陆道培医院讲解如何一步一步进行骨髓移植.doc

陆道培医院讲解如何一步一步进行骨髓移植骨髓移植主要内容有以下几个部分:一、移植前的准备工作二、预处理三、骨髓移植（干细胞采集、输注）四、移植后处理五、移植并发症的处理等。其实上述内容书上还是有的。大致摘要以下供参考：一、移植前的准备工作（一）、受者检查常规1向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性，与其他治疗比较的优越性，骨髓移植的经过，主要合并症及预后，希望患者树立战胜疾病的信心。手术签字。2详细全面病史及体检，尤应注意：1). 诊断及分期，有无中枢神经系统及其他髓外白血病，诊断时白细胞计数2）出血史3）治疗经过，详细用药及反应，放疗史。4）输血史，有无过敏，输血小板后血小板不升史。5）过敏，手术、外伤史，药物、毒物接触史。6）结核史。7）其他疾病，肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。8）精神、意志状态制定。3组织配型HLA基因配型。4血常规+BPC+RC +ABO血型。5血型抗体滴度。6确定供者植入的标志，如无特异标志，作限制性片段长度多态性检查。7请口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科会诊，尽可能去除感染灶。8ESR9尿Rt10、大便常规+OB11、生化（肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质）12、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。13、病毒学检查：肝炎分型、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG、抗HIV、抗EBV、TPHA。14、咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。15、血气分析16、胸片、肺功能检查17、心电图、超声心动图（必要时请心内科会诊）。18、B超肝、胆、脾、胰、肾等。19、骨髓检查：形态学检查、染色体分析。20、血淋巴细胞亚群分析（T、B、祖细胞标志）。21、急性白血病：脑脊液常规、生化、压力测定（必要时）。22、如为男性无孩子患者，可储存精子（必要时）。23、身体测量：姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积（注明日期）24、TBI时测量：前后径：头颅、颈部、肩部（肩关节水平、胸骨角水平）、胸部（乳头水平）、腹部（脐水平）、髋关节（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆关节、踝关节。（二）、骨髓移植供者常规处理1详细病史询问及体检：免疫、住院、手术、妊产、过敏，心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。2HLA配型。3血Rt+BPC+RC4ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。5ESR。6尿常规7便常规+OB8生化（肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质）。9病毒学检查：肝炎分型、HIV抗体、抗CMV-IgG和抗CMV- IgM。10骨髓细胞学检查和染色体检查（必要时）。11.凝血象检查 （PT、APTT），出血时间。12.ECG13.胸片。14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查（有条件时）。15.循环采血（骨髓移植前3周与血站联系）。（外周血干细胞移植不需要）。16.心理安慰。17.安排住院（外周血干细胞移植不需要）。二、预处理：如改良bu/cy方案：-10日 ：1）、同家属及单位负责人开会，手术签字。包括骨髓移植手术同意书、化疗或放疗同意书、输血同意书和中心静脉插管同意书、供者供应骨髓或外周干细胞同意书。2）、进消毒饮食（饮食经高压消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用），持续至出洁净室。3）、肠道消毒持续至出洁净室氟哌酸 0.2 Tid黄连素 0.2 Tid灭滴灵 0.2 TidSMZCO 2# Bid氟康唑 0.1 Qd别嘌呤醇 0.1 Tid羟基尿40mg/kg/次 po(12N、10Pm)4）、1：2000洗必泰 / 嗽口 qid持续至出洁净室3%苏打水 / 5）、大、小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持续至出洁净室6）、1%氯霉素眼水 点眼 Tid 持续至出洁净室0.5%利福平眼水 点眼 Tid 持续至出洁净室7）、药浴（洗澡）。8）、中心静脉插管。9）、查血Rt +BPC+RC。10）、输液：NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g / 5%GNS 500ml / ivgtt qd丁胺卡那 0.4g /10%GS 500ml /ivgtt qdVit C 2g /肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)10%KCl 15ml /-9日：5% GS 500 ml / ivgtt q12h Ara-C 2g/m2 / (仅用一天)蒽丹西酮 8mg iv 小壶（Ara-C前30分）地塞米松 5 mg iv 小壶（Ara-C前30分）5% GS 250 ml / ivgtt q12h丽科伟 250 mg/骁悉 0.5 Bid5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 维持24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /输液： NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g / 5%GNS 500ml / ivgtt qd丁胺卡那 0.4g /10%GS 250ml /ivgtt qdVit C 2g /肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)10%KCl 15ml /-8日： 马利兰 1 mg/kg/次 q6h 3天蒽丹西酮 8mg iv 小壶 qd苯妥英钠 0.1 q6h5% GS 250 ml / ivgtt q12h丽科伟 250 mg/骁悉 0.5 Bid5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 维持24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /输液：NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd 丁胺卡那 0.4g /10%GS 250ml / ivgtt BidVit C 2g /肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)10%KCl 15ml /-7日：同-8天-6日 ：检查：1、生化，电解质2、尿Rt。3、血Rt+BPC+RC。 4、免疫球蛋白测定5、咽、痰细菌和霉菌培养。6、ECG。7、送手术单至手术室。输液同-8天-5日： 1、Cy 1.8g / m2 2、液体总量 3000ml /m2.d (糖：盐=1:1)。3、5% NaHCO3 320ml/ d4 、KCl 9g/d5、停苯妥英钠 0.1 q6h苯妥英钠 0.1 q8hNS 100ml / ivgtt10%KCl 15ml /氧哌嗪青霉素 6g / 5%GNS 500ml /ivgtt 丁胺卡那 0.2g /10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml /速尿 20mg iv 小壶蒽丹西酮 8mg iv 小壶 非那根 25mg im 醋氮酰胺 0.25 po5%GNS 500ml / ivgtt CTX 1.8g / m2 10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml /NS 100ml / ivgtt 10%KCl 15ml /氧哌嗪青霉素 6g /5%GNS 500ml /ivgtt 丁胺卡那 0.2g /10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml /速尿 20mg iv 小壶5%GNS 500ml / ivgtt 10%KCl 15ml /肝太乐0.4 /10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml /5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /10%GS 500ml / ivgtt15%KCl 10ml /5%GNS 250ml / ivgtt15%KCl 5ml /其他液体：1). NS 500ml / iv gtt qdMesna 800mg iv 小壶3次（10Am,2Pm, 6Pm） 2). 5%GS 250ml / iv gtt q12hDHPG 250mg /15%氯化钾5ml /3）、5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 维持24h15%氯化钾10ml / (另一通道)4）、5%GS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /-4日：同 5天-3日：1、5% GS 250 ml / ivgtt q12h丽科伟 250 mg/骁悉 0.5 Bid5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 维持24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd 丁胺卡那 0.4g /10%GS 250ml / ivgtt BidVit C 2g /肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)10%KCl 15ml /2、MeCCNU 200mg/ m2 po 8Pm蒽丹西酮 8mg iv 小壶 7.30Pm3、生化20、电解质。4、停苯妥英钠 0.1 q8h5、供者动员G-CSF 300g H qd-2日：1、输液：5% GS 250 ml / ivgtt q12h丽科伟 250 mg/骁悉 0.5 Bid5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 维持24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /输液： NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd 丁胺卡那 0.4g /10%GS 250ml / ivgtt BidVit C 2g /肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)10%KCl 15ml /2、血Rt+BPC+Rt。-1日： 1、停5% GS 250 ml / ivgtt q12h丽科伟 250 mg/2、停别嘌呤醇3、血Rt+BPC4、骁悉 0.5 Bid5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 维持24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd 丁胺卡那 0.4g /10%GS 250ml / ivgtt BidVit C 2g /肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)10%KCl 15ml /0日：（详见后）1、骨髓采集并回收 （详见后） 氟美松 5mg iv 小壶 输骨髓前非那根 25mg im 输骨髓前10%糖钙 10ml iv 小壶 输骨髓前 NS 500ml / iv gtt st骨髓血 ml /鱼精蛋白 mg iv 小壶 st2、输液：5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 维持24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /输液： NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd 丁胺卡那 0.4g /10%GS 250ml / ivgtt BidVit C 2g /肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)10%KCl 15ml /+1日：阿昔洛韦 0.4 po TidNS 250ml / ivgtt stMTX 15mg/m2/次日甲酰四氢叶酸概 6mg iv 小壶（9AM、10AM） NS 500ml /嗽口 qd甲酰四氢叶酸概 12mg/余输液同前附 ：+3天、+6天、+11天MTX 15mg/m2 ivgtt 次日甲酰四氢叶酸概 6mg iv 小壶（9AM、10AM）三、骨髓移植（干细胞采集、输注）（一）、采髓术前、术后供者处理常规-2日前：完成详细病史、体检及常规检查。-1日：1、禁食，测血压。2、备皮。3、氟美松 8mg im4、安定 10mg im 睡前半小时（必要时）。0日：1、采髓（见后）。2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型 不合，输自体红细胞或血浆、换敷料1次，观察采髓部位出血情况。+1日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。+2日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。+3日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。无特殊情况可出院，带药：速力菲 0.1 Tid30d（二）、采髓常规及骨髓处理1、术前准备：1）、NS 500ml+肝素37250（2.5支）。2）、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。3）、带病历。4）、一次性注射器（20ml）200个， 16号及9号针头各5个，骨穿针5个。2、麻醉：由麻醉师主持行硬膜外麻醉，术中监测血压、心率、呼吸及心电图。3、手术及辅助人员：手术穿刺2名、抽NS+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士1名、细胞计数1名、指导主任1名4、采髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮肤针眼可供多次骨穿用。5、采髓过程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的NS后，进针骨穿，每 点抽髓量不超过10 ml，其中骨髓血与NS 液之比为3/1。即每管2.5ml肝素的NS，加抽骨髓液7.5ml，合计10ml。2）、抽得的骨髓分别经16号和9号针头过滤1次，最后将骨髓注射到消毒的朔料袋内。3）、计数每袋骨髓血的有核细胞总数，达需要的总数时停止抽髓。6、采髓过程中的注意事项：1）、一边抽髓，一边给患者静脉输液，所抽骨髓量与输液量之比为1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）应核实此比例1次。2）、输液成份为晶、胶体各半，可同时或交替输入。3）、先抽髂前400-500ml骨髓，补液量为1000-1500ml，然后翻身。4）、翻身后，必须建立2条静脉通道，针头在19号以上，其中1条输自体血。5）、采髓不宜太快，每采500ml 的时间不少于30分钟。6）、如供者烦躁不安，或血压比平时降低30mmHg以上，应暂停抽骨髓，监测心电图。7）、对年龄较大的供者，需特别注意心血管循环情况，采髓及输液速度都应放慢。8）、麻醉师有权根据病情作必要的临床处理及变更。7、骨髓血检查：1）、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培养。2）、细菌、霉菌培养。3）、免疫表型分析。（三）、特殊情况骨髓的处理1、供者、受者ABO血型大不合（A/B/ABO或ABA/B）：此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞的抗体，会引起溶血反应。故应先将骨髓血经6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。骨髓血+6%羟乙基淀粉（体积比为4/1）混匀后静置半小时，去其上层输给受者，下层红细胞输给供者。2、供者、受者ABO血型小不合（OA/B/AB或A/BAB）：此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体，如抗体滴度1/256，可引起受者红细胞破坏，故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者，血清回输给供者。（四）、骨髓输注常规1、甲基强的松龙40mg iv 小壶（输骨髓前半小时）。2、非那根25mg im （输骨髓前半小时）。3、骨髓血应在抽出后6小时内经中心静脉输入。每袋骨髓血的最后10ml应留在输液管中弃去。4、计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量：中和肝素的鱼精蛋白量（mg）=术中所用肝素NS量50/805、鱼精蛋白经另一静脉通道输入，iv 小壶。四、移植后处理（一）、定期检查1）、血常规+BPC+RC qd尿Rt w2d大便常规+OB w2d2）、生化 w2d3）、咽、痰细菌和霉菌培养 w1d4）、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。血气分析5）、胸片 w1d6）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+30天。7）、病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。（二）、住洁净室期间的治疗1、无菌饮食、无菌护理包括眼、耳、鼻、口、皮肤、肛门、外阴的无菌护理。2、口服肠道消毒药氟哌酸 0.2 Tid黄连素 0.2 Tid灭滴灵 0.2 TidSMZCO 2# Bid氟康唑 0.1 Qd3、预防性抗生素应用粒细胞0.5109/L后，视病情而定。4、无环鸟苷无环鸟苷 0.3 Tid po (0-+30日、+60-+90日)5、MTX+1日：15mg/m2 iv gtt +3、+6、+11日：10 mg/m2 iv gtt6、甲酰四氢叶酸钙+2、+4日、+7日、+12日：6mg iv 小壶（9Am、10Am各1次）0.9%NS 500ml / 嗽口，每日嗽完。甲酰四氢叶酸钙 6mg /7、CSA-1日-+35日：5%GS 500ml / iv gtt q12hCSA 1.25mg/kg /+36日-83日：CSA 4mg/kg po Bid+84日-97日：CSA 3mg/kg po Bid+98日-+119日：CSA 2mg/kg po Bid+120日-180日：CSA 1mg/kg po Bid一般根据患者的血CSA浓度、肾功能、GvHD等情况进行调整。8、GM-CSF、G-CSF根据病情使用GM-CSF或G-CSF，使用时，将+6日的MTX移到+5日，+6日开始使用GM-CSF或G-CSF，共用20日或粒细胞1109/L后3日停止使用。用法为5ug/kg/d h qd9、乳化脂肪乳化脂肪 500ml iv gtt qd （+1日-+30日），以后视病情而定。10、Vit KVit K 10mg po/im qd 每周1次。11、多种维生素骨髓移植后1年之内，多种维生素 1# qd。12、叶酸叶酸 1# qid po (用MTX 期间)。13、液体量每日进水量至少3000ml，有额外失水者应适当增加，维持每日液体出入平衡。14、营养维持每日营养需求，口服不足者，经静脉补充或TPN（详见后）。15、抗痨骨髓移植前胸片有结核灶或钙化灶者，用2种抗痨药治疗。16、鞘注MTX全部ALL患者在BMT后均应鞘注MTX 4次，每隔3周1次。（三）出移植仓后主要注意的几个问题：（主要是注意各种移植相关并发症的发生）1、定期检查血象、生化、骨髓以及白血病残留、植入指标、染色体等。注意病人的一般情况和白血病的复发。2、避免感染3、抗GVHD药物逐渐减量。4、营养补充等。五、移植并发症的处理常见移植并发症1、早期合并症：、骨髓衰竭与全血细胞减少，伴各种感染，出血。、口腔合并症。、胃肠炎及腹泻。、急性GVHD.、肺部合并症（以间质性肺炎为代表）。 、肝脏合并症（以VOD为代表）。、泌尿系合并症（以出血性膀胱炎为代表）。、神经系统合并症（以白质脑病为代表）。、心脏合并症。、水与电解质紊乱。、排斥。、早期复发。2、晚期并发症：、慢性GVHD、免疫缺陷与感染。、肺部合并症。、不育。、白内障。、生长障碍与内分泌紊乱。、晚期复发。、继发肿瘤。（一）、骨髓移植后感染：骨髓移植后中性粒细胞0.5109/L期间发热处理常规：、查找感染灶。、每24小时以静脉管的每腔抽血培养1次。、立即应用经验性抗生素。复达欣2g iv q8h(或泰宁0.5 iv q6h)氧哌嗪青霉素 3g iv q6h(或妥布霉素或丁胺卡那霉素)。、上述治疗24-48小时体温不降者加万古霉素1g ivgtt q12h(或环丙沙星 ivgtt).、上述治疗24-48小时体温不降者加二性霉素B+SFC。、培养出致病菌加用针对性抗生素（见附表）。、不同部位感染的常见病源及经验性处理（见第一部分白血病节）。（二）、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障碍1、正常状态下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建过程、白细胞：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后缓慢上升，+20日左右升至1109/L，+3-6个月中性粒细胞达正常水平。、红细胞：+2周左右，血网织红细胞逐渐升高，4-6周达高峰，+3-6月红细胞计数达正常。、血小板：+5日左右降至低点，+20日左右逐渐上升，+3-7周升至30-50109/L，+6个月左右恢复正常。、免疫功能：A、+4个月后，中性粒细胞趋化功能恢复正常。B、+6-8周，单核细胞功能恢复正常。C、+3-4个月，淋巴细胞计数恢复正常，但CD4/CD8比例约在1年后恢复正常。E、+3-4月，IgG，IgM恢复正常，IgA在BMT后数年一直低下。2、造血及免疫功能延长恢复的原因：、大剂量放疗、化疗损伤骨髓基质。马利兰预处理方案对免疫重建的影响比放疗小。、ABO血型不合的骨髓移植，在异型血型抗体滴度高时，可使白细胞、血小板延长恢复。、去 T细胞异基因骨髓移植。、植入的有核细胞数量太少。、GvHD。、免疫功能异常引起自身免疫性溶血性贫血或血小板、粒细胞减少。、药物：MTX、硫唑嘌呤、SMZco。、多次输血产生同种异体抗体。、病毒感染：CMV、EBV、HSV。（三）、口腔合并症的病因及防治1、病因：、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液减少致口腔干燥。、药物：致粘膜炎。如MTX、CTX、Ara-C、马利兰、VP16。、继发感染：易见厌氧菌、白色念珠菌。尚可见HSV、VZV感染。、出血。、aGvHD：粘膜炎、溃疡。、cGvHD：口腔干燥综合征、苔癣样病变、粘膜红斑。2、 口腔并发症防治：、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。、预处理开始前反复向患者交代嗽口，口腔护理的重要性。、MTX致粘膜炎，甲酰四氢叶酸钙嗽口。、粘膜炎、粘膜溃疡，局部以卵黄油、碘甘油、锡类散涂抹。、细菌感染所致：10%双氧水嗽口，全身性灭滴灵+广谱抗生素。、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。、疱疹病毒感染：无环鸟苷 0.3 Tid, DHPG。、GVHD：按GvHD治疗。、口腔干燥，人工唾液。、对症：表面麻醉止痛。（四）、胃肠炎及腹泻1、病因：、放疗致粘膜炎。 、药物性粘膜炎。、继发感染：各种细菌、霉菌、病毒。、aGvHD、cGvHD。2、处理：、禁食。、大便细菌、霉菌培养，有条件者病毒分离。、胃肠外营养，注意水电解质平衡。、对因处理：如考虑GvHD加甲基强的松龙。、严重者可用吗啡止泻。（五）、肺部合并症1、类型及病因：、肺水肿、肺出血（早期）：放疗、化疗、药物、GvHD、病毒、真菌感染、输HLA不合骨髓血等多种因素引起：、肺泡毛细管渗漏综合征；、血管炎性肺出血；、BPC下降出血；、肺检查；、急性左心衰；、肺血管阻塞病。、间质性肺炎：（X片示弥漫性间质性患者，尤其在+30日前，应注意排除VOD所致的水负荷过重，渗漏综合征，左心衰，ARDS等）：、感染性（100日以前多见）：病毒：CMV最多见，HSV、VZV、EBV、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可见。原虫：卡氏肺囊虫、衣原体（少见）。真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、军团菌。、非感染性（100日以后多见）：放疗、化疗（BU、CY、CTX、CCNU等）、GvHD、白血病细胞浸润。、支气管肺炎：感染、细菌、真菌。、慢性阻塞性肺病：GvHD所致，见于晚期。、肺结核。2、肺部合并症的检查方法：肺部合并症一旦出现，在条件允许的情况下，根据病情，反复做以下检查：、痰细菌、霉菌、结核菌的镜检+培养+药敏。、病毒培养，尿白细胞CMV病毒培养。、痰卡氏肺囊虫检查。、血气分析。、呼吸功能。、胸大片，正侧位。、ECG。、支气管镜检+活检，肺泡灌洗液做细菌、结核菌、霉菌的镜检+培养及病毒学检查。、每日多次查房，重点心肺系统症状及体征。、必要时开胸活检，病理检查及上述病原培养。3、治疗原则：很多肺部合并症对BMT患者来说都是致死性的，应紧急处理，尤其是肺出血、肺水肿。、去除病因，对因治疗。、避免水钠负荷过多。、PO2降低者，吸氧。、阻塞性呼吸困难，支气管扩张剂。、针对不同特殊情况的处理见后。4、间质性肺炎的治疗：、在明确诊断，查找病因的同时立即进行以下治疗：人血丙球 0.5/kg/d ivgtt qd4dqod12次qne。DHPG 5mg/kg ivgtt qid14dqd大蒜素 50ml ivgtt Bid红霉素 1.5g/d ivgtt qd、上述治疗无效者：加用强力霉素。、再治疗1周无效者：确定病因者，换用针对性治疗。病因不明者用大剂量甲基强的松龙：16mg/kg/d iv。5、输骨髓血后血管炎性肺出血的治疗：、大剂量甲基强的松龙。、吸氧，必要时气管插管，辅助呼吸。、注意水电解质平衡，避免水负荷过重，必要时用利尿剂。、酌情用CTX等化疗药。、广谱抗生素。（六）、GvHDaGvHD的治疗：、一线治疗：、调整CSA剂量（在肾功可耐受的情况下）。、甲基强的松龙。、加强感染的防治。、二线治疗：、ATG。、MoAb(Anti-CD2、CD3、CD5、CD25等)。、PuVA光疗。、其他免疫抑制剂：CTX、MTX、6MP、硫唑嘌呤。cGvHD的防治：、一般处理：积极治疗aGvHD，加强感染防治，口腔干燥者，使用人工唾液，皮肤保护。、一线治疗：一旦出现cGvHD，尽早治疗，尤其是广泛cGvHD。、CSA 6mg/kg q12h 交替使用、PRD 1mg/kg/d、反应停、丙种球蛋白、二线治疗：上述治疗疗效差者可加用以下药物：、PUVA对皮肤及口腔病变较好。、硫唑嘌呤、甲基苄肼、CTX。、ATG。、青霉胺。GvHD患者的饮食：临床表现进食方式不耐受表现胃肠痉挛大量腹泻胃肠蛋白丢失血清白蛋白降低小肠梗阻或肠鸣音减少恶心、呕吐禁食TPN胃肠痉挛少见腹泻5%。、氮质血症，肾功能衰竭。、活检示肝小叶静脉及其他小静脉血管腔闭塞。3、VOD的防治：、骨髓移植后保持每日充分进水量及尿量。、。高危患者（肝病史、大龄、强化疗史、CML等患者）用：5%GS 500ml / ivgtt CI 24h qd(-8d-+30d)肝素 100U/kg /、治疗：、限制钠盐，注意水电解质平衡。、白蛋白 25g ivgtt Bid 。、压积红：维持Hct30%。、安体舒通与小剂量速尿交替使用，血肌酐1.2mg/dl时使用。、多巴胺：2-1ug/kg/分 ivgtt。、如出现肝性脑病：限制食用蛋白口服乳糖支链氨基酸 ivgtt。、减量或停用CSA、MTX、镇静剂、止痛剂。、PGE2。（八）、泌尿系统合并症1、病因：、循环容量减少急性肾功能衰竭：如毛细血管渗漏综合征、严重胃肠失水、感染性休克。、药物：氨基糖甙类抗生素、万古霉素、二性霉素B、CSA、Bu、Cy、DHPG、无环鸟苷、SMZco、大剂量VP16、CCNU、Adr等。（3）、感染：、病毒：CMV、腺病毒、多瘤病毒、EBV、流感病毒。、结核感染。、细菌感染。、真菌感染。、GvHD。、严重血小板减少。2、出血性膀胱炎的常见病因及相关因素：、骨髓移植预处理-3个月内：、Cy（最常见）。、马利兰、盆腔照射、HD-VP16( 亦可见)。加重及高危因素：用药期间摄水量及利尿不足、放置导尿管损伤局部、严重血小板减 少、出凝血功能障碍。、+3个月以后：、病毒：腺病毒、多瘤病毒多见，EBV、流感病毒也可见。、霉菌感染。、结核感染。加重及高危因素：GvHD、大剂量免疫抑制剂。3、骨髓移植后泌尿系毒性的预防：、在预处理到骨髓移植后较长的时间里，应保证充分的摄水量（至少3000ml/d）及尿量，尤其在使用HD-Cy、HD-VP16前后。、严禁合用下列药物及3种以上：CSA、二性霉素B、万古霉素、SMZco、氨基糖甙类抗生素、大剂量无环鸟苷或DHPG静脉滴注。、用药期间出现肾功能损害，应及时减量或停药。、骨髓移植后期，如aGvHD不很活跃，尽量减少免疫抑