恶性心律失常的克星——心脏电复律与临时起搏术.doc

恶性心律失常的克星心脏电复律与临时起搏术定义：利用电能治疗异位快速心律失常，转复为窦性心律的方法。用于消除室颤，则称为电除颤。原理：利用高能量的脉冲电流，在瞬间使大部分心肌纤维同时除极，从而抑制异位兴奋灶，消除折返，使自律性最高的窦房结恢复心脏起搏点作用，即转复为窦性心律。进展：自动体外电除颤（AED）ICD 双相脉冲波除颤仪等。工作方式：同步电复律：利用患者心电图R波触发电脉冲发放、使电流仅在R波的下降支发放，即绝对不应期。避免诱发心室颤动。非同步电复律：即电除颤。适应症：房颤 择期电复律房扑 室上速 急诊电复律室速室颤/室扑（绝对适应症） 即刻电复律禁忌症：病史多年、心脏明显增大、伴高度AVB的房颤、房扑；伴SSS的SVT；洋地黄中毒；低钾；多源性房速。操作规程：1 复律前准备A 知情同意书B 食道超声，心腔内有无血栓C 抗凝药 房颤超过48小时者，口服华发林，前3后4周，INR维持在2.03.0D 抗心律失常药物的应用a.左室功能减低、AMI 者，选择胺碘酮b.长期口服洋地黄者，复律前至少停用一天c.择期电复律前，胺碘酮0.23天，复律后0.24天，改0.27天，改0.2，QDd.急诊电复律前，胺碘酮3/，11.5/min,静脉泵入。复律后0.2tid7天。E纠正电解质和酸碱失衡F能量选择2000年AHA/ACC指南：房颤；100200J； 房扑及SVT：50100J 室速（单形）：100J 多形室速、室颤、室扑：200J2005年AHA/ACC指南： 多形室速、室颤、室扑：360J，双相波150200J另外，心脏越大，能量越大：体重越大，能量越大G电极板位置：前侧位：胸骨右缘23肋间、心尖部两电极板之间距离不能太大，也不能短于10。2.操作步骤A. 血压、心电图。B. 静脉通道C. 连接除颤仪，检查同步，充电。D. 吸氧515分钟E. 静脉注射安定1030，至其进入朦胧状态，睫毛反射消失。F. 垫盐水纱布46层，放置电极板。G. 选择同步或非同步H. 按下放电按钮进行电击I. 电击后立即听诊心脏并记录心电图，必要时再次电击J. 复律后监护8小时。并发症心律失常胸痛、局部红班脑栓塞肺水肿血压下降、心肌酶升高心脏临时起搏术需要临时起搏的情形一般见于心肌缺血、药物、手术、感染等所致一过性缓慢心律失常。以及某些初起的缓慢心律失常。【心脏临时起搏的模式】：经静脉心内膜起搏、心外膜起搏、经食道心脏起搏、经胸心脏起搏【心脏临时起搏系统的组成】：起搏电极和临时起搏脉冲发生器电极远端与心内膜接触的部分为阴极需插入起搏脉冲器连接头的阴极（）孔内起搏电极原则上放置在右心室内，首选位置是右室心尖部电极放置时间一般不超过4周。【适应症】1. AMI发生的窦停、度以上AVB2. 药物所致心动过缓3. 心动过缓或有双束支阻滞，将要接受全麻大手术者4. 电解质紊乱所致心动过缓5. 具有永久起搏器指征，但因感染等原因暂不能施行者【植入方法】材料监护仪、除颤器、急救药品、脉冲发生器、起搏电极、穿刺针、动脉鞘管、手术刀、缝合针、线。一般尽可能在X线透视下进行操作；如果因客观条件或是病情所限，无法X线下操作，就应尽可能选用带飘浮球囊的临时起搏电极。操作方法1.静脉穿刺（1） 股静脉穿刺（2） 锁骨下静脉穿刺（3） 右颈内静脉穿刺2. 放置电极 通过鞘管将临时电极送至右室心尖部，注意轻柔，以免诱发室性心律失常。近端电极与正极相连。使用漂浮电极盲插时，先在球囊内注入生理盐水使其充盈，随回心血流飘至右心室内，在定位良好之后，再将盐水回抽。主要依靠心电监测来判定电极是否到位。最好先将电极尾端与脉冲发生器相连并设置好感知和起搏参数（一般2.5mv,起搏频率60次/分）3. 电极位置的确定和起搏阈值的测定 电极位置的确定：根据X线透视影象、阈值和R波的高度大于5V。起搏阈值：能夺获心室的最低起搏电压。通常要求低于1V。起搏电压一般设为阈值的2.5倍。4. 电极的固定【操作注意事项】1. 锁骨下静脉穿刺时如果误穿锁骨下动脉，一般只需退出穿刺针压迫5分钟即可。切勿送入扩张管和鞘管！否则后果严重！所以要在透视下进行操作，确认导丝进入下腔静脉后再上鞘。若鞘管已误送入动脉，则绝对不能拨出！2. 结束操作之前应常规胸透，检查是否有血、气胸，及电极位置是否良好【并发症和术后注意事项】1. 起搏信号丧失夺获 为最常见并发症，主要见于电极移位、阈值升高。解决办法：首选增大起搏电压，无效则需调整电极位置，最简单的办法是消毒后将起搏电极送入12，必要时稍稍转动电极，还无效则最好在X线透视下重新调整电极位置。2. 穿刺及血栓并发症主要有：气胸、血胸、皮下气肿、气栓等3. 感染电极最好不超过2周。4. 膈肌刺激电极过深靠近膈神经，以及起搏电流过大所致。5. 室早和室速电极张力过大或位置不稳定在心腔内摆动所致。6. 心肌穿孔【注意事项】1. 搬动患者要小心，防止电极脱位或刺破右心室2. 因外科手术而保护性起搏者，术中尽量不连续使用电妁，以免起搏器误感知3. 高钾、代谢性酸中毒和琥