新生儿常见疾病诊治及危重症识别.ppt

x新生儿常见疾病诊治及危重症识别 主要内容 常见疾病诊治 危重症识别 常见生理 病例特点 消化系统胃排空时间 水为 1 5小时 母乳为 小时 牛奶为 小时 绝大多数新生儿在出生24小时内排胎便 天胎便排尽 大便由墨绿色 黄绿色 黄色 母乳喂养的新生儿大便为金黄色稀便 有奶瓣 次 日 牛奶喂养则为淡黄色 大便次数较母乳喂养者略少 一 常见生理 病例特点 消化系统新生儿的胃呈水平位 容量小 食管下部括约肌松弛 幽门括约肌较发达 在吃奶时又常常吸入空气 奶液容易倒流入口腔 引起溢奶或吐奶 吐奶之后 如果没有呛奶等其他异常 一般不必特别在意 观察 不会影响宝宝和生长发育 但如果呕吐频繁 且吐出呈黄绿色 咖啡色液体 或伴有发烧 腹泻等症状 就应该及时诊治 一 常见生理 病例特点 吐奶注意以下几方面的问题 防止吐奶 1 采用合适的喂奶姿势 尽量抱起喂奶 让新生儿的身体处于45度左右的倾斜状态 胃里的奶液自然流入小肠 这样会比躺着喂奶减少发生吐奶的机会 2 喂奶完毕一定要让新生儿打个嗝 竖直抱起靠在肩上 轻拍后背 让他通过打嗝排出吸奶时一起吸入胃里的空气 再把新生儿放到床上 一 常见生理 病例特点 生理性体重下降新生儿脱离了浸泡在羊水中的湿环境后 皮肤上的水分逐渐挥发 加上呼吸时的水分损失和胎粪 小便的排出 而且早期吃进去的奶又较少 所以体重非但不增加 反而还要减轻些 如果有呕吐 减轻的还要多些 新生儿出生后体重出现生理性下降 头 天体重遂渐下降 第 天达高峰 天后遂渐回升 10天恢复到出生时的体重 如体重下降超过出生体重的10 或出生第10天体重仍未恢复 说明摄入不足或患有疾病 一 常见生理 病例特点 呼吸的特点 1 大多用鼻呼吸 鼻粘膜血管和淋巴管丰富 鼻孔小 易引起鼻塞 发生鼻塞时 只会用鼻呼吸的新生儿就会出现呼吸困难 2 以腹式呼吸为主 呼吸次数40 45次 分左右 脉搏与呼吸之比约为3 1 3 呼吸节律和频率也易受睡眠的影响 即深睡眠和清醒时呼吸常慢而规则 浅睡眠时呼吸浅快且节律不齐 一 常见生理 病例特点 免疫系统免疫功能处于相对缺陷状态 不仅易感染 而且一旦感染易全身扩散 应尽量让亲戚 朋友少来探望新生儿 特别是患有感冒或各种传染病的人 更不应接触新生儿 奶瓶 奶嘴及装奶的用具要每日消毒 使用后开水清洗 吃剩的奶最好不要再给新生儿吃 必要时也应再次煮沸 接触新生儿的人一定要保持手部洁净 接触新生儿前及换尿布后 必须用肥皂及清水洗手 千万不要在接触自己的鼻孔 口腔或面部后就用手去摸新生儿 因这些部位都有细菌 这样做会把病菌带给新生儿 要避免面对新生儿谈笑 咳嗽 更不要去亲吻宝宝的面颊部 以防造成感染 一 常见生理 病例特点 新生儿生理性黄疸新生儿生理性黄疸却是由于特殊的生理特点引起的 而非病理状态 其产生的机理主要是由于红细胞破坏增多和新生儿肝脏尚未发育成熟 处理胆红素的能力有限 新生儿生理性黄疸 足月儿在出生后2 3天出现 4 5天达高峰 5 7天消退 最迟不超过两周 早产儿黄疸多于生后3 5天出现 5 7天达到高峰 7 9天消退 最长可延迟到3 4周 在此期间小儿除黄疸外一般情况良好 食欲佳 无其它异常情况 生理性黄疸不需要治疗 预后良好 一 常见生理 病例特点 病理性黄疸新生儿黄疸如果有以下特点之一则要考虑为病理性黄疸 1 黄疸出现早 生后24小时内出现 2 血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准 见后表 或每日上升超过5mg dl 或每小时超过0 5mg dl3 黄疸持续时间长 足月儿超过2周 早产儿超过4周4 黄疸退而复现5 血清结合胆红素大于2mg dl 二 常见疾病诊治 不同出生日龄的足月新生儿黄疸干预标准 mg dl 二 常见疾病诊治 不同胎龄 出生体重的早产儿黄疸干预标准 mg dl 二 常见疾病诊治 新生儿肺炎临床表现 体温不稳定 呼吸快甚至呻吟 发绀 精神萎糜 不进食 不哭 体重不增 黄疸重且消退时间延长 体检有鼻翼扇动 三凹征 双肺呼吸音粗或减弱 有的可闻及湿罗音 合并心力衰竭者心脏扩大 心音低钝 心率快 肝脏增大 二 常见疾病诊治 新生儿脓疱疮发病急 传染性强 可造成流行 常在面 躯干和四肢突然发生大脓疱 大小不等 疱液初呈淡黄色而清澈 1 2天后 部分疱液变混浊 脓疱周围无红晕 疱壁薄易于破裂 破后露出鲜红色湿润的糜烂面 上附薄的黄痂 痂皮脱落后留有暂时性的棕色斑疹 消退后不留痕迹 开始无全身症状 以后可有发热和腹泻 易并发败血症 肺炎或脑膜炎等 二 常见疾病诊治 新生儿窒息目前仍以Apgar评分 表1 1分钟 7分为窒息诊断标准 0 3分为重度窒息 4 7分为轻度窒息 1分钟Apgar评分代表新生儿出生时的状况 反映其宫内生活及产程中经历的状况 5分钟及以后的评分则代表新生儿独立生活的能力 二 常见疾病诊治 新生儿出血症是由于维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血性疾病 早发型 生后24小时内发病 多与母亲产前服用干扰维生素k代谢的药物有关 轻重程度不一 亲者仅有皮肤少量出血或脐残端渗血 严重者表现为皮肤 消化道 头颅等多部位 多器官出血 颅内出血常导致严重后果 经典型 生后2 5天发病 早产儿可延迟至生后2周发病 变现为皮肤瘀斑 脐残端渗血 胃肠道出血等 而婴儿一般情况好 出血量一般少或中等 呈自限性 二 常见疾病诊治 二 常见疾病诊治 新生儿缺氧缺血性脑病定义 由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤 是造成新生儿急性死亡和儿童神经系统伤残的常见原因之一 病因 缺氧是发病核心 其中围生期窒息是最主要的病因 病理学改变 1 脑水肿 早期的主要病理改变 2 选择性神经元坏死及梗死 1 足月儿主要病变在灰质 后期表现为软化 多囊性变或瘢痕形成 2 早产儿主要表现为脑室周围白质软化 3 出血 脑室 原发性蛛网膜下腔 脑实质出血 早产儿主要表现为脑室管膜下 脑室内出血 二 常见疾病诊治 临床分度 二 常见疾病诊治 治疗 1 支持疗法 1 维护良好的通气功能 支持疗法的核心 PaO2 7 98 10 64kPa 60 80mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低 2 维持血糖水平在正常高值 3 维持脑和全身良好的血流灌注 支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺 从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺 2 控制惊厥1 首选苯巴比妥钠 负荷量 20mg kg 于15 30分钟静滴入 若不能控制1小时后可加用10mg kg 12 24小时后用维持量 3 5mg kg d 2 肝功能不良 苯妥英钠 3 顽固性抽搐 安定即地西泮 每次0 1 0 3mg kg静滴 或加用水合氯醛每次50mg kg灌肠 3 治疗脑水肿 避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础1 限制入量 液体总量不超过60 80ml kg 2 颅压增高 首选速尿 呋噻米 0 5 1mg kg 静注 严重者用20 甘露醇 0 25 0 5g kg 每4 6小时1次 静注 一般不用糖皮质激素 4 亚低温治疗 5 新生儿期后治疗 二 常见疾病诊治 新生儿低血糖定义 未完全统一 多数认为血清葡萄糖低于2 2mmol l 称为低血糖 症状 大多数无症状 无症状性低血糖较症状性低血糖多10 20倍 症状和体征常为非特异性 主要表现为反应差 喂养困难 阵发性发绀 震颤 眼球不正常转动 惊厥 呼吸暂停 嗜睡 不吃等 有的出现多汗 苍白及反应低下等 实验室检查 血糖测定是确诊和早期发现本症的主要方法 以全血标本检测 足月儿3天内的血糖低于1 7mmol L 30mg dl 3天后血糖低于2 2mmol L 40mg dl 小于胎龄儿和早产儿生后3天内血糖低于1 1mmol L 20mg dl 3天后血糖低于2 2mmol L 均称为新生儿低血糖症 二 常见疾病诊治 治疗 1 无症状性低血糖并能进食者可先进食 并密切监测血糖 低血糖不能纠正者可静脉输注葡萄糖 按6 8mg kg min 速率输注 4 6小时候根据血糖测定结果调节输糖速率 稳定24小时候逐渐停用 2 症状性低血糖 可先给予一次剂量的10 葡萄糖100mg kg 1 0ml kg 按每分钟1 0ml静注 以后改为6 8mg kg min 维持 以防低血糖反跳 每4 6小时监测血糖一次 并根据血糖值调节输糖速率 正常24小时候逐渐减慢输注速率 48 72小时停用 低血糖持续时间较长者可加用氢化可的松5mg kg 静脉注射 每12小时一次 或泼尼松 强的松 1 2mg kg d 口服 共3 5天 可诱导糖异生酶活性增高 极低体重早产儿对糖耐受性差 输糖速率 6 8mg kg min易致高血糖症 3 持续性低血糖 葡萄糖输注速率常需提高至12 16mg kg min 以上才能维持血糖浓度在正常范围 还可 静脉注射高血糖素0 02 kg 间断给药 或10 g kg h静脉维持 高胰岛素血症可用二氮嗪 每日10mg kg最大剂量 25mg kg 分3次口服 胰岛素细胞增生症则须作胰腺次全切除 先天性代谢缺陷患儿给予特殊饮食疗法 二 常见疾病诊治 新生儿高血糖定义 新生儿高血糖指全血血糖 7mmol l 125mg dl 或血浆糖 8 12 8 40mmol l 145 150mg dl 诊断为高血糖症 临床表现 高血糖不重者无临床症状 血糖增高显著或持续时间长的病儿可出现脱水 烦渴 多尿等表现 呈特有面貌 眼闭合不严 伴惊恐状 体重下降 血浆渗透压增高 严重者可发生颅内出血 常出现糖尿 尿酮体阳性 可伴发酮症酸中毒 治疗方案 减慢葡萄糖输注速率 极低体重儿用5 的葡萄糖 治疗原发病 纠正脱水及电解质紊乱 高血糖不易控制者可给胰岛素每小时0 05 0 1U kg输注 但应密切监测血糖 以防低血糖发生 血糖正常后停用 二 常见疾病诊治 新生儿低钙血症定义 血清总钙低于1 75mmol L 7 0mg dl 或游离钙低于1mmol L 4mg dl 时称低钙血症 是新生儿惊厥的重要原因之一 临床表现 症状多出现于生后5 10天 主要表现为烦躁不安 肌肉抽动及震颤 可有惊跳及惊厥等 手足搦搐和喉痉挛少见 惊厥发作时常伴有呼吸暂停和发绀 发作间期一般情况良好 但肌张力稍高 腱反射亢进 踝阵挛可呈阳性 早产儿生后3天内易出现血钙降低 其降低程度一般与胎龄成反比 通常无明显体征 可能与其发育不完善 血浆蛋白低和酸中毒时血清游离钙相对较高等有关 二 常见疾病诊治 治疗 1 抗惊厥静脉补充钙剂对低钙惊厥疗效明显 惊厥发作时应立即静脉推注10 葡萄糖酸钙 若抽搐仍不缓解 应加用镇静剂 使用方法 10 葡萄糖酸钙2ml kg 次 以5 葡萄糖液稀释1倍后静脉推注 其速度为lml min 必要时可间隔6 8小时再给药1次 每日最大剂量为6ml kg 每日最大元素钙量50 60mg kg 10 葡萄糖酸钙含元素钙量为9mg ml 注意事项 因血钙浓度升高可抑制窦房结引起心动过缓 甚至心脏停搏 故静脉推注时应保持心率 80次 分 同时应避免药液外溢至血管外 发生组织坏死 疗程 惊厥停止后可口服葡萄糖酸钙或氯化钙1 2g d维持治疗 病程长者可口服钙盐2 4周 以维持血钙在2 2 3mmol L 8 0 9 0mg dl 为宜 2 补充镁剂使用钙剂后 惊厥仍不能控制 应检查血镁 若血镁 1 2mEq L 1 4mg dl 可肌内注射25 硫酸镁 按每次0 4ml kg 次 3 减少肠道内磷的吸收可服用10 氢氧化铝3 6ml 次 因为氢氧化铝可结合牛乳中的磷 从而减少磷在肠道的吸收 4 调节饮食因母乳中钙磷比例适当 利于肠道钙的吸收 故应尽量母乳喂养或应用钙磷比例适当的配方乳 5 甲状旁腺功能不全者需长期口服钙剂 同时给予维生素D210000 25000IU d或二氢速变固醇0 05 0 1mg d或1 25 OH 2D30 25 0 5 g d 治疗过程中应定期监测血钙水平 调整维生素D的剂量 二 常见疾病诊治 新生儿败血症定义 指新生儿期致病菌侵入血循环并在血液中生长繁殖 产生毒素造成的全身性感染 临床表现 可分为早发型和晚发型 早发型多在出生后7天内起病 感染多发生于出生前或出生时 病原菌以大肠杆菌等G 杆菌为主 多系统受累 病情凶险 病死率高 晚发型在出生7天后起病 感染发生在出生时或出生后 病原体以葡萄球菌 肺炎克雷伯菌常见 常有脐炎 肺炎等局部感染病灶 死率较早发型相对低 新生儿败血症的早期临床表现常不典型 早产儿尤其如此 表现为进奶量减少或拒乳 溢乳 嗜睡或烦躁不安 哭声低 发热或体温不升 也可表现为体温正常 反应低下 面色苍白或灰暗 神萎 体重不增等非特异性症状 出现以下表现时应高度怀疑败血症发生 1 黄疸有时可为败血症惟一表现 表现为生理性黄疸消退延迟 黄疸迅速加深 或黄疸退而复现 无法用其他原因解释 2 肝脾肿大出现较晚 一般为轻至中度肿大3 出血倾向皮肤黏膜瘀点 瘀斑 紫癜 针眼处流血不止 呕血 便血 肺出血 严重时发生DIC 4 休克面色苍灰 皮肤花纹 血压下降 尿少或无尿 5 其他呼吸窘迫 呼吸暂停 呕吐 腹胀 中毒性肠麻痹 6 可合并脑膜炎 坏死性小肠结肠炎 化脓性关节炎和骨髓炎等 二 常见疾病诊治 治疗原则 主要是针对不同病因进行病因治疗 对症治疗 1 抗生素治疗 依据细菌培养结果和药物敏感试验选用抗生素 用药原则 早用药 合理用药 联合用药 静脉给药 疗程足 注意药物毒副作用 2 处理严重并发症 监测血氧和血气 及时纠正酸中毒和低氧血症 及时纠正休克 积极处理脑水肿和DIC 3 清除感染灶 4 支持疗法注意保温 供给足够热卡和液体 纠正酸中毒和电解质紊乱 5 免疫疗法静脉注射免疫球蛋白 二 常见疾病诊治 新生儿溶血定义 是由于母子血型不合母亲与胎儿之间产生抗原抗体反应造成胎儿红细胞被破坏引起的同种被动免疫性疾病 故称本病为新生儿母子血型不合性溶血病 其母子血型不合主要指Rh系统和ABO系统 临床表现的轻重取决于母亲抗体量 抗体与胎儿红细胞结合能力等 Rh系统血型不合与ABO不合比较症状出现早且重 主要表现 黄疸 绝大多数患儿在生后小时内出现黄疸进行性加重 随胆红素继续增高 患儿出现嗜睡 吸吮反射减弱 肌张力过高或过低 痉挛 角弓反张 这是由于未结合的胆红素对神经系统的损害 称为核黄疸 核黄疸病死率高 存活者常留有神经系统后遗症 贫血 Rh溶血病贫血出现早且重 ABO溶血病贫血较轻 水肿 重症Rh溶血可出现全身性水肿 胸水 腹水 心包积液 面部常因水肿受压而变形 严重水肿的胎儿常为死胎 二 常见疾病诊治 诊断和鉴别诊断 根据临床表现及特异性抗体检查即可诊断 凡既往有不明原因的死胎 流产 胎儿水肿或新生儿重症黄疸史的孕妇应作检查 包括鉴定父母血型Rh因子 测母血清中IgG抗体效价 产时如发现胎盘水肿对诊断有参考意义 新生儿生后应立即检查血型Rh因子 监测胆红素 血色素 网织红细胞等并作血清特异性免疫抗体检查协助诊断 应与其他原因引起的黄疸 贫血 水肿鉴别 如非免疫性胎儿水肿 宫内感染或其他溶血性疾病等 二 常见疾病诊治 治疗 1 产前治疗 1 提前分娩 2 血浆置换 3 宫内输血 4 其他 2 新生儿治疗 1 光照疗法 2 药物治疗 肝酶诱导剂 补充白蛋白 静脉用免疫球蛋白 其他 3 换血疗法 4 其他治疗 防止低血糖 低血钙 贫血 水肿 电解质紊乱等 二 常见疾病诊治 寒冷损伤综合征定义 新生儿由于寒冷损伤 感染或早产引起的一种综合征 其中以寒冷损伤为最多见 称寒冷损伤综合征 以皮下脂肪硬化和水肿为特征 多发生在寒冷季节 多见于重症感染 窒息 早产及低出生体重儿 严重低体温 硬肿症者可继发肺出血 休克及多脏器功能衰竭而致死 临床表现 多发生在出生后7 10天内 体温不升 在35 以下 重症低于30 体核温度 肛温 可能低于体表温度 腋温 皮肤和皮下组织出现硬肿 皮肤呈浅红或暗红色 严重循环不良者可呈苍灰色或青紫色 硬肿首先出现在下肢 臀部 面颊和下腹部 然后至上肢和全身 有时只硬不肿 则皮肤颜色苍白 犹如橡皮 范围较局限 只影响大腿和臀部 这种情况常发生在感染性疾病引起的硬肿症 重型硬肿症可发生休克 肺出血和弥散性血管内凝血 DIC 二 常见疾病诊治 二 常见疾病诊治 治疗 1 复温 治疗的首要措施 1 肛温 30 通过减少散热使体温回升 6 12小时可恢复正常 2 肛温 30 患儿置于箱温比肛温高1 2 的暖箱中进行外加温 每小时提高箱温0 5 1 12 24小时恢复体温正常 2 热量和液体补充 3 控制感染 4 纠正器官功能紊乱 二 常见疾病诊治 新生儿呼吸窘迫综合征定义 又称新生儿肺透明膜病 指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状 主要是由于缺乏肺泡表面活性物质所引起 导致肺泡进行性萎陷 患儿于生后4 12小时内出现进行性呼吸困难 呻吟 发绀 吸气三凹征 严重者发生呼吸衰竭 发病率与胎龄有关 胎龄越小 发病率越