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心脏疾病杂交治疗 1加1大于2的艺术中国医学论坛报2013-09-25分享 中国医学科学院阜外心血管病医院 胡盛寿 教授1996年，安格里尼（Angelini）等率先在柳叶刀（Lancet）上报告了对6例冠状动脉多支病变患者实施经皮冠脉介入（PCI）联合微创冠脉旁路移植术（CABG）的结果，标志着一种具有里程碑意义、同时采用外科和介入手段治疗疾病的思维方式被付诸临床实践，这就是“杂交技术”。杂交技术又称复合技术，它通过外科和介入技术的有机结合来治疗疾病，具备外科手术显露佳、疗效好和介入技术创伤小等优点，可达到创伤最小化、疗效最大化的目的，彰显了以患者为中心的临床思维。经过十余年发展，目前其概念至少涵盖两个方面：一是经外科途径，采用介入器械和设备来治疗疾病，外科手段为介入治疗创造条件和路径；二是同时采用外科手段和介入手段，分别从不同角度处理病变，或处理不同病变，二者相辅相成。在心血管领域，杂交技术主要用于治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、先天性心脏病（先心病）、瓣膜疾病、主动脉疾病和心房颤动（房颤）等。冠心病循证医学证据表明，左乳内动脉-前降支（LIMA-LAD）旁路远期通畅率高，非目前的药物洗脱支架DES可比拟，因此CABG仍然是左主干病变患者的标准治疗术式。传统的CABG手术中，非前降支病变大多采用静脉血管搭桥。然而大量文献表明，静脉桥的远期通畅率与DES相比已无任何优势。因此针对部分符合条件的患者，杂交手术可作为一种全新技术应用于临床。即先经左前胸或胸骨下段小切口在非体外循环下行LIMA-LAD搭桥；再采用PCI技术置入DES以治疗其他非前降支病变。对于有良好适应证的患者而言，杂交手术在创伤最小化、疗效最优化两个方面取得了最佳的平衡点。随着临床经验的积累和研究的深入，目前上述杂交技术的适应证主要包括：无保护左主干病变；前降支严重钙化、闭塞，分叉病变，严重迂曲及弥漫性病变，不适于行PCI治疗，同时非前降支病变适于PCI治疗；拟行分期PCI（先处理非前降支，再处理前降支）；传统CABG高危的多支病变，如合并器官功能不全、升主动脉严重钙化、适宜桥血管材料缺乏等。禁忌证包括：术前造影提示左乳内动脉狭窄；前降支肌桥；需同期行瓣膜置换、修复或者涉及其他主动脉操作；血流动力学不稳定；严重充血性心力衰竭；非前降支病变不适合行PCI治疗（新鲜血栓、冠状动脉直径1.5 mm）；肾功能不全预计不能耐受造影或对造影剂过敏等。先心病尽管治疗先心病的外科技术不断进步，但外科手术和体外循环给患者带来的创伤和风险仍不容忽视，且对于部分复杂畸形还须分期矫治。而杂交手术借助技术融合，可在一定程度上简化术式并减小患者创伤，同时可完成单纯外科手段不能实现的多种畸形同步矫治。合并体肺侧支循环的紫绀性心脏病杂交手术对该类疾病疗效确切。体肺侧支循环对于紫绀型心脏病患者具有重要的生理性代偿意义，但在患者接受外科手术矫治心脏畸形后，侧支循环不但失去了原有的代偿意义，而且会对患者的心肺功能带来损害。在一站式杂交手术室内，通过造影，先行栓塞主要的体肺侧支，再建立体外循环，同期行心内原发畸形的外科矫治，成为了治疗该类患者的绝佳手术方式，该方法简化了手术过程，缩短了手术时间。新生儿室间隔完整的肺动脉闭锁和婴幼儿重度主动脉瓣或肺动脉狭窄该疾病属于严重先心病类型，必须尽早解除梗阻。对于这类先心病，经胸肺动脉瓣球囊扩张成形术不必打开心脏，并通过显著缩短介入操作路径简化了操作，具有独特优势。该杂交技术避免了体外循环，术后恢复快；球扩操作在直视下结合经食道超声进行，安全性高；必要时也可迅速转为体外手术。对于右心室、肺动脉发育较差者，球囊扩张成形后还可同期行体肺分流术。小切口下房室间隔缺损封堵术该手术属于杂交技术治疗先心病的典型术式。传统外科手术治疗房室间隔缺损需要体外循环，伤口欠美观；而介入疗法虽然创伤小，但婴幼儿血管细小，操作难度大。因此，经胸骨小切口房室间隔缺损封堵综合了两者的优势，它不使用体外循环，可以在直视下进行介入操作，可控性强。阜外医院在国内首创了非气管插管、胸膜外径路杂交术，该技术术中不需气管插管，术后不需放置胸腔引流管，疗效满意。婴儿主动脉缩窄合并室间隔缺损该类合并大血管疾病的先心病，采用杂交技术治疗可大大简化手术流程，只需在开胸条件下，于缩窄近端的主动脉穿刺，探入球囊扩张主动脉缩窄段直至满意，再视室缺的解剖特点，选择外科修补或封堵器置入即可。该技术无需深低温停循环和局部脑灌注，术后恢复快。左心发育不良该杂交治疗以美国哥伦布儿童医院报告例数较多。其技术要点包括开胸行左右肺动脉环缩术后，再经肺动脉送入导管行动脉导管支架术。手术具有避免体外循环、创伤较小的优点，并为二期手术创造机会。主动脉疾病腔内技术凭借其微创优势，目前几乎成为主动脉疾病的首选。但是对于累及主动脉弓部分支或内脏分支动脉的病变，由于锚定区不足，当前尚缺乏一种疗效肯定且易于推广的腔内治疗技术，因而患者往往面临开放手术的风险。因此，外科手术与血管内支架置入的杂交技术作为一种创伤大于腔内手术、但显著小于传统开放手术的新选择，迅速应用于临床。目前主动脉疾病杂交手术的适应证可从三方面概括： 体外循环下的主动脉全弓杂交手术，该技术用于治疗合并升主动脉严重病变的主动脉全弓疾患； 非体外循环下的主动脉全弓杂交手术，该技术用于治疗升主动脉无明显病变的主动脉全弓疾患； 颈部杂交手术，该技术适用于主动脉部分弓病变。阜外医院于20082012年对102例主动脉疾病患者实施了上述杂交手术，术后30天总体生存率98.0%。瓣膜疾病经导管主动脉瓣膜置入术（TAVI）为不能耐受开胸换瓣手术的重症主动脉瓣狭窄患者带来了希望。迄今，全球已有超过5万例高危手术患者接受了TAVI治疗。其中，借助外科途径的TAVI手术就是典型的杂交手术，较为多见的是经心尖途径和经锁骨下动脉的TAVI。此外，对于合并主动脉瓣严重病变的心脏病患者，可在经皮行TAVI手术基础上，外科处理其他心脏疾病，该方法也属于杂交技术的范畴，可以缩短体外循环时间并减小创伤。随着器械和技术的发展，此技术在不久的将来很有可能广泛应用于其他瓣膜疾病。房颤对于单纯房颤患者，射频消融手术一般通过微创外科（胸腔镜或小切口等）或经导管途径实施。杂交手术治疗房颤，则是在外科手段施行肺静脉隔离的基础上，经导管行二、三尖瓣峡部消融及碎裂电位消融，患者同时接受了心