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（河南）试用期考核合格证明姓名性 别出生年月民族所学系、专业医学学历取得医学学历时间身份证号码家庭地址、邮编申请级别执业助理申请类别临床口腔公卫试用机构名称、地址、邮编及登记号试用时间（年、月、日）年 月 日 年 月 日试用期岗位类别临床口腔公卫试用期岗位专业试用期间工作的基本情况试用期满一年的考核情况试用机构法人 试用机构公章（负责人）签字： 年 月 日备注试用机构院办公室电话：注：1、本表由试用机构填写，试用机构对本表内容真实性和准确性负责2、申请考试类别和试用期岗位类别必须相一致3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章4、试用机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写（助理申请执业）执业时间及考核合格证明姓名性 别出生年月民族所学系、专业医学学历取得医学学历时间身份证号码家庭地址、邮编申请级别执业医师申请类别临床口腔公卫试用机构名称、地址、邮编及登记号助理医师执业证书取得时间及编号发证日期： 年 月 日证书编号：执业时间年 月 日 年 月 日执业类别临床口腔公卫执业科目执业期间工作的基本情况执业机构的考核情况执业机构法人 执业机构公章（负责人）签字： 年 月 日备注执业机构院办公室电话：注：1、本表由助理医师执业所在机构填写，执业机构对本表内容真实性和准确性负责2、申请考试类别和执业类别必须相一致3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章4、执业机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写执业证明 同志，身份证号码： 学历， 年获得助理医师资格证，证书号码 。 年 月 日 至 年 月 日，在 医疗机构 科执业，执业时间为 年，执业类别 ，执业科目 。特此证明。执业机构公章： 县（市、区）卫生行政部门（公章）执业机构法人签字： 年 月 日 年 月 日注：A4复印纸样本：户籍证明兹：姓名： 户口类别：性别： 曾用名：民族： 与户主关系：近期免冠小二寸照片出生日期： 年 月 日公民身份证号：籍贯：住址：为我派出所管辖区居民 特此证明 派出所： 日期： 年 月 日
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