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改良CVC导管维护及固定方法在外科置管患者中的应用 1 概述 在外科患者术后康复护理中 肠外营养的应用十分重要 通过CVC导管输注肠外营养液已十分普遍 在输注过程中如何能有效 顺利的进行输注以及保证CVC导管妥善固定在位 降低导管相关性感染的发生率成为比较关键的问题 2 相关文献报道CVC导管使用过程中导管相关性感染的几率高达10 20 3 PICC导管 4 PICC的定义 由外周静脉 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 穿刺插管 其尖端定位于上腔静脉下段的导管 5 6 7 PICC 8 9 PICC的优点 1 减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦 2 PICC导管留置时间可长达1年 能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗 能满足肿瘤病人常规化疗疗程的需要 3 导管不易脱出 稳定性好 液体流速不受患者体位的影响 输液时极大方便了病人的活动 10 PICC的优点 4 避免了刺激性药物对病人血管的损伤 保护了病人的外周静脉 5 彻底杜绝和避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激 减少了病人的痛苦 也控制了医疗风险 杜绝了医疗事故的发生 11 PICC发展史 1929年德国外科医生Forssman从自己肘窝置入4Fr的输尿管到上腔静脉 成为历史上第一个使用PICC的人 20世纪70年代 PICC以良好的材质重新被引进临床使用 20世纪80年代 PICC在国外应用于NICU和需中长期输液的家庭病床 1997年引进中国 广泛应用于肿瘤化疗 刺激性药物输入 静脉营养治疗 长期输液的患者 12 PICC静脉的选择 主要是肘部静脉1 贵要静脉 首选2 肘正中静脉 次选3 头静脉 第三选择 13 静脉的粗细 直径 头静脉6mm贵要静脉10mm腋静脉16mm锁骨下静脉19mm无名静脉19mm上腔静脉20mm 14 主要血管的血液流速 手背10ml min前臂静脉小于90ml min肘部及上臂静脉100 350ml min锁骨下静脉800 1000ml min上腔静脉2000 2500ml min 15 导管尖端位置确定 上腔静脉体表定位 从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间 16 X光照片定位 17 药物PH和渗透压对静脉的影响 血液的PH值为 7 35 7 45低于5 0或高于9 0会引起静脉内膜损伤 出现化学性静脉炎 有可能导致静脉硬化 渗透性增加和血栓形成 血液的渗透压为280 295mosm L文献表明大于450mosm L会引起中度静脉炎 大于600mosm L则必定引起静脉炎 18 常见药物的酸碱度 吉西他滨2 7 3 3卡铂5 0 7 0表柔比星3 0多西他赛6 5长春新碱3 5 5 0丝裂霉素6 0 8 0顺铂3 5 6 0氟尿嘧啶9 2奥沙利铂4 5 6 0紫杉醇4 4 6 5博莱霉素4 5 6 0环磷酰胺4 5 6 5 19 常见药物的渗透压 阿霉素280氟尿嘧啶650环磷酰胺352长春新碱610TPN1400甘露醇109850 葡萄糖2526 20 药物造成的静脉炎 21 22 23 静脉输液工具的应用 24 PICC与CVC 25 上腔中心静脉下腔输液途径 外周静脉 PICC上腔 PICC取代 26 被动静脉治疗与主动静脉治疗 主动静脉治疗 接诊病人 对多因素评估 选择合适病人需要的血管通路及器材 完成静脉治疗的同时 使并发症的发生率降到最低 被动静脉治疗 接诊病人 不做任何关于静脉通路及器材评估 遵医嘱完成静脉治疗 完成静脉治疗的同时静脉受到损伤 频繁更换静脉通路及器材 被迫使用中心静脉及器材 27 被动静脉治疗的恶果 外周静脉损伤 静脉炎 化疗液体外渗导致周围组织炎症 坏死 频繁更换血管通道器材 给病人既造成痛苦又加重了经济负担 28 主动静脉治疗 满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险最小 29 PICC的适应症 1 需要长期输液 大于7天 的患者 2 外周静脉条件差的患者 3 有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者 4 输入刺激性药物 如化疗药物 30 PICC的适应症 5 输入高渗性或黏稠性液体 如胃肠外营养液 脂肪乳等 6 需反复输血或血制品 7 家庭病床的患者 31 PICC导管分类 32 PICC穿刺技术分类 常规穿刺置管 盲穿 非B超下塞丁格穿刺技术置管B超下塞丁格穿刺技术置管 33 PICC导管分类及PICC穿刺技术 三向瓣膜式PICC导管尖端开口式PICC导管非紫色不可用于高压注射器 可用于输液泵及加压输液 传统技术 盲穿 塞丁格技术超声引导下穿刺 34 当今的PICC 1 维护简便 并发症少 成功率高 操作简单2 在疾病治疗中不可或缺的工具3 技术革新飞速4 在费用 留置时间及感染率方面比其他导管更有优势 35 PICC导管维护 36 维护 重要性 99 1 避免并发症的发生 堵管 感染2 保持导管通畅 提高带管效果3 增加患者舒适感强调 操作标准 规范 严格无菌技术 37 A C L导管维护三步曲 A Assess导管功能评估C Clear冲管L Lock封管A C L是由曾担任美国血管通路学会主席 目前为美国 学会高级顾问及 美国 输液治疗护理实践标准 编委 林恩 哈达维提出的最新导管维护流程 38 PICC导管维护评估 穿刺点 红 肿 渗血 渗液导管 固定 移位敷料 潮湿 脱落 污染 39 1 18 2020 40 PICC维护 操作程序 更换输液接头 冲洗导管封管 更换透明敷料 40 维护 更换输液接头 测臂围 肘窝上10cm酒精擦拭接头横截面 环绕面大于15秒接头预冲 41 PICC维护 冲管 目的 保持导管通畅减少药物之间的配伍冲洗频率 治疗间歇期每3 7天静脉输液 给药前后输注血制品和TPN后一次 42 PICC维护 冲管 方法 1 抽回血2 大于10ml注射器 15 20ml生理盐水脉冲式冲管3 遇到阻力不可强用力推 43 抽回血 判断导管是否在血管内 见到回血进行脉冲式冲管 44 脉冲原理 直推 水注只能在导管中心流动 无法冲洗导管壁 容易造成导管腔狭窄而堵塞导管 脉冲 产生正 负压形成涡流 可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净 45 PICC维护 封管 目的 保持导管通畅频率 治疗结束后 冲洗导管后稀释肝素盐水 每毫升生理盐水含肝素钠10 100U量 2 3ml方法 使用正压接头 正压封管 46 PICC维护 封管 必须10 100U肝素钠盐水 禁止使用预冲式导管冲洗器大于10ml注射器正压封管 推的速度大于水止速度 47 PICC维护 更换敷料 目的 防止感染 防止导管移位 脱出频率 1 穿刺后第一个24小时2 每7天一个周期3 敷料渗血 渗液 污染时 48 观察 穿刺点 导管位置 导管较置管时脱出5cm应考虑脱出 禁止向体内插入已脱出的导管 49 消毒 50 51 固定 52 1 18 2020 PICC维护 注意事项 1 1周维护一次 2 必须用10 12cm透明敷贴并完全覆盖外漏导管 无张力粘贴 若卷边 穿刺处有渗出 红 肿 痛 硬结随时维护 3 禁止使用小于10ml注射器 4 脉冲式冲管 正压封管 5 输液可以使用输液泵 不可使用高压注射器推注造影剂 6 去除敷贴自下而上 切忌将导管带出体外 尽可能不要污染导管及皮肤 7 酒精消毒避开穿刺点 以免引起化学性静脉炎 8 体外导管放置呈弯曲 c L 不能有死摺 保持通畅 以降低导管张力 避免导管移动 9 严格无菌操作 禁止将外漏导管人为送入体内 10 导管 皮肤 敷贴三者合一 粘贴牢固 防止导管脱出 11 不能用含有血液 药液的盐水冲管 输液前 后冲管 11 输入血液制品 白蛋白 脂肪乳 TPN 甘露醇时间断冲管 4小时 输完冲管 避免堵管 12 抽回血 日常护理导管腔内见 1周维护一次根据血液颜色回抽 量 53 PICC维护 住院患者 1 由专业的 经培训的护士负责患者的导管维护 2 负责评估 观察 维护导管的正常功能 出院患者 1 患者出院后导管的维护可在PICC专科护理门诊维护 2 患者按门诊开诊的时间进行维护 每周一下午 周四上午 3 紧急情况可打咨询电话 5920302 54 PICC带管期间并发症 55 PICC带管并发症 1 静脉炎 细菌性 机械性 血栓性 早期以机械性静脉炎为主2 导管堵塞 发生率在所有的并发症中最高3 导管所致的感染穿刺处感染 加强维护4 血栓形成 高凝状态 血管内膜损伤 血流缓慢5 穿刺处渗液 渗液 加强维护6 导管破损 拔管 56 PICC健康教育 57 健康教育 作用 认识提高自我照护能力减少并发症的发生导管达到预期效果改善护患关系提高患者满意度 58 健康教育 目标 取得知情同意学会术中配合了解维护知识识别并发症紧急情况的应对生活适应性 59 健康教育 置管前 心理状况PICC是什么静脉输注药物对静脉的刺激留置PICC导管的意义PICC导管的材质操作前您需要准备什么操作中您怎么配合 60 健康教育 置管中 操作进程嘱实施配合的动作倾听主诉 61 PICC带管期间注意事项 1 观察术侧手臂有无出血 发红 分泌物 贴膜松动 接头松动脱落等情况发生 需及时联系我们2 观察术侧手臂有无局部疼痛 皮温增高 肿胀 等情况发生 需立即联系我们 3 保持穿刺部位贴膜清洁干净 如发现贴膜潮湿 卷边 松动 污染等情况及时来院换药 4 治疗间歇期 每7天换药 冲洗导管1次 夏季可适当增加换药次数 5 如因对透明贴膜过敏等原因相应缩短更换辅料的时间间隔 62 PICC带管期间注意事项 6 若不能来院 应设法与当地正规医院联系寻求帮助 并参照 PICC维护指南 如有必要请及时联系我们 7 日常加强术侧握松拳练习 促进血液循环 减少血栓的发生 8 穿刺侧手臂不可提重物 托举重物和激烈运动 以防止导管脱出和移位 9 不可重力撞击置管部位 不要长时间压迫置管手臂 10 穿脱衣物动作轻柔 穿衣先穿穿刺侧手臂 脱衣时先脱健侧手臂 可用棉质筒形套套在置管手臂穿刺处加强保护导管 63 PICC带管期间注意事项 11 避免游泳 盆浴 只管期间可淋浴 淋浴前用保鲜膜包裹穿刺点上下方至少10cm 厚度不少于2 3层 缠绕2 3圈 用胶带封水 已尽量避免穿刺局部的潮湿 淋浴后 及时检查贴膜 一旦有浸水情况 及时来院更换贴膜 12 置管后可以从事一般日常工作 家务劳动和体育锻炼 13 做CT增强检查时 注射显影剂切勿从PICC管注入 导管不能用于高压注射 防止因高压静脉注射导致PICC管断裂 14 PICC导管尽量不用于抽血 15 避免在置管一侧手臂测血压及静脉穿刺 64 PICC带管期间注意事项 16 院外发生紧急情况的处理 如出现以下症状及体征打电话或返院 穿刺点红肿 化脓 穿刺点出血 按压无效 渗液 导管断裂或破损 按压住体外导管即刻来院 导管脱出 置管侧手臂出现肿胀 麻木 疼痛 烧灼等情况 PICC导管必须由专业护理人员进行维护 我们的联系电话 59203025920055 65 如何提高带管效果 健康教育 无缝隙导管维护 护理导管维护 自我PICC门诊的设立 66 PICC相关护理文件及护理安全 67 PICC相关护理文件及护理安全 签写知情同意书自己要亲自讲解置管的优点