新生儿发育支持护理 .ppt

1 胎儿脑的发育 妊娠15周已存在脑岛至20周中央沟出现 大脑皮质的神经细胞开始分化增殖 出生时脑的神经细胞与成人相同 大约140亿28周时除枕叶外 所有脑沟均已存在 在脑干 间脑和小脑已有髓鞘形成 34周后髓鞘化速度加快 大脑半球髓鞘形成要在此后阶段完成 2 28周后 次级和三级脑沟形成并不断增多 脑回发育更明显 脑沟更深 脑沟回更加复杂30 40周时 胎儿脑的皮层灰质体积增加了四倍妊娠20 30周后 随着脑的快速发育 脑内DNA的形成可出现一个高峰 孕40周 生后6个月 前脑DNA约增加2倍 6个月 2岁时又增加50 胎儿脑的发育 3 值得注意的是 在妊娠后期 胎儿脑同样是快速发育期 至40周足月新生儿出生时 是一个相对成熟的脑 具备了支撑人一生基本的神经基础条件 胎龄 37周出生的新生儿虽然可以存活 但胎儿脑的后期发育阶段是在 非生理 的环境中度过的 脑的成熟过程会受到各种高危因素 尤其是各类脑损伤的影响 有别于正常足月新生儿 成为远期神经发育缺陷的组织解剖基础 4 NICU新生儿发育支持护理是重症新生儿护理的发展方向 新生儿尤其是VLBW和ELBW早产儿 由于组织器官结构和功能发育未成熟 容易发生各种危重症 是NICU医护的主要对象NICU不适宜的环境和干预措施 可影响疾病的发生 发展及各器官的发育成熟 其中神经系统最易受累 可导致各种后遗症发生 影响患儿的生存质量现代NICU医护理念已从单纯救治患儿转向同时关注早期抢救与改善远期预后的新型模式其可改善患儿近期预后 如促进生长 有助于喂养 减少住院天数及机械通气时间 减少生理应激 促进亲子关系的建立随着研究的进展 目前认为应更理性的认识其在临床上的应用价值 NICU新生儿发育支持护理 5 新生儿发育支持护理是指为减少NICU新生儿应激 促进疾病康复及生长发育而实施的干预措施 NICU新生儿发育支持护理 6 新生儿发生神经系统后遗症的高危因素 ImmenseVisualAppeal 生物因素 环境因素 极小早产儿 Morechoicesandvisualtrends 高危因素 新生儿 新生儿 新生儿 缺氧缺血颅内出血感染早产高胆红素血症严重疾病需长期机械通气各种原因导致营养缺乏遗传代谢疾病等 各种不适宜的刺激 噪音强光过多的触觉刺激疼痛长期母子分离 对无上述生物学危险因素的极小早产儿 不利的环境刺激同样可以引起神经发育后遗症的发生 7 1 NICU发育支持护理措施 6 8 NICU新生儿发育支持护理 9 NICU新生儿发育支持护理 10 疼痛 药物镇痛 药物镇痛 口服葡萄糖 口服葡萄糖 11 袋鼠式护理 非营养性吸吮 抚触 可明显减少住院天数 有助于从管饲到瓶饲的过渡而进入全肠内喂养 可促进患儿行为反应 减少操作时患儿应激 将新生儿放于母亲或父亲胸前 因类似于袋鼠行为取名为袋鼠护理 使母子肌肤直接接触 通过触觉刺激 可促进新生儿体温调节 减少呼吸暂停 根据患儿的行为反应进行调整 并与患儿的睡眠 觉醒周期一致 干预时监测患儿反应 制定个体化方案 避免对所有早产儿进行 NICU新生儿发育支持护理 12 值得注意的是 非营养性吸吮虽有助于营养性吸吮行为的发育 促进对胃肠喂养的耐受性及体重增长 但对于某些吸吮吞咽不协调或无吸吮反射的新生儿 非营养性吸吮未能较好地促进早产儿的吞咽功能口运动训练能更好地促进早产儿或无吸吮动作以及吸吮吞咽不协调的患儿尽早的经口喂养口运动训练使口运动功能 特别是非营养性吸吮正常化 13 早产儿经口喂养进程 早产儿从肠外营养转换到完全经口喂养通常需要经历5 7个阶段全肠外营养 部分肠外营养 管饲 管饲 管饲 奶瓶喂养 奶瓶喂养 奶瓶喂养 母乳喂养 母乳喂养其中最重要也是最困难的阶段就是从管饲转换到完全经口喂养在此阶段中 开始经口喂养和完全经口喂养是早产儿面临的两个关键环节 14 经口喂养是一个高度复杂的活动 涉及神经 运动 自主等多系统的整合 成熟和协调早产儿容易出现吸吮吞咽功能障碍 吸吮 吞咽 呼吸失调 行为状态组织能力低下等 导致经口喂养困难吸吮 吞咽 呼吸的协调于相应胎龄33 34周形成 直到足月才发育成熟 传统观念认为早产儿大约在34周胎龄才开始具备经口喂养能力 但近年的研究指出 34周之前开始经口喂养是可行的 且已证明其安全有效 15 口腔运动功能是实现经口喂养的关键环节对喂养结局有重要影响 吸吮 吞咽 呼吸之间的协调功能对于安全的经口喂养至关重要 是实现安全经口喂养的前提条件 16 口运动训练的理论依据 口腔运动功能的发育口腔运动功能指吸吮吞咽功能 有效的经口喂养有赖于良好的吸吮及吞咽功能 孕13周的胎儿已有吸吮动作 27 28周PMA时出现有节律的非营养性吸吮 至33 34周时形成吸吮模式 34周以后建立吸吮 吞咽模式 此后吸吮 吞咽比例达1 1 吸吮 吞咽速率 吸吮脉冲及每次吸吮奶量逐渐增多 40周左右吸吮功能达到成熟平台期 吞咽反射出现于孕10 14周 32周PMA时形成较成熟的吞咽模式 此后变化不明显吞咽活动的发生与吸吮节律相对应 节律性的吸吮运动是吸吮 吞咽模式形成的基础 17 口腔运动功能的发育 吸吮运动分为非营养性吸吮 NNS 和营养性吸吮两种模式NNS表现为短阵快速吸吮 速率大约为2次 秒 较少引起吞咽动作营养性吸吮的生理机制较NNS复杂 其发育晚于NNS 大约形成于32周PMA 它是新生儿获取营养的主要途径 营养性吸吮速度慢 约1次 秒 足月儿的吸吮脉冲可达10 30次 组 这种吸吮速率有利于增强吸吮压力和吸吮 吞咽 呼吸协调 与足月儿相比 早产儿的吸吮压力较低 吸吮脉冲较少 吸吮持续时间较短 吸吮速率较慢 18 营养性吸吮时舌的运动 营养性吸吮的要素是舌的双向运动 舌的中部反复向咽运动 随着形成其前方和后方的正压及负压 颏舌骨肌的收缩使舌中部的连接部分下降至下颌骨的前突起 继而舌内的横纹肌升高使移位的舌中部与其侧缘平行 舌的全部 舌骨 下颌和下唇等部分在吸吮活动中均交替地向下 向前 继之以向上 向后挤压并吸入液体或乳汁早产儿的舌运动呈现多种不成熟模式 如不连续蠕动 随意的非蠕动性运动扭曲或震颤 易致吸吮吞咽功能障碍 19 20 21 吸吮 吞咽 呼吸协调功能 短阵快速吞咽与短阵快速呼吸交替进行 短阵吞咽时经常发生呼吸暂停 心动过缓 呼吸速率 每分通气量和氧饱和度下降研究发现早产儿能够通过反馈调节机制改变吸吮型态 保持恰当的奶流速率以促进吸吮 吞咽 呼吸协调 从而建立安全的经口喂养喂养时给予恰当的口腔支持 可以减少连续吞咽 有助于减少喂养期间心动过缓及血氧饱和度下降的发生 并促进吸吮 吞咽 呼吸的节律性和协调性对于促进安全的经口喂养具有重要意义 22 口腔支持口腔支持技巧是喂奶时对下巴和脸颊的支撑性动作 协助早产儿更好地吞咽 为提高下颌骨的稳定性和下颌下压力以达到最佳吸吮行为提供了支持 脸颊 颏部 颌部的支持便利了奶瓶喂养过程中吸吮的有效性 23 口运动训练 口腔感觉刺激食指戴上清洁消毒的指套 可以用一次性塑料薄膜手套代替 根据患儿的体质采取适宜力度对患儿口周 双唇 舌 牙龈 颊黏膜及咽岬部做点状按摩 每日2次 每次2min口面肌群运动训练为增强患儿口轮匝肌 颊肌和咬肌的功能及运动协调性 用双手拇指和食指按摩双侧面颊肌 指尖反复按压唇周 面颊肌 用手掌和手指自患儿口周围向口作有节律性的坚定 温和的触摸 拇指和食指提拉唇周皮肤 每日2次 每次2min舌肌运动训练戴清洁的指套或薄膜手套 用拇指和食指轻轻捏住患儿的舌体 进行左右 上下运动 然后松开舌体 使其恢复原位 反复进行 每次2min 每日2次 用压舌板或食指对舌中央部位施行反复按压 每日20次吞咽能力训练洗净双手 戴薄膜手套 用食指指腹碰触舌的中部 对舌骨施行触压 向下压舌4 6次 1 2次 s 停顿数秒后再重复做 每次2min 每日2次 24 早产儿营养治疗的目的 25 喂养耐受性的判断和处理 观察残余奶量管饲喂养的早产儿如残余量 喂养量50 可将残余量打回 连同母乳或配方奶达到预期喂养量 如 50 则减量或停喂一次 如胃液中含血液胆汁等则禁食 查找病因观察腹胀测量腹围 腹围增加1 5cm或腹胀且有张力时应减量或停喂一次 并查找原因观察呼吸有无呼吸暂停 呼吸暂停与喂养体位的关系 如有胃食管返流 应取头高足低位俯卧位或右侧卧位 减少每次喂养量 缩短喂养间隔呕吐 胃残余奶量增加 腹胀 腹部皮肤变色 肠鸣音消失 血便或大便潜血阳性 提示感染或坏死性小肠结肠炎 应立即禁食 26 经口喂养是完成稳定 生长期营养需求必备的条件 良好的口腔运动有利于患儿远期发育 三个年龄阶段 又称转变期 此时的目的是维持营养和代谢的平衡 生后七天内 称稳定 生长期 此时的目标是达到宫内增长率 平均14 5 Kg d 临床状态稳定至出院 称出院后时期 此时的目标是完成追赶性生长 出院至一岁 第二阶段 第一阶段 第三阶段 早产儿对营养物质的需求 27 减少早产儿脑损伤的保护措施 注意各项复苏操作轻柔避免将早产儿摆成垂头仰卧位 复苏抢救台