春 性别：女 年龄：91 （岁） 床号：8-27 住院号： 0259 第 页入 院 记 录姓名：杜春出生地：河北磁县性别：女 家庭住址：海淀区人民大学静园4号楼21号年龄：91岁入院日期：2012-11-30 10：30时职业：退休工人病历采集时间：2012-11-30 11：00时民族：汉族病历陈述者：本人和家属婚姻：丧偶可靠程度：可靠主诉：阵发性胸痛、胸闷一周，加重三天。现病史：患者近一周前因气温突降，受凉后出现胸闷，憋闷感，休息后缓解，三天前与家人争吵后出现胸痛，胸前区憋闷加重，伴头部出汗，头晕，面色蜡黄，无恶心、呕吐，家人急测血压为165/110mmHg，心率90次/分，急给予复方丹参滴丸10丸，舌下含服，疼痛稍缓解，仍憋闷，头汗减少，面色渐红润，再次给予硝酸甘油5mg，舌下含服，10分钟后疼痛缓解，今晨患者再次胸闷、伴有压榨感，心前区刺痛，即刻含服复方丹参滴丸10丸后由家人陪同就诊我院。门诊以“冠心病、不稳定性心绞痛、高血压”收入院。发病以来患者精神进食差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，睡眠差，二便正常。患肺纤维化8年，反复肺部感染。患腰椎间盘突出症、骨质疏松症、左侧坐骨神经痛、颈椎病三年，2012年10月曾在万和颈椎病医院系统治疗症状缓解。患缺血性肠病、肋间神经炎、冠心病、胆囊结石、双侧颈动脉硬化、高血压半年。血压最高达180/120mmHg，未规律服药。既往史：21年前（1979年）右眼做白内障手术，20年前（1980年）因右侧股骨颈骨折行内固定术，伴骶椎压缩性骨折。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病史。否认药物过敏史。个人史：生于河北，久居北京，生活规律，无烟酒嗜好。月经生育史：绝经多年，生4子1女，均体健。家族史：否认家族遗传病史。体 格 检 查体温 36.8 脉搏 80 次/分 呼吸 21次/分 血压 170/115mmHg发育良好，营养中等，神志清晰，言语流利，被动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅无畸形，巩膜无黄疸，双侧瞳孔等大圆，对光反射存在，角膜反射存在。耳鼻外观未见异常，口唇发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大及压痛。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率90次/分，律齐A2 P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢关节正常无畸形双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查辅助检查：心电图示心肌缺血。最后诊断： 初步诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能2级 2、高血压病（3级 极高危） 3、双侧颈动脉硬化 4、缺血性肠病 5、肺纤维化 6、胆囊结