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法律援助申请表编号：（ ）援申字 第 号姓名性 别出生年月民 族身份证号码户籍所在地实际居住地住 宅 电 话邮政编码工 作 单 位职业、职务通 讯 地 址办公电话文 化 程 度文盲 小学 中学 大专以上身 体 状 况健康 残疾 严重残疾人 群 类 别残疾人 老年人（60岁以上） 未成年人妇女 一般贫困者 其他申请人在申请事项中的法律地位民事（行政、仲裁）：原告 被告 第三人刑事：自诉人 犯罪嫌疑人 被告人 被害人被害人近亲属 其他申请法律援助方式刑事辩护 刑事被害人代理 民事诉讼代理 行政诉讼代理 仲裁代理 公证 非诉讼调解申请法律援助案由婚姻、家庭 赡养、抚养、扶养 工伤 劳动纠纷 损害赔偿 请求抚恤金等 其他申请事项法律状态尚未进入法律程序 诉讼中（侦查 起诉 一审 二审 重审 再审） 仲裁中 调解中 行政处理中 行政复议中 投诉无答复申请人家庭基本经济情况无收入 职业收入（含退休金） 救济金 其他收入 申请法律援助的案情理由概 述承 诺申请人保证以上填写的资料真实，如以欺骗方式获得法律援助愿承担法律责任。 申请人： 年 月 日授权委托书委托人： 性别： 出生年月： 民族： 户籍所在地： 联系电话：代理人： 区法律援助中心 法律援助工作站通讯地址：邮编： 联系电话： 委托人 因 一案获得法律援助，现根据法律规定，特委托西湖区法律援助中心指派 法律援助工作站 为 案件提供法律援助服务，本委托书有效期自即日起至本案本审终结时止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。委托权限：非诉讼代理委托人：代理人：年 月 日注：本委托书一式三份，委托人、代理人各执一份，交案件办理机构一份。经济困难证明申请法律援助，由申请人户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处如实填写以下内容并盖章，如弄虚作假，将被追究责任。申请人性别农/居出生年月户籍所在地月收入家庭成员性别农/居出生年月与申请人关系月收入家庭月平均收入当地最低生活保障线标准当地法律援助困难标准低保线1.5倍其他需说明的特殊情况填表人联系电话单位：年 月 日委托合同甲方： 电 话：地址： 邮政编码：乙方：XX法律援助工作站 电 话： 地址： 邮政编码：甲方就 一案与乙方达成法律援助服务协议如下：一、乙方指派 法律工作者（律师）为甲方提供民事诉讼代理的法律服务。二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的代理人因故中途不能执行职务时，由乙方另行指派。三、甲方必须真实地向代理人叙述案情事实，提供与本案有关的证据，乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤消甲方受助资格，终止委托。四、甲方委托乙方权限为：一般诉讼代理五、本协议自签订之日起生效，到本案审终结止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。甲方： 乙方：XX法
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