异常分娩产道异常教案.doc

课 时 授 课 计 划 -1 课程 高级助产学专业/年级学年学期 教师 胡玲芝 授课时间班 级基本课题 学习情境7：异常分娩 7.2产道异常 教学方法 讲授、多媒体 教学资源 高级助产学 教学时间 80分钟， 组织教学:清点人数复习旧课:1.协调性宫缩乏力的表现？2.使用催产素的注意事项？展示课时目标:1、熟悉骨产道异常护理措施；2、掌握骨盆狭窄的类型、诊断、处理原则；3、了解骨盆狭窄的分级。教学内容安排:学习情境7：异常分娩7.2产道异常一、骨产道异常二、软产道异常课时授课计划插页 3 课时授课计划插页 -6 产道异常一、骨产道异常骨产道异常包括骨盆狭窄和骨盆畸形【骨盆狭窄的分级】级：临界性狭窄：指骨盆各径线介于正常和异常之间。级：相对性狭窄：须经一段时间试产才能确定能否经阴道分娩。级：绝对性狭窄：无阴道分娩可能，只能采取剖宫产。【常见的狭窄骨盆的类型】1.均小骨盆 骨盆形态接近于正常女性骨盆。但各径线均较正常女性型骨盆小2cm，甚至更多。见于身材矮小、体型匀称的妇女。2.扁平骨盆 有单纯扁平骨盆和佝偻病扁平骨盆两种。单纯扁平骨盆仅入口平面前后径狭窄而横径正常。佝偻病扁平骨盆骶骨岬向前突出，使骨盆入口平面前后径狭窄，下部宽大，骶骨下段平直后翘，中骨盆前后径偏窄。3.漏斗骨盆 骨盆入口各径线正常，骨盆壁渐向内倾斜，中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄。4.横径狭窄骨盆 相当于类人猿骨盆。骨盆三个平面的横径均缩短，前后径长，骨盆深。5.畸形骨盆 骨软化症骨盆，脊柱病变，髋关节病变和骨盆外伤所致畸形骨盆。严重骨盆畸形使骨盆形态不规则，骨盆腔狭窄。大部分难以完成分娩，需行剖宫产。【骨产道狭窄的诊断】1.病史 应了解幼年时是否患骨髓灰质炎、佝偻病、脊柱、髋关节结核等病变及外伤骨折史，经产妇应了解有无难产史及其原因，新生儿大小、存活与否、有无产伤等。2.一般检查（1）体型：身材矮小的女性，骨盆形态正常，但各径线都均匀性狭小。身材矮壮者往往骨骼粗大，骨盆外测量的各个径线可能正常，但内径可能狭窄。此时应测量孕妇手腕围以了解固执厚薄对骨盆内径的影响。脊柱侧弯、后凸等都可能影响骨盆形态，导致骨盆畸形。米氏菱形窝形态也可以间接反映骨盆情况。（2）步态：跛行，脊髓灰质炎后遗症等可使骨盆产生偏斜性畸形。（3）腹部检查：有无悬垂腹。骨盆狭窄，尤其入口狭窄常表现为胎位异常或衔接困难，接近足月胎头仍未入盆或腹部检查跨耻征阳性或为臀先露、肩先露。（4）估计头盆关系：若临产后胎头仍未入盆则应充分估计头盆是否相称。方法：产妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直；检查者将手放置耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合表面在同一平面，提示可疑头盆不称，称跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合表面，表示头盆明显不称，称跨耻征阳性，阳性产妇应令其两腿屈曲半卧位，再次检查跨耻征，若为阴性，提示骨盆倾斜度异常，不是头盆不称。3.骨盆外测量 常用测量径线有髂棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径。骨盆外测量各径线都较正常值2cm,为均小骨盆；骶耻外径18cm为扁平骨盆；坐骨结节间径8cm,耻骨弓角度90度，为漏斗骨盆。4.骨盆内测量【骨盆三个平面的狭窄】1.入口平面狭窄 分3级骨盆入口狭窄各径线值级别程度骶耻外径（cm）骶耻内径（cm）入口前后径（cm）级临界性狭窄1811.510级相对性狭窄17.5-16.511-109.5-8.5级绝对性狭窄169.58级 绝大多数可以自然分娩；级 必须经过充分试产后，才能确定能否经阴道分娩；级 必须以剖宫产结束分娩。2.中骨盆平面狭窄诊断依据：坐骨棘中度或重度突出；坐骨切迹底部宽度4.5cm;耻坐径8cm;中骨盆前后径10cm；坐骨结节间径7.5cm。中骨盆平面狭窄产妇多表现为产程进展至活跃期或第二产程出现延长或停滞，继发性宫缩乏力，持续性枕横位或枕后位。由于产程延长，容易并发胎儿窘迫及产妇衰竭。3.骨盆出口平面狭窄 单纯骨盆出口平面狭窄临床上很少见，多半有中骨盆平面狭窄，当耻骨弓角度变小，坐骨结节间径狭窄，耻骨弓下三角间隙不能被利用，胎头被迫后移，利用后三角间隙娩出，坐骨结节间径+后矢状径15cm，就意味着后三角间隙也不足以让胎头娩出。如果骨盆出口前后径10cm，足月之胎儿是无法经阴道娩出的。【狭窄骨盆的处理】在分娩过程中，应对整个骨盆大小、形态、胎儿大小、胎方位及产力情况综合分析，才能正确估计经阴道分娩的可能性多大。1.骨盆入口平面狭窄 骨盆前后径轻度狭窄：胎头常以枕横位入盆。如胎儿不大，胎头侧屈入盆，即以不均倾势入盆。如以后不均倾势入盆，胎头可利用骶凹弧度而顺利娩出。如为前不均倾势，胎头受阻于耻骨联合平面上方，不能入盆。如骨盆入口平面明显狭窄或胎儿偏大，胎头无法入盆，则可能出现跨耻征阳性。一般轻度头盆不称，跨耻征可疑阳性，预计胎儿体重3000g，可予充分试产。经24小时试产，如胎头下降入盆，产程有进展，可经阴道分娩，为试产成功；相反，如产力正常，胎头不入盆，产程无进展，为试产失败，应考虑剖宫产。2.中骨盆平面狭窄 产程中出现异常情况，应及时行阴道检查，对持续胎位异常者可试行手法纠正胎位，使之适应产道形态。经纠正胎位并加强宫缩等处理后，胎头继续下降，达到盆底，可行阴道助产或自然分娩。如手法纠正胎位失败，或经上述处理后，观察23小时，产程仍不进展，应行剖宫产。3.骨盆出口平面狭窄 若骨盆出口横径+后矢状径15cm,胎儿体重3000g，部分产妇可充分利用出口后三角，经阴道自然分娩。若两径线之和15cm，应做好剖宫产术前准备。【护理】1.专人监护，保证良好产力。关心产妇的饮食，营养和休息，必要时补充水份，电解质，维生素C,少肛查，禁灌肠。2.提供心理支持，让产妇和家属积极参与分娩方式的选择和产程的管理，解除因未知二而造成的焦虑。3.密切观察胎儿情况及产程进展，勤听胎心。4.注意子宫破裂先兆。5.防感染及产后出血。二、软产道异常（一）外阴异常1.会阴坚韧 多见初产妇，尤其35岁以上高龄初产妇更为多见。分娩时应作预防性会阴侧斜切开。2.外阴水肿 分娩时妨碍胎先露下降，容易造成软组织损伤，感染，伤口愈合不良等。临产前局部可用50%硫酸镁湿热敷，改善局部水肿，临产后可在严密消毒下进行多点针刺放液，产时行会阴切开术；产后加强局部护理，预防感染。3.外阴瘢痕 如瘢痕范围仅限于外阴，胎头可达盆底，可行会阴切开缝合术。如瘢痕范围过大，妨碍胎头下降，应行剖宫产术。（二）阴道异常1.阴道闭锁 瘢痕广泛而坚韧者，可妨碍胎头下降，不宜试产，应以剖宫产为宜。2.阴道横隔 厚的横隔可阻止胎先露下降，徐行剖宫产。3.阴道纵隔 如纵膈肥厚坚韧。阻碍胎先露下降，可于纵膈中部剪断，分娩结束后再修剪残余纵膈，用肠线或合成线毯边或间断缝合残端。4.阴道尖锐湿疣 以剖宫产为宜。5.阴道囊肿或肿瘤 如瘤体较大，可能妨碍分娩者，应行剖宫产。待产后再处理原有病灶。若为单纯性阴道囊肿，可经阴道穿刺抽出囊液，以利于娩出胎儿。（三）宫颈异常1.宫颈外口粘连 行阴道检查时用手指轻轻扩张宫口，使粘连分离。2.宫颈水肿 处理时可先用手法旋转异常胎位，解除胎头对宫颈的压迫，还可用1%普鲁卡因10ml于宫颈两侧注射。如经上述处理后宫口扩张缓慢或停滞，应行剖宫产。3.宫颈坚韧 可用1%普鲁卡因宫颈封闭，或安定10mg缓慢静推，若仍不能缓解，可改行剖宫产。4.宫颈肿瘤 常见有宫颈肌瘤和宫颈癌。较大的子宫下段或宫颈肌瘤应行剖宫产。患宫颈癌时应行剖宫产。产后可根据癌肿的期别，大小，有无扩散等进一步处理。（四）子宫异常 常见有子宫肌瘤和子宫畸形1.子宫肌瘤 大部分妊娠合并子宫肌瘤并不影响分娩的进程。2.子宫畸形 子宫畸形合并妊娠常见有双子宫、双角子宫、子宫纵隔和残角子宫妊娠。先运用骨盆模型复习骨产道各平面的形状及径线展示骨盆模型用模型示教课时授课计划底页 -7 教学小结:本次课运用多媒体手段结合骨盆模型讲授产道异常，重点是骨产道异常，要求