机动车驾驶人身体条件证明(新).xls

机机动动车车驾驾驶驶人人身身体体条条件件证证明明 申申 请请 人人 填填 报报 事事 项项 申申 请请 人人 信信 息息 姓姓 名名吴吴高高春春性性别别男男出出生生日日期期19811981年年4 4月月9 9日日国国 籍籍中中国国 身身份份证证 明明名名称称 居居民民身身份份证证 号号码码5 51 11 12 22 25 51 19 9 8 81 10 0 4 40 09 91 10 05 54 4 申申 请请 已已 具具 有有 的的 准准驾驾车车型型代代号号 A2E 档档案案编编号号 500500183960 照照片片 邮邮寄寄 地地 址址 联联系系电电话话申申 告告 事事 项项 本本人人如如实实申申告告 具具有有 不不具具有有 下下列列疾疾病病或或者者情情况况 器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 吸食 注射毒品 长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医医 疗疗 机机 构构 填填 写写 事事 项项 身身高高 cm cm 169cm169cm辨辨色色力力 红红 绿绿 色色 盲盲 有有 无无 医医疗疗机机构构章章 视视 力力 左左眼眼 5 0 5 0 是是否否矫矫正正 是是 否否 右右眼眼 5 0 5 0 是是 否否2 20 01 12 2年年6 6月月3 30 0日日 听听 力力 佩佩戴戴助助听听装装置置 是是 否否 左左耳耳 50cm 50cm 躯躯干干和和颈颈部部 运运 动动 功功 能能 障障 碍碍 有有 无无 右右耳耳 50cm 50cm 上上 肢肢 左左上上肢肢正正常常 下下 肢肢 左左下下肢肢 正正常常 右右上上肢肢正正常常 右右下下肢肢正正常常 双双下下肢肢缺缺失失或或者者丧丧失失运运动动功功能能障障碍碍是是否否 能能够够自自主主坐坐立立 是是 否否 申申请请方方式式 本本人人申申请请 委委托托 代代理理申申请请 委委托托代代理理人人信信息息 姓姓名名 身身份份证证明明 名名称称 号号码码 联联系系地地址址电电话话 申申请请人人签签字字 医医生生签签字字 代代理理人人签签字字 填填 表表 说说 明明 一 使用黑色 蓝色墨水笔 用中文填写 字体工整 不得涂改 二 标注有 符号的为选择项目 选择后在 中划 三 本表所设各栏均应认真填写 不得空项 其中 本人申告事项 栏和 本人签字 必须由本人填写 医疗机构填写事项 栏和医生签字必须由经办 的医生填写并签字 对于肢体不健全的 应当写明肢体缺失的部位和程度 委 托代理人信息 和 代理人签字 必须由代理人填写 申申请请机机动动车车驾驾驶驶证证的的身身体体条条件件 按照 机动车驾驶证申领和使用规定 公安部令第111号 规定 申请机 动车驾驶证的人 应当符合下列身体条件 1 身高 申请大型客车 牵引车 城市公交车 大型货车 无轨电车准驾车 型的 身高为155厘米以上 申请中型客车准驾车型的 身高为150厘米以上 2 视力 申请大型客车 牵引车 城市公交车 中型客车 大型货车 无轨 电车或者有轨电车准驾车型的 两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5 0以上 申请其他准驾车型的 两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4 9以上 3 辨色力 无红绿色盲 4 听力 两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向 有听力障碍但佩戴助听设 备能够达到以上条件的 可以申请小型汽车 小型自动挡汽车准驾车型的机动车 驾驶证 5 上肢 双手拇指健全 每只手其他手指必须有三指健全 肢体和手指运动 功能正常 但手指末节残缺或者右手拇指缺失的 可以申请小型汽车 小型自动 挡汽车准驾车型的机动车驾驶证 6 下肢 双下肢健全且运动功能正常 不等长度不得大于5厘米 但左下肢 缺失或者丧失运动功能的 可以申请小型自动挡汽车准