心内科医生可能误诊的病例.doc

第一例：反复胸痛的患者 临床资料：患者，女，3 8岁。主诉：反复胸痛3年。现病史：患者3年前始，无明显诱因反复胸痛，伴胸闷、心悸、疲乏、头晕，每次发作数秒10分钟不等。 多次EKG检查正常，X线胸片、血脂、血糖、T3级T4均正常。曾按心脏病、肋间神经痛、神经症等治疗，效果欠佳。近来发作逐渐频繁，多则每天34次 且伴恐惧感、出冷汗。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史：无特殊。查体：心肺未见异常。神经系统未见阳性体征。辅检：发作时及发作间歇期心电图正常。超声心动图及头颅CT正常。请问：如果您是接诊医生，考虑哪些原因？看完之后毫无头绪，只能常规的分析献丑一下。或许起到抛砖引玉吧，就当作支持小卫。发病年龄，38岁女性,器质性疾病可能性不是很大？胸痛部位：没有描述明确，是笔误，还是患者本身就是无法明确定位，泛指心前区或左侧胸部呢？胸痛性质：也没有明确描述，应该没有狡榨或压榨感，烧灼感，濒死感,针刺样，撕裂样疼痛，而是一种闷痛，伴有胸闷、心悸、疲乏、头晕。持续时间：阵发性发作，每次发作数秒10分钟不等；不支持炎症、肿瘤、梗死、栓塞所致的。影响的因素：按心脏病，肋间神经炎，神经症处理均欠佳。而诱发或加重因素没有明确。查体、辅助检查均没有异常，特别是发作时及发作间歇期心电图以及超声心动均正常,没有ST段移位改变！而结合常见的胸痛原因：血管性疾病，肺病，胃肠病，骨骼及其他疾病，还有就是近来发作逐渐频繁，多则每天34次，且伴恐惧感、出冷汗；提示疾病进展，器质性疾病可能性大，还是倾向心绞痛，于是马上想到X综合征，心肌桥病，但是没有碰过，只能静待大家分析。病例提供存在症状描述不是非常详细，正如楼上所说胸痛的部位、性质以及治疗等方面都没有描述的很清楚，试着分析一下，献丑啦！1、神经官能症：首当其冲还是考虑神经官能症，患者每次发作胸痛，伴有疲乏、头晕、出冷汗等症状，心电图及其检查未见异常，考虑可能性极大或有此方面的影响，不知其原先治疗如何，详细询问，可考虑药物配合心理辅导治疗；2、胃食管反流病：本病可仅表现为胸痛，酷似心绞痛，考虑患者年轻女性，心电图无异常，胸痛时伴有交感兴奋症状，须予考虑，可予行电子胃镜检查进一步除外，同时除外其他食管病变等。3、冠心病：从患者症状描述酷似冠心病，但患者心电图检查正常，没有高血压、高血脂、高血糖、家族史等冠心病危险因素，不是很支持，但不能除外X综合征可能，可予进一步行冠脉造影、平板运动检查等；4、肺栓塞：反复发生的小面积的肺栓塞，由于其可自行溶解，故胸片、心电图可无明显肺栓塞表现，可进一步检查有无发生栓塞的诱因等，如下肢静脉彩超等；5、其他进一步体检看有无胸部肋骨压痛的等除外肋软骨炎等；询问胸痛发作与月经的关系，有无子宫内膜异位症；除外胆道疾病导致胆心综合征等；从本患者症状及提供情况分析，考虑还是神经官能症及胃食管反流病可能性大，进一步相关检查除外，见笑啦，静待大家分析及结果公布。胸痛是内科常见病，可引起胸痛的原因主要有：心绞痛/心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、重度体循环动脉高血压、重度右心室高压、主动脉瓣返流、贫血、主动脉夹层、心包炎、二尖瓣脱垂、食道痉挛、返流、破裂、消化道溃疡、精神因素、胸廓出口综合征、颈椎或胸椎病变、肋软骨炎、带状疱疹、肺栓塞、肺炎、胸膜炎等。患者，中年女性，以反复阵发性胸痛入院。资料较少，其能引起胸痛的原因较多。作为一位心内科的专业医生，对于一个反复胸部疼痛的病人首先、也是习惯考虑的是冠心病-心绞痛或心肌梗死。但该患者为中年女性，无明显的冠心病的危险因素，多次查心电图均正常（相信包括症状发作时及无症状时的心电图）。故个人考虑心绞痛、心肌梗死的可能性不大。带状疱疹？有明显的体表改变，且发作多为持续性单侧胸痛。主动脉夹层？该患者血压未提示异常改变，且持续时间较短，可自行缓解，考虑可能性不大。肺系疾病如肺栓塞？患者以阵发性胸痛入院，无明显的呼吸困难，而且持续时间较长，胸片未见异常，故考虑肺栓塞可能性不大。作为女性病患，最为常见的情志方面的改变，也就是我们通常所说的神经官能症。但在未排除该患者器质性改变的情况下，不宜贸然下此结论。经期综合征？该患者症状的发作是否和经期有关？但该患者发作以阵发性为主，持续最多为10分钟，似乎不大符合。消化道的疾病如返流性食道炎？常合并消化道症状。该患者似乎未提及。似乎迷雾重重。但感觉该患者的诊断要点，也就是解开谜底的钥匙在于该患者发作时合并有恐惧感及出冷汗的特点。这让我想起了前不久我的一个病人：那是个老年的女性病患，表现同样为阵发性右侧胸部疼痛，发作时合并类似出冷汗、焦虑的症状。当时考虑为胸膜炎，后查体该患者疼痛部位较为固定，请外科会诊后考虑为肋软骨炎。该病例是否如此？不得而知。思维拓展一下。这个病例让我想起好多年前在中国医学论坛报上登载的新苏格兰医学杂志的文章。里面提到有一个胸痛的例子，后来诊断为胸椎病变。患者为一38岁女性，出胸痛外未见其他客观检查阳性表现，近来发频繁。是应该有发作部位、性质、引发方式、缓解方式及体重等一般情况。首先，有没有可能是胸壁的毛病，炎症、外伤、乳腺的疾病、肋软骨炎、胸壁结核等等，还有爱美的女性塑身的行头、胸罩穿戴引起的各种不适，查体就可能发现。其次，就是里头了，首先是心脏和大血管，按楼主的意思是不是不是心血管的疾病？因为年轻女性，应该是危险因素不多，但要除外梗阻性心肌病，二尖瓣脱垂，大血管疾病等等；食管疾病也是要考虑的，反流性食管炎、贲门失弛缓症（可能有多大，功能性疾病女性多，呵呵）、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、食管肿瘤、各种食管炎、憩室等等；气管-肺-胸膜疾病，发作性发作得病支气管哮喘常见，还不知那个时发作性的；纵膈疾病，肿瘤、炎症等等。做CT吧。最后，当然是全身性疾病了，骨质疏松，骨转移瘤，由内分泌功能的肿瘤（分泌啥激素引起的），结缔组织病，血液病等等。1：从病史来看，本来首先考虑的是冠心病，心绞痛的诊断，不过心电图多次正常，各项指标均正常，而且看到各位的发言，估计可能性不大。2：如果不是冠心病，那么会不会是心脏官能症呢？我认识的官能症为心前区疼痛，或者胸闷，可以有植物神经功能紊乱的表现，自我感觉不能排除。3：肋间神经炎：疼痛比较固定，刺痛多见，但是也可以出现胸闷心慌的表现。消炎镇痛药物治疗有效。4：楼上几位谈过的反流性食管炎，我想说的是胃炎有时候可以表现类似症状，如果我接诊，还是要考虑上消化道的情况。行胃镜检查排除。5：胸膜炎的诊断我不认为成立。胸膜炎可以出现胸痛，但疼痛较为剧烈，而且应该伴有呼吸异常。继续猜，还要考虑：1 嗜铬细胞瘤，可出现发作性胸痛、心悸、出汗血压升高，发作间期正常，偶有心衰、休克，活动或按压肾上腺可出现症状（异位的可没有），查腹部CT、MRI、B超,血、尿儿茶酚胺二羟苯丙醇，尿VNA,肾上腺静脉插管采血查血浆儿茶酚胺。2 强直性脊柱炎，见过几例以胸痛为主要症状的强直性脊柱炎，胸廓活动实验阳性，查HLA-B27,拍骶髂关节片子看看。3 楼主的讲座里头的马方综合症，引起的亚急性/慢性主动脉夹层、主动脉瘤，还是CT、MRI等等。部分主动脉瘤浸蚀胸骨可出现胸痛。4 二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂能除外不？6 滑动性食管裂孔疝，年轻人不太像呀。胸椎及椎管内疾病，压迫脊神经出现症状。7 膈下病变，脓肿，肝脏病？胸廓入口综合症，肩周炎，书上讲的剑突综合症，胸骨柄综合症、肋骨尖综合症有没有可能？硬皮病也可以引起胸痛。8 最后只能是植物神经功能紊乱，20-40岁女性多见，症状多，体征少，变化快，最好不要先想它。该患者的病史特点：1、 年轻女性2、 慢性发作性胸痛、并伴有胸闷心悸疲乏头晕、恐惧感、出冷汗等3、 体检未见异常4、 心电图、胸片及其他正常。1、功能性胸痛可以排除，楼主不会拿一个功能性胸痛病例来做病讨论吧。2、根据发作时及发作间歇期心电图正常可排除心血管方面疾病3、胸片正常基本可排除肺脏方面疾病（但不排除纵膈疾病）4、患者发作性疼痛时伴有植物神经反应也可排除皮肤、肌肉、骨骼方面的疾病。5、食管的疾病多与进食有关有吞咽困难、烧心感、返酸等，该患者无上述这些症状且胸痛每次仅持续每次发作数秒10分钟，不支持食管疾病6、膈下器官引起的胸痛一般不会呈发作性，也可排除。7、剩下的就是纵膈和胸椎破坏方面的疾病啦。刚到论坛报到，浅析：1、首先胸痛的机制：各种化学因素或（及）物理因素刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管与支气管及食管的迷走神经感觉纤维，或膈神经的感觉纤维等，均可引起胸痛。2、引起胸痛的原因：炎症、肌肉缺氧（缺血）、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤以及肿瘤等。3、结合楼主提供的简要资料可以归纳有以下几个特点：慢性病程、反复发作每次发作持续时间为数秒至10几分钟发作以及发作间歇期心电图均正常、超声心动图、X线胸片、血脂、血糖、T3级T4均正常。伴胸闷、心悸、疲乏、头晕、恐惧感、出冷汗等多种症状。患者有3年的病程，说明引起胸痛因素持续存在，症状也只是近来才有加重（病史仅描述发作频度，没有提供客观的病情加重的依据，这也许也是楼主故意隐瞒之一），因此本人考虑：（1）曾经患有带状疱疹而遗留神经痛，可以疼痛很多年的，而且楼主只是说按照“肋间神经痛”处理，但是“肋间神经痛”的病因有很多，带状疱疹所遗留的神经痛对很多止痛治疗无效，而且带状疱疹遗留神经痛可以引起精神症状，据统计有25%病人有失眠，20%病人精神痛苦。有的患者因为疼痛使精神和心理受到很大伤害，甚至饭不愿吃，夜不能眠。还有的患者因长期疼痛而情绪过度紧张，有的精神抑郁绝望。，因此患者到近来病情加重时伴有恐惧感、出冷汗。（可能性最大）（2）颈椎病：也可能，但是颈椎病引起的胸痛应该不是每次都是持续那样短的时间，应该会更长一点，不是十分支持。（3）神经官能症：这是一个排除性诊断，而且按照神经官能症处理，无好转，有待继续行客观检查排除器质性病变。病人特点：1.青年女性，从所提供的体征及辅助检查均正常2.发作时症状主要累及心、脑，涉及到的治疗无效。推测：病人症状发作时出现明显血液动力学改变或该种疾病主要影响心脏及大脑。可能的诊断：1.嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤是极为罕见的继发性高血压，占高血压的0.05-0.1%。女性男性可发生于各种年龄，以青、中年多见。症状常呈突发性，发作难以预料。常见有头痛、多汗、心悸（伴或不伴心动过速），尚有苍白、恶心、震颤、无力虚脱、焦虑、上腹痛、胸痛、呼吸困难、面红等该病人为青年女性，3年来反复出现的一组症状符合该病的表现，况且该病有些病人发作间歇血压完全可以正常，因此对心脏的影响并不能由ECG和胸片加以显示；再者楼主并未发布其血压的有关情况，所以猜以这个病的可能性第一。2.心律失常：心律失常完全可以导致该组症状。无论最终是什么诊断，这种可能性在初诊的医生必须考虑。3.原发性醛固酮增多症：记得曾读到过一个病例讨论是发作性疲乏、头晕，当然没有胸痛，最后是该病。总体看该病可能性不大。4.惊恐发作：惊恐发作往往是突然发生，事先并无先兆，一般也与生活事件或精神刺激无明显关系。典型的表现是患者正在进行日常活动如看书、写作、进食、开会、散步、走路、正在工作或操持家务时突然发生。当时患者往往突然感到严重的心悸，似乎心脏要从口腔中溢出；胸痛，憋闷，胸前明显的压迫感；呼吸困难，喉头堵塞，有窒息或濒死感；也可以表现为过度换气等。同时出现严重的恐惧感，似乎即将死去或即将丧失理智；患者感到十分紧张，难以忍受，而惊叫、呼救；有的患者还可以伴有非真实感，人体解体的体验。出现这些躯体症状的同时，往往伴有自主神经系统功能过度兴奋的症状，如头晕、多汗、面部潮红或苍白、手脚麻木、胃肠道不适等。这种发作历时很短，一般为520分钟，很少有超过1小时者，随即自行缓解；或以打哈欠、排尿、入睡而结束发作。5.特殊类型癫痫6.颈椎病变该患者行EEG检查，发现两侧颞部散在阵发性波，少量波及高幅棘慢波。诊断：心绞痛性癫痫or心脏性癫痫。场外花絮：那天发帖后，我问同事，这可能是什么病？同事说，反流？我说，我们主任可能会想到的。然后，同事答：癫痫！因为，主任查房时，常有两句话挂在嘴边：一句是大家熟悉的，下颌到脐之间的任何不适，要想到心绞痛的可能；另一句话：任何发作性症状，要想到癫痫的可能。间脑癫痫是由不同病因引起的下丘脑病变导致的周期发作性自主神经功能紊乱综合症，又称自主神经性癫痫、内脏性癫痫及痉挛等位症等。该综合症由Penfield(1929) Penfield(1929)首先描述，称为间脑自主性癫痫。临床表现为阵发性烦躁不安、发作性血压升高、流泪、流涎、出汗、瞳孔 散大或缩小及心动过速等，象本例一样可以出现胸痛。在癫痫国际分类中并未单独分型，而将其列为单纯部分性发作的一种类型，即有自主神经症状的发作。病因及发病机制下丘脑毛细血管网丰富，但血脑屏障结构不健全，毛细血管通透性较脑的其它部位高，对缺氧、感染、中毒、外伤及颅内压增高均较敏感，易产生水肿、炎症及出血等病变，这些均可成为间脑癫痫的病理学基础。仅少数原发性间脑癫痫有家族史。继发性间脑癫痫的病因为各种脑炎、脑瘤、寄生虫、颅脑外伤、脑血管疾病、中毒、变性、代谢障碍及高热等。间脑癫痫主要表现为下丘脑发作性功能紊乱，下丘脑是CNS整合及控制自主神经功能的中枢，调节交感与副交感的活动，维持机体内环境的平衡。当视丘部异常电兴奋沿下丘脑神经纤维环形传播时，可出现自主神经紊乱的各种表现。有人用基底电极脑电图证实，兴奋起点位于下丘脑。当下丘脑异常放电扩散，阻断了中脑网状结构上行径路对大脑皮质的影响时，可产生意识障碍。异常放电影响到网状结构下行径路时，可使脊髓牵张反射增强，产生强直性抽搐。此外，自主神经更高级中枢如岛回、扣带回及杏仁核等部位的病灶也可引起自主神经发作。临床表现根据自主神经发作中最突出的症状是否伴发非自主神经症状可分为单纯型和混合型，6 个亚型。间脑癫痫病人可有以下一种或几种症状，每次发作时出现的症状及顺序基本相同。单纯型 仅表现为发作性自主神经症状。1 、血管运动障碍：主要表现为皮肤及粘膜血管运动功能紊乱，皮肤显著苍白或充血潮红，也可由苍白转为充血，伴局部发热感、头颈部皮肤尤明显，皮肤充血呈弥漫性发红，亦可呈块状或大片状红斑；另一种典型的苍白表现位于口鼻三角区，其余面部显著发红，界限分明，眼结膜及粘膜亦可充血。 2 、外分泌腺分泌异常：表