冠心病危险评分与决策N.ppt

冠心病危险评分与决策 drug PCI CABG 河北医科大学第一医院心内科籍振国 内容 概述2012中国冠脉介入指南推荐的评估模型欧洲心脏危险评估系统 EuroSCORE 美国国家心血管注册数据库风险评分体系 NCDRCathPCI 美国外科医师协会评分 STS 年龄 肌酐 射血分数 ACEF 评分SYNTAX评分及其扩展 剩余SYNTAX积分 功能SYNTAX积分 临床SYNTAX积分 传统评分模型分类 临床解剖 目前众多的评分工具 目前危险性评估数理模型的优缺点 优点缺点预后预测性消耗时间有助个体化治疗用户界面差有助医生及患者预测效率偏低选择最佳方案模型太多 理想的危险性评分模型 易用性 床旁或导室室可重复性操作前应用常规资料准确性 2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 欧洲心脏危险评估系统 EuroSCORE 用于预测外科手术死亡率 主要应用于血运重建的风险评估及策略选择 2011年前用 EuroSCORE累计评分0 2分为低危组 3 5分为中危组 6分为高危组 3组病例实际死亡率分别为0 0 47 和6 09 与EuroSCORE累积分值明显相关 P 0 001 InteractCardiovascThoracSurg 2012March 14 3 258 262 主动脉瓣狭窄的患者 JCardiothoracSurg 2009 4 32 中华流行病学杂志2010年10月第31卷第l0期 1170 http www euroscore org calc html 2011年后用EuroSCOREII 美国国家心血管注册数据库风险评分体系 NationalCardiovascularDataRegistry NCDR CathPCIRiskScoreSystem NCDRCathPCI 已得到了接受PCI患者的验证 仅用于PCI患者的风险评价 美国外科医师协会评分 STS 已经过外科手术患者验证 仅用于外科手术风险的评价 http riskcalc sts org STSWebRiskCalc273 de aspx GRACE危险评分和风险分层 对NSTE ACS推荐采用全球急性冠状动脉事件注册 GRACE 危险评分作为危险分层的首选评分方法 建议根据GRACE评分是否 140及高危因素的多少 作为选择紧急 2h 早期 24h 以及延迟 72h内 有创治疗策略的依据 ACEFScore ACEFScore 年龄 左室射血分数 1ifcreatinine 2 0mg dL CircCardiovascInterv 2011Feb1 4 1 47 56 CircCardiovascInterv 2011Feb1 4 1 47 56 SYNTAX评分系统 SYNTAX评分系统 是PCI人群术后MACE的独立预测因素 但不适用于CABG术后MACE的预测 可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略 SYNTAX评分系统 多支病变采用何种血运重建方法一直是争论的焦点 对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术死亡率低的患者 可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策 SYNTAX评分系统 SYNTAX评分系统主要根据冠状造影结果 采用冠脉树16段法 结合冠状动脉分布优势类型 病变部位 狭窄程度 病变数目及病变的具体特征对直径 1 5mm 狭窄程度 50 的病变进行综合分析而最终得到的一个评分 SYNTAX评分系统 该评分系统包括12个问题 包括优势类型 病变数目 累及节段和病变特征 完全闭塞病变 三分叉 分叉病变 开口病变 严重迂曲病变 病变长度 20mm 严重钙化病变 血栓病变 弥散 小血管病变 SYNTAX评分系统 SYNTAX评分过程中 每个病变应该独立进行评分 最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分 SYNTAX评分系统 冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段 不同节段的评分标准则根据其供血范围进行 主要以后降支由何侧支血管提供为基准 将每一部分的血管给予其对应的权值 权值越大 其供血范围越大 Medina SYNTAX研究5年时的结果 TCTMD2013 SYNTAX评分系统 在低分区 0 22分 PCI与CABG的效果相当 可根据患者个体特征 患者和医生意向选择PCI或CABG 在中分区 23 32分 对于单纯左主干病变患者 CABG与PCI效果仍然相当 但在3支病变人群中 CABG优于PCI 3支病变的患者应选择CABG 左主干病变患者可根据意向选择PCI或CABG 在高分区 33分 CABG的主要不良心脑血管事件 MACCE 发生率明显低于PCI 应选择CABG 预后较PCI为佳 SYNTAX评分系统的不足 SYNTAX评分是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具 只包括了冠状动脉解剖特点 未包含临床特点 SYNTAX研究目前已随访了5年 还需长期随访来确定远期疗效及价值 积分的计算方法较为复杂 临床上可操作性不佳 尤其对于急诊病人不能适用 需要进一步的改进和完善 没有将术者的经验 技术纳入考量当中 而术者的经验 完成手术例数 技术的熟练程度显然对无论哪一种血管成形术后的终点都是存在显著影响的 临床SYNTAX积分 临床SYNTAX积分 SYNTAX积分 年龄 左室射血分数 1 肌酐清除率 60ml min 1 73m2每降低10ml CircCardiovascInterv 2010 3 317 326 Figure3Receiveroperatingcharacteristic ROC curvesforSYNTAXscoreandClinicalSYNTAXscore Left 5 yearmajoradversecardiacevents P 0 24 Middle 5 yearall causemortality death P 0 001 Right 5 yearcardiacdeath P 0 002 AUC area under the curve CI confidenceinterval CSS ClinicalSYNTAXscore EuropeanHeartJournal 2011 32 3115 3127 CircJ 2013Sep18 Epubaheadofprint One yearpatient orientedcompositeendpoint POCE target lesionfailure TLF 5 102patients One yearpatient orientedcompositeendpoint POCE target lesionfailure TLF CircJ 2013Sep18 Epubaheadofprint TheLogisticClinicalSYNTAXScoreforthePredictionof1 YearDeath Core incorporating4variables andExtendedModel incorporatingafurther6variables areillustrated SYNTAX likepatientdefinedasfulfillingtheenrollmentcriteriafortheSYNTAXAll Comerstrial thatis leftmainstem isolatedorassociatedwith1 2 or3 vesseldisease or3 vesseldiseasealone 1EurHeartJ2012 33 3098 104 2JACCMarch27 2012Volume59 Issue13 E1374 Predictionof1 YearMortalityinPatientsWithAcuteCoronarySyndromesUndergoingPercutaneousCoronaryIntervention JACC VOL 6 NO 7 2013 737 45 ROCCurve TheGlobalRiskClassificationidentifylow intermediateriskpatients SERRUYSetal JACCINTV vol 5 no 6 2012CapodannoDetal IntJCardiol2011 150 116 7 SYNTAXScoreIInomogram VasimFarooqetal Lancet2013 381 639 50 FunctionalSYNTAXScore FSS JournaloftheAmericanCollegeofCardiology Vol 58 No 12 2011 1211 1218 以SYNTAX积分为基础的临床模