尿崩症与垂体柄损伤的关系.pdf

尿崩症是抗利尿激素 分泌不足或肾脏对 反应缺陷引起的一组症候群 其特点是多尿 烦 渴 低比重尿和低渗尿 颅脑损伤 鞍区肿瘤及手术等 常造成下丘脑 垂体柄及垂体后叶损伤 导致 合 成或分泌不足 而产生中枢性尿崩症 3 将其分离纯化后确定为血管加压素 6 垂体柄及其毗邻的解剖垂体发育自口咽膜外 胚层的 9 AB0囊和下丘脑的漏斗 下丘脑的漏斗由 视上核和室旁核细胞的轴突构成 自视交叉与乳头体 之间的灰结节下伸 逐渐变细 延续为漏斗茎 并与结 节部合并成垂体柄 垂体柄分为神经柄和结节柄 神 经柄是从丘脑下部延伸到垂体后叶的神经组织柱 上 端粗 与下丘脑相连 下端细 插入垂体上缘 垂体柄组织疏松 含密集的微孔结构 为沿垂体 柄长轴走行的窦样微小血管 覆盖于鞍膈上的蛛网膜 沿腺垂体上向上反折并包裹垂体柄 与下丘脑下面的 软膜相续 垂体柄斜行于鞍上池 多数垂体柄的后下 部分与鞍膈的蛛网膜和 或 鞍背间及C 0D5 E 膜 间存在小片矢状网膜 稳定结构空间位置 垂体柄的形态与血供自垂体柄与视交叉移行 处解剖 测垂体柄的长度为FGF H I JJ 左右径上端 为 H H JJ 下端为 JJ243 K I F JJ 插入垂体部 水平为 I HI JJ 正常垂体柄正中隆起处的 宽径在K G 支 垂 体上动脉在漏斗干上部形成动脉环 供应垂体柄和垂 体 垂体下动脉是 储存和释放的主要供血动脉 来自颈内动脉脑膜垂体干或由颈内动脉海绵窦段直 接发出 沿颈内动脉内侧向前走行 再穿海绵窦内侧 壁至鞍底 在垂体前 后叶之间分成升 降支 进入垂 体后叶和垂体柄的后部 入垂体后可与对侧垂体下动 脉吻合 4P 垂体柄与病变间的关系 4 鞍区肿瘤鞍区肿瘤与垂体柄关系密切 肿瘤 常压迫 损伤下丘脑及垂体柄 垂体柄术后即使是部 分残留 对 的转运也有重要作用 因此有必要 弄清楚垂体柄与常见鞍区肿瘤间的关系 常见的鞍 区肿瘤有垂体瘤 颅咽管瘤 生殖细胞瘤及脑膜瘤 等 根据肿瘤与垂体柄之间有无包膜 位置关系及垂 体柄是否被浸润分为H型2Q3 T II I II4 IH 收稿日期 IIH IF 修回日期 IIH I 作者简介 王益华 QQ 男 江苏南通人 在读博士 南方医科大学 附属南方医院主治医师 研究方向II I 4 脑连接处 垂体柄中下部分形态大致正常 型 垂 体柄已完全成为肿瘤组织的一部分 型 尿崩症与垂体柄损伤间的关系 垂体柄连接垂体与下丘脑9 时出现部分性尿崩 时可出现完全性尿 崩 上无法清晰辨认垂体柄的位 置和形态 但部分病例可以根据第三脑室前端受压移 位的方向及等三脑室底结构与肿瘤囊壁的移行关系 判断垂体柄的位置 肿瘤较小时 可见到第三脑室前 端的漏斗隐窝 其下端均匀强化的条索状影即为垂体 柄 肿瘤较大时 使第三脑室底抬高扩张 或使第三脑 室偏向一侧 可在肿瘤后上缘或顶端见到光滑锐利的 条索状增强影 与第三脑室底乳头体走向相延续者可 断定为垂体柄 薄层扫描有助于对垂体柄的辨 认 在 增强扫描时垂体柄一般均匀增强 8 在鞍区肿瘤术中 肿瘤部分切除后 垂体柄逐渐 进入术野 垂体柄位于肿瘤上方者开始受视交叉的 阻挡 但随着肿瘤下部的切除而逐渐下移暴露 肿瘤 较大时常与垂体柄黏连 垂体柄多位于肿瘤的后方 或侧方 在显微镜下呈鲜红色 富含小血管的索状 物 应在解剖间隙如视神经颈内动脉间隙或颈内动 脉上间隙仔细寻找可疑为垂体柄的结构 有时垂体 柄被肿瘤破坏较为严重 仅可观察到不平滑的纹状 膜样结构 与肿瘤光滑的包膜形成对比 可间接判断 为垂体柄 颅咽管瘤与正常垂体柄之间隔有蛛网膜 有明显 的分离层面 只要严格沿此层面分离 理论上应可完 整保留垂体柄 肿瘤与脑组织之间应有一胶质增生 带 但在切除中不可勉强牵拉 实质性颅咽管瘤钙化 少 易于分清垂体柄 术后尿崩轻 钙化严重者常与垂 体柄黏连紧密 轻微摆动肿瘤即可造成下丘脑 垂体柄 损伤 颅咽管瘤手术不能保留垂体柄的原因主要有 来源于垂体柄下部或由鞍内突入鞍上的颅咽管瘤 将垂体柄压迫成薄纸样 黏连较紧 且失去了表面的纵 行纹状外观 在切除肿瘤时被一并切除 部分颅咽管 瘤可为软膜内型 8A 尤其是起源于第三脑室底者 部 分颅咽管瘤在垂体柄已受压变薄的情况下 瘤周明显 钙化 黏连 与第三脑室底和垂体柄之间无明显的层面 可循 因此垂体柄的辨认和保护较为困难 经颅垂体瘤手术中 行囊内肿瘤大部切除后 向 两侧及后方分离 可见包膜内一条状隆起组织 为受 压的垂体柄 认清垂体柄后 应严格保护 避免盲目搔 刮而损伤垂体柄 在切除侵犯鞍上的垂体腺瘤时可能 影响下丘脑和垂体柄 阻碍了 向垂体后叶的转 运而引起尿崩症 经蝶垂体腺瘤切除术中 预防发生 术后尿崩症的关键在于避免损伤垂体后叶 垂体柄及 供血动脉 垂体腺瘤质地软 轻轻搔刮即可切除 而垂 体后叶 垂体柄质地稍韧 因此切除肿瘤时动作要尽 量轻柔 并采用以双极电凝在低功率输出下依次电凝 瘤周结构的方法 替代机械性切割瘤周结构行扩大切 除术 8B CDED等 认为在神经内镜下手术可以最大限 度地避免损伤垂体柄 减少尿崩症的发生 保护垂体柄的血液供应十分重要 垂体柄主要由 来自颈内动脉脑膜垂体干或颈内动脉海绵窦段的垂 体下动脉供血 这些血管可与垂体腺瘤黏着或参与肿 瘤供血 应在显微镜下仔细分离 加以保护 另外 发 自颈内动脉的垂体上动脉也参与供应垂体柄 并供应 内侧隆起 灰结节等结构 切除肿瘤时亦应注意辨认 和保护 切断供应垂体柄的8 支小动脉一般不会引 起明显的内分泌改变 因为垂体柄为双侧多支供血 且多数双侧垂体上动脉间有交通支 FEGG57H4 等 1 1 8 6 8 1 8 2 9 8 81 A B 16B 81 6 80 16B 1 16 C D E0 FGHIJ7 GK7LMMNLMH5 L O P Q 6 1 B Q R S T 99 88 D T0 U 6 2 1V 6 71 B 7 67 8 6W X 80 1 9 9 1 2 80 8 8 2 8 6 C D C Y S0 V FHIZJ L I L K H HNHIM5 Z OOO王守森WO张发惠WO章翔WO等5O垂体柄的显微解剖及其临床意 义 C 5O解剖学杂志WOL LJOLI F K aFbaZD T 6 RP c X8 6 Td e P V 88 efW7 T0 g 6 B7 9 8 81 7 81 g7 67 eR7 V1 7 67 918 68 7 X 807 B 1A 8 7 6 9 B 7 16B7 h16 016 7 7 0 8 8 7 C 57 4V7 C7 c 1B W7FHH J7FFi K M ZbM GD I A d j A1 1 0 j 0 V1 j D e 1 1618 V 2 80 1 8 2 80 9 8 81 81 g 16B 16B 1 X B 2 V 1A C D 4 81 c 0 kf 6 FHGGJ H FbL K a baaD a h U T4 lD 4 8 1 A B 99 2 80 6 V1 0 V16 9 8 81 16BD 46 1618 V 8 B C D c FHGZ IG I K aMGbaGFD M 漆松涛 张喜安 潘军 等D 垂体柄与鞍区肿瘤的形态学关 系 C D 中国临床神经外科杂志 L ZJ G L K GHbHFD G m1 1 e S e j e D T 81 V 1 2 16 901 6 V1 D 499 1 0 16B 6 b8 V 8 6 F 918 68 C D C c FHH J MZ F K ZbFFD H 漆松涛 潘军 张嘉林 等D 颅咽管瘤手术中垂体柄的辨认 与保护 C D 中国临床神经外科杂志 L LJ M K L LbL D F c E 1 P E 0 d D S 16B 6 1 V91 8 2 V1 6 8 616 V1 6 2 6B 6 6 B 1A 8 6 9 B 1 18 B X 80 h16 016 0 8 8 C D E B 18 Y B S16 L J Z F K IHbaID FF P Y 4 S 1 4 Y nn1 O4 O h 6 8 B 61 O 8 B O 2O 1 9 6b O168 A B O16BO 2O0 9 801 1V b9 8 81 O 6O 6O V1 6 8 O 616 O V1 6 O 6O 918 68 O X 80O 1 8 VV 6 O 16BO B 9180 O V9 8 O 68 1 O B 1A 8 O 6 9 B O C DO S 6O 36B 6 O e 81A O L LJO GM kG KO ZGLIbO ZGLHD FL Om1V1V 8 OT Oo 0 OT Om 0 g1Oj O DOT 16 68O 68 1 O B 1A 8 O 6 9 B O 6O 9 616 O X 80O 1O 9 1 O 016 O 6O 61 O 68 6 8 O 6OTFbX 08 BOV1 6 8 O 616 O V1 O C DOo68 6Oe B OL ZJO Lka KOIFZbIFaD FZ O O 0 6OjS OS016 OSS OS016 OTS O DOT0 g 6 BO9 8 81 O 81 gO X 80O 68 1 O B 1A 8 O 6 9 B KO 9 8O 2O 80 O 1 O C DOl V Oe BO4 OL FJOF kZ KOFHGbL D F OO3n 6OS Of OedDOc 6B 6 O 4 DOppOm 6V16 O CRDOc 1 O O e DOQ OLDOT0 BO B 8 6OE0 1B 90 1KO fYO 6B OFHH KOM abM HD FI O布劳德著DO韩凤岳等译DO临床神经解剖学 e DO北京KO科学出 版社 OFHGHKOLHD Fa Od 6 OC OY 02 B Oe Ol10 A 0ORDO 1 O8 18V 68O 2O 16 901 6 V1 KO 6B 6 1 O 8 O C DOCOc O FHHHJOH kL KOLIFbLIMD FM Ol q 1X1O oDO e1 6 8 O 616 O V1 6 O 2O 80 O 0 9 801 1O V b6 0 9 90 1 O 8 VO C DOCOc 6B 6 OL JO Fak KOLHMbZ LD FG Oe1 1O O46 OS OS V OS O DOS 16 901 6 V1 O 2O 80 O80 BO 68 KO 8 16 b 1V 61O 8 V 61 O 199 1 0O C DO c OL JO Mk KOGIMbGaIDO FH OO孙炜 O庞琦 O魏林 O等DO经单侧鼻腔蝶窦入路垂体手术并发 症的防范与处理 C DO中国微侵袭神经外科杂志 OL ZJOGkL KO ILbIaD L O 010O Od1 b3 O DOP 1A 8 O 6 9 B O128 O9 8 81 O KO 6 B 6 O128 O8 1B 8 61 O O 6B 9 O8 16 90 6 B1 O 199 1 0 O C DO4VOCOR0 6 OL FJOFIka KOZMMbZMHD LF OE188 6O RdO C O P16 0O 4DO 1 O V 1 O 2O 16 b 901 6 V1 OA O80 O8 16 16 1 O199 1 0O80 0O80 O 1V b 61O8 V 61 O16BO 90 6 BO 6 O C DOc OFHG JOM kL KOFFFbFFMDO 中国微侵袭神经外科杂志 Seoc L