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肱骨近端骨折 肩关节置换九江学院附属医院 李军 正常的肩关节 肱骨近端由肱骨头 大结节 小结节和肱骨干的近端组成 其中大 小结节与肱骨头的交界部位 称作肱骨的解剖颈 大 小结节与肱骨干的交界部位称为肱骨的外科颈 肱骨近端与肩胛骨组成了肩关节 解剖 血供情况 骨外的 旋肱前动脉 旋肱后动脉髓内滋养动脉大结节的肌肉附着处小结节的肌肉附着处骨内的 丰富的侧枝循环 解剖 血供情况 后内侧血供情况 内侧柱 8mm 所有肱骨头都存活所有缺血肱骨头的内侧凸起均2mm 肱骨头缺血 NEER分型 四个解剖部分之间如果骨折块分离超过1cm或者两骨折块成角大于45 均成为一位骨折 大结节 小结节 肱骨干 肱骨头 将肱骨近端分为肱骨头 大小结节和肱骨干四个部分 NEER分型 一般对于Neer分型四部分骨折而言 肱骨头坏死率在33 56 之间 三部分骨折亦有17 38 的坏死率 国内文献报道三部分及四部分骨折肱骨头坏死率为38 肱骨头坏死的放射学预测标准 骨折线向干骺端延伸 9mm 内侧软组织绞链移位 2mm 骨折端内侧背侧相对骨干的移位 5mm 解剖颈骨折 上述情况均预示着骨折暴力对胜骨头血运破坏较大 术后发生肱骨头坏死可能性大 国内有学者认为骨折内侧皮质的位移 2mm 骨折近端内侧干冲端长度 8mm对脑骨头坏死的预测有较高的敏感性 在我们的临床观察中 部分肱骨头坏死患者 只要术中复位满意 固定可靠 即使X线片上显示坏死程度已达Rcat分级III级 但术后疼痛及功能恢复尚可接受 非手术治疗 对肱骨近端骨折采用非手术治疗 并不单纯依照骨折类型 更重要的是患者对于功能的要求以及是否有能力进行术后的康复锻炼 从骨折类型讲 复位后稳定的肱骨近端两部分骨折均可保守治疗 如果患者对于功能要求不高 或者无法进行术后的康复锻炼 除非肱骨头脱位 都可以对骨折进行简单整复后进行保守治疔 一般经过2 3周的制动后 在患者可以耐受的程度下开始肩关节被动活动练习 最大程度减少创伤性肩关节僵硬的发生 手术治疗 对于保守治疗难以成功的二部分 三部分 四部分骨折应采取手术治疗 手术治疗的目的是 力争解剖复位 支撑固定 对骨缺损进行植骨 早期功能锻炼 尽量恢复关节功能 肩关节置换 肩关节置换包括人工肱骨头 PSA 和全肩关节置换术 TSA 是某些疾患造成肩关节不可逆损伤或破坏时所采取的一种较为理想的措施 如果肩关节的两部分均用人工部件替换 就叫人工全肩关节置换术如果只替换肱骨头的部分 则称作人工半肩关节置换术或人工肱骨头置换术 肱骨骨头置换的指针 对于年龄在60岁以上四部分骨折伴有肱骨头粉碎或脱位关节面破坏大于40 有明显骨质疏松术前通过X线 CT判断肱骨头无修复可能或肱骨头缺血坏死机率大我们均一期积极行肱骨骨头置换 入院查体 体温36 5 脉搏78次 min呼吸20次 min血压151 92mmHg 心肺腹部查体未见明显异常 专科情况 左肩皮肤完好 肿胀明显 局部压痛明显 可触及骨折断端 左肩关节畏活动 桡动脉搏动良好 末梢正常 患者男 63岁 因摔伤致左肩部疼痛伴活动受限6小时余入院 急诊X线示 左肱骨外科颈并大结节骨折 完善入院相关检查 行患肢三维CT 在臂丛麻下行左肩关节置换术 术顺 术后指导患者行患肢功能恢复锻炼 手术体位 坐于半沙滩椅位 同时屈膝 头部上抬25 30度 以降低静脉压 在脊椎及肩胛骨内侧垫好枕头 以抬高患肢 让患肩上抬并外移于手术台外 在此处放一延长托板 需要时 可让患肢按放在其上 以便休息 手术入路 手术入路选择三角肌胸大肌肌间沟入路 标记锁骨 肩峰及喙突 作切口标记线 它始自锁骨 刚处于喙突外侧 逐步延长 沿三角胸大肌沟 直至肱骨中段三角肌附着处 切口将按此线进行切开 脱位肱骨头 术中注意避免损伤神经 截骨 要在肩关节外旋20 35度进行肱骨头截骨 截骨面与肱骨轴线成45 50度夹角 如下图所示 截骨线要精确的控制在肩袖在大结节的附着点上方 开髓 扩髓 试装假体 把假体模具与肱骨头相比来选择假体尺寸 然后把选好的假体头模具按放在肱骨干模具上 并再次与自然肱骨头每个方位相比去除模具头 在二头肌沟内侧壁钻两个孔 再在二头肌沟外侧的肱骨干上 钻3 4个孔 用根肌腱缝合线 穿过每一个孔 冲洗 注入骨水泥 置入假体 Cable needle内置式环扎T形加压固定大小结节 把肌腱缝合线横行穿过结节部及肱骨假体的孔中 同时利用缝线来使大结节复位和稳定 用手法使它包围假体 并处于正确位置 再对小结节用相同方法复位及固定 固定结节的目的是要造成结节与肱骨近端骨干重叠以造成骨性愈合 冲洗置管缝合 用冲洗器反复冲洗 清除所有血液 凝块和骨屑止血微乔线缝合予切口下端低位放入硅胶负压引流球 肌腱缝合线固定结节 研锉肱骨髓腔 扩髓 试假体试模 放置骨水泥 放假体 脱位肩关节 截骨 术后复查患肢DR 老年女性 摔伤致左肩部肿痛伴活动受限2天入院 有明确外伤受伤史 伤后功能活动受限 2 查体 左上臂近肩部肿胀明显 局部触痛明显 可触及骨擦感 上臂抬举受限 肩关节功能活动受限 Dugas征阳性 上肢牵拉疼痛加剧 左上肢神经感觉尚可 血运正常 辅助检查 瑞昌人民医院X线示 左肱骨近端粉碎性骨折 入院肩关节三维CT 1 左肱骨解剖颈骨折 肱骨头内下方移位 左肱骨大结节骨折 2 关节囊积液 肿胀 术后3天术后2月 患者女 73岁 因不慎摔伤致右肩疼痛 肿胀 活动受限2小时入院 2 专科情况 右肩肿胀 肱骨上段压痛明显 局部可及骨擦感 主被动活动右上肢疼痛明显 活动受限 右上肢末梢血运及感觉可 余肢体关节活动自如 急诊摄片示 右肱骨头骨折伴脱位 术后DR 术后一年 术后并发症 假体松动不稳假体周围骨折肩袖撕裂感染三角肌功能障碍异味骨化关节僵硬 预防并发症 假体松动是肩关节置换术后最常见的并发症 也是翻修的主要原因 半坐位时患者可用专用颈腕吊带置肘关节屈曲90度的功能位悬吊于胸前 禁止患者术侧大范围活动 如用患侧前臂将自己从床上或者椅子上撑起等 防止假体松动 预防感染 观察切口敷料包扎及渗血情况 保持敷料干燥 清洁 如有渗出及时更换 应用抗生素并观察用药反应 保持床单位清洁 监测体温变化 若出现体温升高 或患肢疼痛消失后又出现更为严重的 持续性疼痛 则考虑有感染的可能 康复锻炼指导 1康复训练早期 术后1 3d 行肌肉等长收缩 促进血液循环 减少肿胀及疼痛 使伤口早期愈合 术后第1天在床上做握拳及放松训练 最大程度握拳 过伸掌指关节 每次3 5min 每日5次 术后2 3d 健肢协助患肢最大限度屈伸肘关节 每次3 5min 每日5次 2 康复训练中期 术后4d 6w 术后6周内以被动锻炼为主 不可主动活动肩关节 尤其是肩关节的主动内旋 术后4d在医生的指导下行肩关节的被动前屈 后伸 内旋 外旋及外展活动 每次5 10min 每日5次 术后2周起开始做钟摆练习及水平位外旋练习 3 康复训练后期 术后7周 1年 术后6周行x线检查 根据具体情况进行肩关节的主动锻炼 可做三角肌等长收缩练习 并逐步增加肩关节的活动角度 每周增加5 10度 术后12周开始行肩关节牵拉和抗阻力训练 利用弹力绷带或拉力器进行内旋 外旋的肌肉锻炼 但应避免拾重物 禁止作投掷运动 以防止假体脱位 钟摆练习 病人弯腰90度 患侧上肢下垂 以健侧手辅助患侧手腕 患肩不用力 由健侧手用力推 拉患侧前臂 使患侧肘关节在所能达到的最大活动范围内划圈 每次逆时针划20圈 顺时针划20圈 被动前屈上举 患者应平卧于床上 伸直患侧上臂 健侧手扶患肢腕部 在患肢不用力的情况下 由健侧手用力使患肢尽可能上举大最大角度 并在该角度维持2分钟 被动体位外旋 患者平卧床上 患侧肘关节屈曲90度 并紧贴在体侧 健侧手用一根木棒顶住患侧手掌 在维持患侧肘