寰枢椎骨折与脱位的外科治疗.doc

寰枢椎骨折与脱位的外科治疗更新日期：2010-06-03 刘景发吴增晖徐国洲刘少喻区锦华钟润泉 【摘要】目的提高上颈椎骨折与脱位的诊断和手术治疗水平。方法自1987年1月1997年1月10年间共收治颈椎骨折或骨折脱位162例,上位颈椎损伤36例,占颈椎损伤病例的22.2%。其中枕寰关节脱位1例,寰椎横韧带损伤3例,寰椎骨折3例,齿状突骨折或合并寰枢椎脱位26例,Hangman骨折3例。交通事故伤30例,高处坠落伤6例。临床均有颈部疼痛、活动受限。有不同程度神经受压症状与体征者25例。根据损伤类型,分别采用枕颈框架植骨融合术,Brook-Jenkin寰枢椎融合术,齿状突直接加压螺钉内固定术,前路椎体双螺钉固定术。所有病例,术前首先行头颈部双向牵引复位。结果36例病人随访696个月,平均48个月,X线显示所有病人术后上颈椎稳定性可靠,脊髓受压症状与体征消失。结论早期诊断、正确处理是获得良好预后的关键,直接内固定,能保持解剖复位。 【关键词】寰枢椎脱位齿状突骨折外科治疗 Surgical Treatment for Atlantoaxial Fracture or DislocationLIU Jing-fa, WU Zeng-hui, XU Guo-zhou, et al. Dept. of Spinal Surgery, Guangzhou General Hospital of PLA, Guangzhou 510010 【Abstract】AimTo evaluate the diagnosis of and operation for fracture or dislocation in the upper cervical spine. MethodsSkull skeletal and cervical traction was made on 162 patients with fracture or dislocation in cervical spine, who felt pain and stiff in their necks. And then the occipitocervical fusion, Brook-Jenkin atlantoaxial fusion, odontoid process compressive screw and vertebral double screws fixture were performed according to different fractures or dislocations. ResultsFollowed up for 6 to 96 months (averately 48 months), X-ray examination showed the upper cervical spines in all patients were stable and the discomfort feeling disappeared. ConclusionEarly diagnosis and the direct internal fixation for atlantoaxial fracture or dislocation are good and important. 【Key words】Atlantoaxial dislocationOdontoid process fractureSurgical treatment 上位颈椎解剖结构特殊,其内为延髓与颈髓的移行部位,骨折脱位后潜在危险性大。我院自1987年1月1997年1月10年间共治疗上颈椎骨折与脱位36例。报告如下。 临床资料 上位颈椎骨折与脱位36例,占同期本院颈椎损伤的22.2%。男34例,女2例。致伤原因:交通事故伤30例(占93.1%),高处坠落伤6例(占6.9%)。损伤部位:枕寰关节脱位1例,寰椎横韧带损伤3例,齿状突骨折或合并寰枢椎脱位26例(新鲜8例,陈旧性18例),Hangman骨折3例。临床症状为颈部疼痛、活动受限,有脊髓神经受压症状与体征者25例。 治疗方法:上颈椎损伤诊断明确后,立即行头颈部双向牵引(附图)。双向牵引手术床为笔者自行设计,其优点为:(1)寰枢椎的脱位较单向牵引更易复位;(2)在牵引过程中能维持颈椎的生理弯曲,各方向牵引重量均为5kg,2448小时摄片复查已复位者,改维持量23kg牵引。全部手术均在牵引维持下进行,根据不同的损伤部位选择相应的手术方法,枕寰关节脱位行枕颈融合术,寰椎横韧带损伤行Brook-Jenkin法寰枢椎融合术;寰枢骨折行颈后路枕颈融合术;新鲜齿状突骨折行前路齿状突加压螺钉内固定术;陈旧性齿状突骨折合并难复性寰枢椎脱位采用经口前路减压复位融合术;Hangman骨折行前路双枚螺钉椎体内固定术。所有病人1周拆线后行头颈胸石膏外固定3个月。 附图头颅双向牵引示意图 结果:36例除1例术后出现偏瘫(可能是翻转体位时脊髓再度损伤)、2周后逐渐恢复、3个月基本恢复正常外,其余35例均治愈(附表)。 附表35例寰枢椎骨折脱位合并脊椎损伤的功能评估 评估指标 牵引前 手术前 术后1周 术后 6个月 改善率 (%) 上肢运动功能 287 341 349 375 76.4 下肢运动功能 198 246 251 252 78.6 感觉 94 123 127 133 69.6 括约肌功能 103 121 124 143 71.7 注:按颈脊髓病功能评定的40分法,即将四肢功能按上下及左右侧分别评分,且按10分1个等级将肢体功能分为4级 讨论 一、上颈椎损伤的诊断 上位颈椎损伤均有头颈部的外伤史,可由重物从高处落下击伤患者头部或患者从高处坠落头部先着地引起。但50年代以来该类损伤多为汽车交通事故所致1。本组36例,交通事故伤30例,占83.3%,与文献报道一致。虽然上颈椎骨折脱位一旦发生,寰枢或寰枕关节不再保持稳定,而且部分病人会有不同程度的脊髓受压症状,但少数病人只表现为头颈屈曲或旋转畸形,活动受限,常易忽视。由于该部位解剖特殊,为延髓脊髓交界处,潜在危险性大。如得不到恰当诊治,可引起不同程度的瘫痪,甚至死亡。因此,早期诊断、及时正确的处理极为重要。症状体征典型者不易漏诊,而无神经症状者X线检查极为重要。在正侧位片上了解寰椎侧块有否移位,两侧是否对称,前弓、后弓的前后结节有无变位等是诊断崐寰椎骨折的重要征象。而张口位对齿状突骨折的诊断是必不可少的。寰椎横韧带断裂不伴有寰枢椎骨折的病例,CT和MRI可直接显示韧带的断裂情况2，3。本组有1例仅有颈部疼痛、活动受限而无神经压迫症状者,早期颈椎X线正侧位片无异常,3个月后双上肢出现无力,以张口位照片才发现齿状突型骨折。另1例Hangman骨折无移位者,正侧位片未发现骨折,斜位片才发现颈2椎弓骨折。X线片上测量也有诊断价值。 二、上颈椎损伤的手术方法选择 1937年Turner和Cone首先采用枕颈融合术治疗寰枢椎不稳定。Fielding等4提出对仅寰枢椎不稳定、不合并寰枕不稳定者,采用后路寰枢椎融合术,它可保留寰枕关节的活动。Fang5提出前路经口腔咽后壁切开,切除齿状突,行寰枢椎两侧侧块融合术。我们根据不同的损伤类型采用不同的手术方式。枕寰关节脱位和寰椎骨折者经头颈双向牵引复位后,行枕颈融合术。寰椎横韧带损伤,牵引复位1周后,行Brook-Jenkin法寰枢椎融合术。该手术对枕寰关节未进行融合,因此寰枕关节的活动,包括屈伸、侧弯、旋转和点头运动均未受限,克服了枕颈融合限制头颈部运动的不足。齿状突骨折合并可复性寰枢椎脱位,牵引复位后,在牵引状态下行前路齿状突螺钉内固定术,该术式直接固定齿状突,牢固、可靠。本组采用该