临床路径患者告知单(模版).doc

自然临产阴道分娩临床路径患者告知单日期住院第1天住院第2-3天（产后1-2天）住院第4天（出院日）医生的工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项护士的工作 入院宣教 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴清洁2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育患者及家属的工 作 配合医师、护士完成各项检查 选择分娩方式、签署相关医疗文书 有异常情况向医师护士反映 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映 办理出院手续 有异常情况及时就诊 患者满意度调查：您好，请根据您在我院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“”。不好 可以 好 非常好你对在我院接受治疗服务的过程的建议：非常感谢您对我们工作的支持。 患者或家属签名： 支原体肺炎临床路径患者告知单时间住院第1天住院第2-4天住院第 5-9 天住院第10-14 天（出院日）医生的工作 询问病史及体格检查 病情告知 如患儿病情重，应及时通知上级医师完善相关检查抗生素止咳祛痰剂雾化吸入治疗对症治疗 上级医师查房 根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理 注意防治并发症 继续前一天治疗 心肌酶谱异常者加护心肌治疗 肝功能异常者保肝治疗 完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容） 上级医师查房 根据病情调整治疗 上级医师查房，同意其出院 完成出院小结 出院宣教护士的工作 入院护理评估 入院宣教 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 观察体温波动及一般状况 观察咳嗽程度、保持呼吸道畅通 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） 观察患儿一般状况 观察体温波动 观察咳嗽程度 出院宣教患者及家属的工作 配合医师、护士完成各项检查 有异常情况向医师护士反映病情危重者，签署病危（或病重）通知单 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映 办理出院手续 有异常情况及时就诊患者满意度调查：您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“”。不好 可以 好 非常好非常感谢您对我们工作的支持。 患者或家属签名： 2型糖尿病临床路径患者告知单.1时间住院第1-2天住院第3-7天医生的工作 询问病史与体格检查、完成病历书写 血糖监测 完善项目检查 糖尿病健康教育 营养治疗和运动治疗 药物治疗 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 向患者家属初步交代病情 静脉补液（必要时） 对症处理 必要时请相关科室会诊有急性并发症者 记24小时出入量 每1-2个小时测血糖 建立静脉通道 吸氧、重症监护（必要时） 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 完成上级医师查房记录 调整降糖治疗方案 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 并发症相关检查与治疗 根据病情复查相应检查护士的工作 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 危重病人的特殊处理 糖尿病护理常规 执行医嘱患者及家属的工作 配合医师、护士完成各项检查 有异常情况向医师护士反映 病情危重者，签署病危（或病重）通知单 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映时间住院第8-10天住院第10-14天（出院日）医生的工作 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 完成上级医师查房记录 请相关科室协助治疗 确定出院日期 降糖药物的调整 其他药物的应用及调整 并发症治疗方案及药物的调整 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 出院带药 门诊随诊护士的工作 糖尿病护理常规 执行医嘱 级预防教育 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法 正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原则 协助患者办理出院手续 出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项患者及家属的工作 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映 办理出院手续 有异常情况及时就诊2型糖尿病临床路径患者告知单.2患者满意度调查：您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“”。不好 可以 好 非常好非常感谢您对我们工作的支持。 患者或家属签名： 胃十二指肠溃疡临床路患者告知单.1时间住院第1天住院第2天住院第3天医生的工作 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常规检查 对症治疗 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 对症治疗 上级医师查房、完成查房记录 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案） 或行X线钡餐检查，并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染 复查大便常规+潜血 复查血常规护士的工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 基本生活和心理护理 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报患者及家属的工作 配合医师、护士完成各项检查 有异常情况向医师护士反映 病情危重者，签署病危（或病重）通知单 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映 签署胃镜检查知情同意书 次晨禁食 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映胃十二指肠溃疡临床路患者告知单.2时间住院第4天住院第5-7天（出院日）医生的工作 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案） 其他对症治疗 上级医师查房，确定能否出院 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗68周，十二指肠球溃疡治疗46周） 门诊随诊护士的工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 出院前指导 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）患者及家属的工作 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映 办理出院手续 有异常情况及时就诊患者满意度调查：您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“”。不好 可以 好 非常好非常感谢您对我们工作的支持。 患者或家属签名： 急性单纯性阑尾炎临床路径患者告知单时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）医生的工作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 对症治疗 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录 根据患者情况决定检查项目护士的工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导 患者及家属的工作 术前禁食水 配合医师、护士完成各项检查 选择治疗方式、签署相关医疗文书 有异常情况向医师护士反映 术后半流食 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映 术后半流食 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）医生的工作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录护士的工作 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 协助患者办理出院手续 出院指导患者及家属的工作 半流食 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映 普食 配合检查、治疗 有异常情况向医师护士反映 办理出院手续 有异常情况及时就诊患者满意度调查：您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“”。不好 可以 好 非常好非常感谢您对我们工作的支持。 患者或家属签名： 患者版临床路径告知单（老年性白内障）患者版临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）医生的工作1、询问病史2、体格检查3、交代病情1、核实各项检查结果正常2、上级医师查房与术前评估3、向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项4、患者选择人工晶体（IOL）5、签署“手术知情同意书”1、术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别2、手术3、向患者及其家属交待手术后注意事项护士的工作1、入院护理评估2、健康教育1、手术前物品准备2、手术前心理护理3、手术前患者准备1、随时观察患者情况2、术后心理与基础护理3、术后健康教育患者及家属的工作配合护士术眼护理配合护士术眼护理配合手术住院天数住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）