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抗菌药物合理应用专题讲座 1 抗菌药物合理应用保证 2 正确的抗菌治疗 理解抗菌作用 3 规范化抗菌治疗 优选药物针对不同病原菌药敏选药制定最宜给药方案针对不同感染患者群体 剂量 间期 给药方法 疗程 目标提高临床疗效防止和减少耐药节约医疗费用合理应用抗菌药物 4 抗生素 细菌 人体 RESISTANCE PHARMACODYNAMICS INFECTION IMMUNITY SIDEEFFECTS PHARMACOKINETICS PKPD临床应用的思维 5 主要内容 抗菌药物合理应用标准案例分析不良反应否定诊断误差利用药动学原理设计合理给药方案 6 抗菌药物合理应用标本 一 最高疗效临床评估实验室评估最大安全性药物直接损害潜在药物损害合理性价比 评估标准 7 抗菌药物合理应用标本 二 诊断偏差抗菌谱选择不当治疗方案不妥未考虑病员特殊情况未考虑药物特点安全性评估不足 影响抗菌药物合理应用主要因素 8 抗菌药物正确应用基础 正确选用抗菌药物二大标准 药物人体药代动力学特点药物药效学特性 9 药物人体药代动力学特点 药物人体药代动力学特点决定了抗菌药物到达靶目标穿透能力与浓度特性 10 药物人体药代动力学四大参数 吸收分布代谢清除 此四参数决定了抗菌药物以何种速度 何种浓度到达目标器官 以及在目标器官中出现和保留时间 11 吸收 吸收是指药物从给药部位进入血循环的过程衡量指标 生物利用度 即药物吸收入血的剂量的比例生物利用度反映了药物到达作用部位或进入将药物带至作用部位的体液的程度 12 影响生物利用度的因素 给药途径 静脉给药时为100 口服给药较低 吸收药物的面积肝脏代谢功能 在药物到达体循环前部分已灭活 药物可溶解性药物浓度作用部位的血流 13 分布 分布是进入血循环的药物离开血液进入组织的过程分布的主要因素 蛋白结合率和疏水性低蛋白结合率和高疏水性则常表现为良好的分布特性 14 代谢 代谢是指药物化学转化成其他形式化合物 即代谢产物的过程 多数药物主要在肝脏代谢代谢产物保持有一定的抗菌活性能够增强治疗效果 也能增加毒副作用 或两者皆有 15 清除 清除是指药物排出机体的方式许多药物经肾排泄 因此受肾功能不全影响 也会与其它竞争肾清除通路的药物发生相互作用受影响 16 药物药效学特性 抗菌药物药效学特性指抗菌药物生化和生理效应以及作用机制 17 抗菌药物按药效学特性分类 时间依赖性浓度依赖性 18 时间依赖性抗生素 时间依赖性的抗生素抗菌活性主要与其抗生素浓度大于细菌MIC时间长短有关一段较长时间的药物暴露能够增加抗菌活性 增加抗生素浓度作用不大 即使浓度增加至大于MIC4倍左右时也不能明显增强抗菌作用药效学中有关时间依赖性抗生素的作用指标是抗生素浓度大于MIC时间的百分比 简称T MIC时间依赖性抗生素包括利奈唑胺 内酰胺类 例如青霉素 头孢菌素 单环类 和碳青霉烯类 以及糖肽类 例如万古霉素 1 ChungE AmsdenGW NafzigerAN etal Formulary 2003 38 294 319 2 QuintilianiR InfectMed 2004 21 219 233 19 浓度依赖性抗生素 浓度依赖性抗生素主要依靠高浓度药物作用于细菌增加抗生素浓度可以提高药物杀菌能力以及病原菌清除速度药效学指标包括药峰浓度与MIC比值 Cmax MIC 或曲线下面积与MIC比值 AUC MIC 浓度依赖性抗生素有氨基糖苷类 氟喹诺酮类 大环内酯类 酮内酯类以及脂肽类 1 ChungE AmsdenGW NafzigerAN etal Formulary 2003 38 294 319 2 QuintilianiR InfectMed 2004 21 219 233 20 药动学与药效学关系 药动学是机体对药物作用药效学是抗菌药物对病原体与抗体作用 在此三者关系中 组织穿透性 蛋白结合率 药物作用部位浓度与维持时间 成为综合平衡重要指标 21 组织穿透性 抗菌药物对感染组织的穿透性是影响其疗效的重要指标药代动力学特性和体外抗菌活性良好并不意味着良好的临床疗效给药频率和感染部位的不同对某种抗生素的PK PD特性并没有很大影响 1 JohnsonCC AntibioticsinLaboratoryMedicine 4thed Baltimore Md WilliamsandWilkins 1996 813 834 2 CraigW 4thInternationalSymposiumonAntimicrobialAgentsandResistance May1 3 2003 Seoul Korea 22 影响组织穿透性的因素 给药间期 能够保证抗生素在靶位组织中达到足够药物浓度给药途径 能够保证足够浓度的抗菌药物到达组织剂量 必须在绝大多数给药间期内使药物浓度大于MIC 以保证药物能够在感染部位有效的聚集以清除病原菌 JohnsonCC AntibioticsinLaboratoryMedicine 4thed Baltimore Md WilliamsandWilkins 1996 813 834 23 抗生素蛋白结合率的意义 首先 抗生素只有非结合成分才能表现出抗菌活性 抗生素与蛋白结合后不能再与细菌结合1 2其次 抗生素仅有游离成分能够分布到目标组织中3 1 TawaraS MatsumotoS KamimuraT etal AntimicrobAgentsChemother 1992 36 17 24 2 ZeitlingerMA SauermannR Traunm llerF etal JAntimicrobChemother 2004 54 876 880 3 M llerM delaPe aA DerendorfH AntimicrobAgentsChemother 2004 48 1441 1453 24 药物作用部位浓度 许多感染位于细胞间隙体液 ISF 对于大多数感染而言 抗感染治疗的效果主要决定于ISF中的浓度 它比细胞或其他组织中的浓度更为重要 1 DehghanyarP BurgerC ZeitlingerM etal AntimicrobAgentsChemother 2005 49 2367 2371 2 PascualA BallestaS GarciaI etal AntimicrobAgentsChemother 2002 46 4013 4015 25 抗菌药物合理应用保证 有应有抗菌药物指征有正确合理应用方案选用正确药物选用正确剂量选用正确给药方案考虑到应用者病生状态 26 抗菌药物应用指征 视治疗目的不同分为 治疗性应用预防性应用合并应用 联合应用 局部应用 27 抗菌药物治疗性应用 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物根据患者的症状 体征及血 尿常规等实验室检查结果 初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 由真菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 诊断不能成立者 以及病毒性感染者 均无指征应用抗菌药物 上海市实施细则 试行 28 常见感染治疗性应用 一 葡萄球菌感染 抗菌药物临床应用指导原则 29 常见感染治疗性应用 二 铜绿假单胞菌 抗菌药物临床应用指导原则 30 常见感染治疗性应用 三 肠球菌属 抗菌药物临床应用指导原则 31 常见感染治疗性应用 四 深部真菌感染的病原治疗 抗菌药物临床应用指导原则 32 常见感染治疗性应用 五 败血症的病原治疗 一 抗菌药物临床应用指导原则 33 常见感染治疗性应用 六 败血症的病原治疗 二 抗菌药物临床应用指导原则 34 常见感染治疗性应用 七 感染性心内膜炎的病原治疗 抗菌药物临床应用指导原则 35 预防性应用 在内 儿 外各科其预防性应用目的与方法存有差异 36 内 儿科抗菌药物预防性应用 一 内科及儿科领域抗菌药的预防应用1 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何细菌入侵 则往往无效 2 预防在一段时间内发生的感染可能有效 长期预防用药 常不能达到目的 上海市实施细则 试行 37 内科及儿科领域抗菌药的预防应用3 患者原发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 预防用药应尽量不用或少用 4 对普通感冒 麻疹 病毒性肝炎 灰髓炎 水痘等病毒性疾病有发热的患者 昏迷 休克 心力衰竭 免疫抑制剂应用者等 预防用药既缺乏指征 也无效果 并易导致耐药菌感染 对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药 上海市实施细则 试行 内 儿科抗菌药物预防性应用 二 38 上海市实施细则 试行 内 儿科抗菌药物预防性应用 三 39 外科抗菌药物预防性应用 一 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药 1 清洁手术 手术野为人体无菌部位 局部无炎症 无损伤 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术野无污染 通常不需预防用抗菌药 仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大 时间长 污染机会增加 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 异物植入手术 高龄 或免疫缺陷者等高危人群 上海市实施细则 试行 外科手术预防用药基本原则 40 外科抗菌药物预防性应用 二 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药 2 清洁 污染手术 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手术 或经以上器官的手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防用抗菌药 3 污染手术 由于胃肠道 尿路 胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 此类手术需预防用抗菌药 术前已存在细菌性感染的手术 属抗菌药治疗性应用 不属预防应用范畴 上海市实施细则 试行 外科手术预防用药基本原则 41 外科抗菌药物预防性应用 三 上海市实施细则 试行 外科手术预防用药基本原则 42 外科抗菌药物预防性应用 四 发生手术部位感染 SSI 的风险发生SSI后引起机体损害的严重性抗生素预防感染的有效性使用抗生素后出现副反应 如肝肾毒性 菌群失调的危险性 预防性使用抗生素利弊分析 43 外科抗菌药物预防性应用 五 SSI是指围手术期 个别情况在围手术期以后 发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 如切口感染 脑脓肿 腹膜炎 SSI约占全部医院感染的15 占外科患者医院感染的35 45 SSI的概念比创口感染要宽 因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染 又比 手术后感染 的概念要窄而且具体 因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染 如肺炎 尿路感染等 中华外科学杂志2003 41 7 552 手术部位感染 SurgicalSiteInfections SSI 44 1 不用抗生素预防时的SSI发生率 手术切口的分类与术后感染率1 干净切口感染率1 5 2 轻度污染的切口5 10 3 污染切口15 20 4 脏切口40 2 发生SSI后引起机体损害的严重性 外科抗菌药物预防性应用 六 45 3 抗生素预防感染的有效性 比值比 Oddsratio OR 抗生素使用组SSI发生率除以未用抗生素组SSI发生率 OR值小于1 则抗生素预防感染有效 OR值越小 预防效果越好 需要治疗数 Numbersneededtotreat NNT 每预防1例SSI所需要预防性使用抗生素的例次 NNT越小 预防价值越高 外科抗菌药物预防性应用 七 46 外科手术围术期抗生素预防性应用的建议 摘自AntibioticProphylaxisinSurgery ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork SIGN PublicationNumber45 July2000 外科抗菌药物预防性应用 八 47 临床常见手术围手术期抗生素预防性应用的建议 外科抗菌药物预防性应用 九 48 4 使用抗生素后出现副反应和继发感染 根据循证医学的有关理论与原则 将证据来源分成以下几类 级别越高 证据越充分可信 a证据来源于随机对照试验 RCT 进行的Meta分析 b证据来源于至少一个随机对照试验 a证据来源于至少一个设计良好但非随机的试验 b证据来源于至少一个设计良好的准实验研究 证据来源于来设计良好的描述性研究如比较研究 相关性研究或病例研究 证据来源于专家委员会报告或观点 和 或权威人士临床经验同时 根据级别高低 提出相应 建议 条款的等级 A级基于至少一个RCT的结果 a b B级基于良好但非随机的临床研究 a b C级基于专家委员会报告或观点 和 或权威人士临床经验 缺乏质量良好的直接的临床研究结果 外科抗菌药物预防性应用 十 49 手术感染的致病菌与其来源 外源性感染 外源性感染最重要的致病菌是金黄色葡萄球菌 其他菌种多属散见 金黄色葡萄球菌 耐干燥 在灰尘中可存活数月 易被携带 G 杆菌经常来自医院环境中的洗涤槽 水管 雾化器以及其他潮湿的医疗用品 包括不按时更换的洗手消毒液等 外源性感染不同于内源性感染的另一特点是 致病菌比较单一 外科抗菌药物预防性应用 十一 50 手术感染的致病菌与其来源 内源性感染 这些致病菌主要来自病人自身的常驻菌 如胃肠道 呼吸道等 外科医生对不同部位的常驻菌种 包括厌氧菌 应有所认识 以便在防治感染时 更有预见性与针对性 外科抗菌药物预防性应用 十二 51 预防用抗生素的选择 为预防术后切口感染 应针对金黄色葡萄球菌 以下简称金葡菌 选用药物 预防器官 腔隙感染 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 并参考本医院细菌耐药状况选用品种 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药 选用的抗菌药物必须是疗效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种 上海市实施细则 试行 外科抗菌药物预防性应用 十三 52 预防用抗生素的选择 因心血管 头颈 胸腹壁 四肢软组织和矫型手术主要致病菌是葡萄球菌 一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉 头孢拉啶 进入腹 盆腔脏器的手术 主要的致病菌是革兰阴性肠道杆菌 则多使用二 三代头孢菌素如头孢呋新 头孢曲松 头孢噻肟 下消化道手术 某些妇产科及经口腔部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染 需要同时覆盖肠道杆菌 一般是在第二 三代头孢菌素基础上加用专门针对厌氧菌的甲硝唑 肝胆系统手术 可用能在肝 胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮 外科抗菌药物预防性应用 十四 53 上海市实施细则 试行 外科抗菌药物预防性应用 十五 54 上海市实施细则 试行 外科抗菌药物预防性应用 十六 55 辨析 外科手术时抗菌药的预防应用外科手术预防用药目的 预防手术部位感染 包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染 但不包括与手术无直接关系 术后可能发生的全身性感染 外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染 以及清洁 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 抗菌药物临床应用指导原则 上海市实施细则 试行 外科抗菌药物预防性应用 十七 56 辨析 手术预防用药方案参考 抗菌药在手术时的预防应用 表 其中药物选用品种可依据各医院具体情况适当调整 预防用抗生素的选择根据本院细菌流行病学资料 例 万古霉素 根据患者过敏史调整 特殊病人 外科抗菌药物预防性应用 十八 57 辨析 给药方法 接受清洁手术者 在术前0 5 1小时内给药 或麻醉开始时给药 静脉给药可在术前0 5小时 肌注在术前0 5 1小时 接受清洁 污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 污染手术可依据患者情况酌量延长 对手术前已存在感染者 抗菌药使用时间应按治疗性应用而定 上海市实施细则 试行 接受清洁 污染手术者 也应在在术前0 5 1小时内给药 或麻醉开始时给药 静脉给药可在术前0 5小时 肌注在术前0 5 1小时 外科抗菌药物预防性应用 十九 58 预防性抗生素的应用时间 只有当细菌污染时组织中含有抗生素 外科手术预防性使用抗生素才有效 2小时后细菌进入稳定生长期 再在短时间 2小时 暴露于各种抗生素不受影响 最佳给药时机是在麻醉诱导期或作切口前30分钟静脉给药 抗生素预防用药目的在手术期间即最可能发生感染的时间 使血药浓度和组织药物浓度达较高水平 外科抗菌药物预防性应用 二十 59 手术伤口感染的细菌潜伏期 附着 通过细菌非特异的粘附介导或通过宿主组织上的受体介导细菌特异的粘附 穿透 可能通过微生物的某种酶破坏连接酶介导 逃逸宿主防御逃避或灭活吞噬细胞逃避体液免疫 抗体 补体 逃避细胞介导免疫组织定位及繁殖毒性产物 移生菌落与建立感染的间期 外科抗菌药物预防性应用 二十一 60 抗生素给药时间与SSI发生率的关系 外科抗菌药物预防性应用 二十二 61 预防性抗生素的给药方案 如果手术时间超过3小时 使用长半衰期抗菌药者除外 或失血量大 1500ml 可手术中给予第2剂 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 手术时间较短 2小时 的清洁手术 术前用药一次即可 接受清洁 污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 污染手术可依据患者情况酌量延长 对手术前已形成感染者 抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定 外科抗菌药物预防性应用 二十三 62 注意事项 延长术后预防性用药时间 超过4天 感染性病原菌中就会有更多的耐药菌 外科抗菌药物预防性应用 二十四 63 全身性炎症反应综合症 SIRS 与菌毒血症 Sepsis 全身性炎症反应综合症 SIRS 符合其中两条体温 38 或 36 心率 90次 分 呼吸率 20次 分 或PaCO2 32mmHg 白细胞计数 12000个 m3或 4000个 m3 或未成熟的 杆状核 白细胞 10 菌毒血症 Sepsis 感染导致的表现与上述SIRS相同的全身性反应 切口感染器官腔隙感染脓性气道分泌物胸片浸润性阴影血管相关性感染尿路感染吸入性肺炎 外科抗菌药物预防性应用 二十五 64 影响术后感染的因素 1 全身情况与术后感染的关系糖尿病长期使用激素的病人营养不良身体远位存在感染病灶者休克 包括术前 术后或术中发生 年龄因素特殊肥胖病人 外科抗菌药物预防性应用 二十六 65 2 手术操作与术后感染的关系 留有不健康或坏死的组织异物血肿与死腔局部血流障碍长时间的 持续的牵开器压迫切口 局部不恰当地使用肾上腺素等血管收缩药物从而加重局部感染手术时间与术后感染的关系抗生素预防不能解决严重污染 组织损伤 清创不彻底或外科手术技术不良等问题 预防方案只是降低病原体总数从而帮助患者抵抗并防止感染 外科抗菌药物预防性应用 二十七 66 3 其他影响因素 卫生消毒措施血管内装置相关感染 导管种类 插管部位和插入方式 导管更换 无菌隔离技术 机械通气 口气管插管 鼻气管插管 气管切开 鼻面罩 导尿管引流管 持续预防用药直至拔除引流管的方法未被证实有益 因此是不合理的 手术室条件 外科抗菌药物预防性应用 二十八 67 合并应用 联合用药 一 抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染 不需联合用药 仅在下列情况时有指征联合用药 1 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 2 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 3 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 上海市实施细则 试行 68 合并应用 联合用药 二 4 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 5 具有协同抗菌作用的药物可联合应用 如青霉素类 头孢菌素类及其他 内酰胺类与氨基糖苷类的联合 联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量 如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时 前者的剂量可适当减少 从而减少其毒性反应 联合用药通常采用2种药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 如结核病的治疗 此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多 上海市实施细则 试行 69 抗菌药物局部应用 一 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 皮肤黏膜局部应用抗菌药物后 很少被吸收 在感染部位不能达到有效浓度 反易引起过敏反应或导致耐药菌产生 因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物 抗菌药物的局部应用只限于少数情况 例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗 此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药 包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等 上海市实施细则 试行 70 抗菌药物局部应用 二 某些皮肤表层及口腔 阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用 但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药 局部用药宜采用刺激性小 不易吸收 不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂 青霉素类 头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳 上海市实施细则 试行 71 选用药物类别品种 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药 即细菌药物敏感试验 以下简称药敏 的结果而定 因此有条件的医疗机构 住院病人必须在开始抗菌治疗前 先留取相应标本 立即送细菌培养 以尽早明确病原菌和药敏结果 门诊病人可以根据病情需要送验细菌培养及药敏试验 上海市实施细则 试行 72 选用药物类别品种 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者在未获知病原菌及药敏结果前 可根据患者的发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案 上海市实施细则 试行 73 选用药物类别品种 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学 抗菌谱和抗菌活性 和人体药代动力学 吸收 分布 代谢和排出过程 特点不同 因此各有不同的临床适应证 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点 按临床适应证 参见 各类抗菌药物的适应证和注意事项 正确选用抗菌药物 上海市实施细则 试行 74 选用药物类别品种 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿 浆膜腔中的浓度可达有效水平 故这些部位的细菌感染全身给药易于控制 除非在厚壁脓腔 脓液粘稠时可考虑局部切开引流或穿刺抽脓后局部给药 在血供差的组织或有生理屏障的部位 如脑脊液 骨 前列腺等药物浓度较低 选药时必须考虑哪些抗菌药在这些部位可达有效药物浓度 尽量选用局部可达有效药物浓度的品种 或全身用药的同时配合局部给药 如鞘内给药 局部注药 滴药等 75 细菌性前列腺炎的病原治疗 抗菌药物临床应用指导原则 76 选用药物类别品种 经验用药根据患者的发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前门诊病人可以根据病情需要送验细菌培养及药敏试验 77 慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎急性发作可由环境污染 存在变应原或吸烟等许多因素引起 治疗原则 1 伴痰量增加 脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者 可应用抗菌药物 2 应选用能覆盖流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体 肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物 3 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药 4 轻症患者给予口服药 病情较重者可用注射剂 抗菌药物临床应用指导原则 第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 78 抗菌药物临床应用指导原则 第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 79 社区获得性肺炎的经验治疗 抗菌药物临床应用指导原则 80 抗菌药物临床应用指导原则 81 抗菌药在病理情况下的应用 肾功能减退患者抗菌药的应用1 基本原则 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出 而某些抗菌药物具有肾毒性 肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下 1 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 确有应用指征时 必须调整给药方案 2 根据感染的严重程度 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 3 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 2 抗菌药物的选用及给药方案调整 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性 肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况 参见表4 1 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢 或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者 维持原治疗量或剂量略减 2 主要经肾排泄 药物本身并无肾毒性 或仅有轻度肾毒性的抗菌药物 肾功能减退者可应用 但剂量需适当调整 3 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者 如确有指征使用该类药物时 需进行血药浓度监测 据以调整给药方案 达到个体化给药 也可按照肾功能减退程度 以内生肌酐清除率为准 减量给药 疗程中需严密监测患者肾功能 上海市实施细则 试行 82 上海市实施细则 试行 83 84 肝功能减退患者抗菌药的应用 1 基本原则肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应