4疼痛诊疗学教学大纲.doc

31疼痛诊疗学教学大纲 疼 痛 诊 疗 学教 学 大 纲（供五年制麻醉学专业用）前 言疼痛诊疗学第一版教材教学大纲是根据原有教材编写的，已随同教材使用了五年，现借第二版新教材使用之际对本大纲进行修订，供本科麻醉学专业疼痛诊疗学课程教学使用，是对疼痛诊疗学教学提出的基本要求。疼痛诊疗学是麻醉学专业普通本科教育的主干课程之一，是麻醉医学的重要组成部分，是研究和阐述疼痛及疼痛性疾病的诊断与治疗的学科。随着医学的发展，疼痛的诊断、治疗技术亦取得了重要的发展。作为麻醉学专业的基础教材，突出临床疼痛疾病的诊断和治疗。重点阐述疼痛的药物治疗、以神经阻滞为主的疼痛治疗、癌性疼痛的治疗、小儿镇痛、手术后镇痛、分娩镇痛。为麻醉学专业学生进入临床工作，为患者解除痛苦打下一定的基础。本大纲对所授内容分掌握、熟悉、了解三个层次。并按照“学时分配”、“教学重点”、“教学难点”、“教学内容”、“思考题”、“参考资料”等内容逐一编写。希望借此为授课者提供更为祥细的可供参考的蓝本，也希望让学习者获得更加具体的指导和目标。实习课内容另见实习大纲。修订后变化如下：1新增第二章疼痛的基础知识，计划安排理论授课2学时，见习3学时；2新增第第十七章诊断性操作与治疗的相关性疼痛，计划安排理论授课1学时，见习2学时；3原大纲中第十七章手术后镇痛中第三节病人自控镇痛单独作为第六章病人自控镇痛术，计划安排理论授课1学时，见习3学时；现计划安排理论授课学时共34学时，见习学时共17学时，对应以前的教学大纲分别增加了4学时和2学时。以上调整更加充分地考虑疼痛诊疗学的临床应用特点和进展，进一步保障各章节内容的授课效果和学生的见习要求。由于水平有限，如有不妥，请使用者提出批评意见，以便进步完善。第一章 绪论目的要求掌握疼痛诊疗学的概念。熟悉疼痛诊疗工作的重要意义。了解疼痛诊疗学的范畴、发展简史和目前状况。学时分配理论授课1学时教学重点、难点重点：疼痛诊疗学的概念。难点：疼痛诊疗学发展简史和目前状况。预习要求熟悉疼痛诊疗学的概念与疼痛诊疗工作的重要意义。教学内容疼痛诊疗学的概念。疼痛诊疗工作的重要意义。疼痛诊疗学的范畴、发展简史和目前状况。思考题什么叫疼痛诊疗学？疼痛诊疗工作的重要意义有哪些？参考资料临床疼痛治疗学。第二章疼痛的基础知识目的要求掌握疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。掌握疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法，包括各种评估方法及其英文缩写。熟悉疼痛的分类。学时分配理论授课2学时，见习3学时教学重点、难点重点：疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法。难点：疼痛的机制和疼痛治疗方法的原理。预习要求熟悉疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。熟悉疼痛的分类。教学内容疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法。疼痛的分类。思考题产生疼痛的机制有哪些？疼痛治疗的基本方法及疼痛治疗的原理有哪些？疼痛测量与评估的意义是什么？疼痛测量评估的方法有哪些？并写明各种评估方法的英文缩写。参考资料疼痛诊疗学、临床疼痛治疗学。第三章疼痛的诊断学基础目的要求掌握体格检查一些重要特殊试验的方法及临床意义。熟悉疼痛理学诊断、影像学检查与诊断以及常用的实验室检查。了解肌电图检查、脑电图检查。学时分配理论授予课3学时，见习3学时。教学重点、难点重点：体格检查一些重要特殊试验的方法及临床意义。难点：神经系统和运动系统的检查。肌电图检查、脑电图检查以及异常情况的鉴别。预习要求各种理学检查及临床意义。正常肌电图和脑电图。教学内容疼痛的理学诊断、体格检查、特殊临床试验及临床意义。影像学检查与诊断以及常用的实验室检查。疼痛辅助检查的肌电图检查和脑电图检查。思考题直腿抬高试验及其加强试验的方法和临床意义？什么叫压顶试验？其临床意义如何？什么叫引颈试验？其临床意义如何？名词解释：Dugas sign4字试验麦克马瑞（Mc.Murray）试验的方法及临床意义。参考资料神经病学、临床疼痛治疗学、肌电图的原理及临床应用、临床脑电图。第四章 疼痛的药物治疗目的要求掌握常用麻醉性镇痛药的作用机理及副作用。掌握常用解热镇痛抗炎药的作用机理及副作用。掌握局部麻醉药的特性、用法、剂量、浓度及不良反应。熟悉糖皮质激素药理作用及其代表药物曲安奈德的特性。了解神经破坏药、抗抑郁药、抗癫痫药、神经安定药和其它治疗药物。学时分配理论授课3学时。教学重点、难点重点：常用麻醉性镇痛药的作用机理及副作用。常用解热镇痛抗炎药的作用机理及副作用。局部麻醉药的特性、用法、剂量、浓度及不良反应。难点：疼痛的药物治疗的作用机理。抗抑郁药、抗癫痫药的用法与机理。预习要求麻醉性镇痛药和解热镇痛抗炎药的作用机理、局麻药的毒性反应。糖皮质激素药理作用。抗抑郁药、抗癫痫药的用法与机理。教学内容麻醉性镇痛药的作用机理及副作用。解热镇痛抗炎药的作用机理及副作用。局部麻醉药的特性、用法、剂量、浓度及不良反应。糖皮质激素药理作用及治疗疼痛时的用法、目的。神经破坏药、抗抑郁药、抗癫痫药、神经安定药和其它治疗药物治疗疼痛的药理作用及用法和副作用。思考题麻醉性镇痛药和解热镇痛抗炎药的作用特点各是什么？曲安奈德的药理特性及临床上主要用于哪些方面的治疗？参考资料麻醉药理学、神经精神病学。第五章 神经阻滞疗法目的要求掌握神经阻滞疗法的概念、作用机制以及与神经阻滞麻醉的区别。掌握三叉神经外周神经阻滞、星状神经节阻滞。掌握枕部神经阻滞、肩胛上神经阻滞、肋间神经阻滞、腰椎旁神经阻滞、坐骨神经阻滞和股神经阻滞。掌握硬膜外阻滞疗法和蛛网膜下隙阻滞疗法。掌握痛点或扳机点的概念。熟悉常见的痛点注射。熟悉神经刺激器定位技术在外周神经阻滞中的应用。了解神经阻滞疗法的适应症、禁忌症、并发症和一些深部神经阻滞疗法。学时分配理论授课3学时，见习6学时。教学重点、难点重点：神经阻滞疗法的概念、作用机制以及与神经阻滞麻醉的区别。三叉神经外周神经阻滞、星状神经节阻滞。枕部神经阻滞、肩胛上神经阻滞、肋间神经阻滞、腰椎旁神经阻滞、坐骨神经阻滞和股神经阻滞。硬膜外阻滞疗法和蛛网膜下隙阻滞疗法。痛点或扳机点的概念。难点：各种神经阻滞疗法的神经定位与具体方法。预习要求颌面部、躯干、四肢外周神经的组成和解剖走向。教学内容神经阻滞疗法的概念和作用机制、与神经阻滞麻醉的区别。神经阻滞疗法的适应证和禁忌证。脑神经阻滞疗法和神经节阻滞疗法。神经丛、神经干阻滞疗法。神经刺激器定位技术在外周神经阻滞中的应用。痛点或扳机点注射。思考题硬膜外腔阻滞止痛疗法和硬膜外腔麻醉有何异同？什么叫扳机点？常见扳机点有哪些？什么叫神经阻滞疗法？其作用机制是什么？坐骨神经神经阻滞疗法有几种方式，如何定位？参考资料麻醉解剖学、解剖学。第六章病人自控镇痛术目的要求掌握病人自控镇痛术的概念和病人自控镇痛术的优、缺点。掌握病人自控镇痛术的分类及技术参数的含义与设定。熟悉病人自控镇痛的原理和临床应用。学时分配理论授课1学时。见习3学时。教学重点、难点重点：病人自控镇痛术的概念和病人自控镇痛术的优、缺点。病人自控镇痛术的分类及技术参数的含义与设定。难点：病人自控镇痛的原理。病人自控镇痛技术参数的含义与设定。预习要求病人自控镇痛术的原理和病人自控镇痛技术参数的含义。教学内容病人自控镇痛术的概念和病人自控镇痛的原理。病人自控镇痛术的分类及技术参数的含义与设定。病人自控镇痛术的临床应用。病人自控镇痛术的优、缺点。思考题什么叫PCA？病人自控镇痛术的优、缺点有哪些？如何使用PCA？参考资料现代麻醉学第三版、临床疼痛治疗学。第七章 疼痛的其它治疗方法目的要求掌握疼痛物理疗法的概念。掌握疼痛心理治疗的概念。熟悉疼痛经皮神经电刺激疗法和神经刺激疗法。熟悉疼痛的心理治疗。了解电疗法、光疗法、超声波疗法、冷冻疗法。了解疼痛微创疗法和疼痛中医、针灸疗法。学时分配理论授课2学时。教学重点、难点重点：疼痛物理疗法的概念和疼痛心理治疗的概念。难点：疼痛经皮神经电刺激疗法和神经刺激疗法。疼痛的心理治疗。疼痛微创疗法和疼痛中医、针灸疗法。预习要求熟悉疼痛经皮神经电刺激疗法和神经刺激疗法、心理治疗。教学内容疼痛的物理疗法。经皮神经电刺激疗法和神经刺激疗法。疼痛微创疗法。心理治疗的概念疼痛心理治疗。疼痛中医、针灸疗法。思考题名词解释：疼痛物理疗法疼痛心理治疗影响疼痛的心理因素有哪些？经皮神经电刺激疗法和神经刺激疗法的作用机制各是什么？参考资料医学心理学。第八章 头痛目的要求掌握偏头痛、紧张性头痛的病因、临床表现和诊断及治疗。熟悉偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛的鉴别诊断。了解头痛的发病机制和分类。了解丛集性头痛、头部外伤后头痛和颈源性头痛。学时分配理论授课2学时教学重点、难点重点：偏头痛、紧张性头痛的病因、临床表现和诊断及治疗。难点：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛的鉴别诊断。头痛的发病机制预习要求复习内科学、神经精神病学中头痛的内容后预习本章中偏头痛、紧张性头痛及丛集性头痛的分类、诊断标准及鉴别诊断。教学内容概述头痛发生机制及分类。偏头痛的病因及分类、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。紧张性头痛病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。丛集性头痛病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。头部外伤后头痛的机制、种类及治疗。颈源性头痛的病因、临床表现、诊断标准和治疗。思考题头痛的发病机制有哪些？偏头痛与紧张性头痛有哪些不同？参考资料神经精神病学、临床疼痛治疗学第九章 颌面部疼痛目的要求掌握三叉神经痛、面神经麻痹和面肌痉挛临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。掌握核上性面神经麻痹和核下性面神经麻痹的区别。熟悉舌咽神经痛的典型面痛病因、临床表现、诊断及治疗。了解颌面部疼痛性疾病常见病因。学时分配理论授课2学时。教学重点、难点重点：三叉神经痛、面神经麻痹及面肌痉挛的病因学、临床表现及鉴别诊断内容。难点：颌面部疼痛性疾病常见病因。核上性面神经麻痹和核下性面神经麻痹的区别。预习要求面部解剖，神经及血管分布及面部疼痛的病理学基础。教学内容面部解剖、神经及血管分布及面部疼痛的病理学。三叉神经痛病因、临床表现、诊断治疗。舌咽神经痛病因、临床表现、诊断治疗。面神经麻痹病因、临床表现、诊断治疗。面肌痉挛病因、临床表现、诊断治疗。思考题三叉神经痛的临床表现及神经阻滞方法？舌咽神经阻滞方法？面神经麻痹的临床表现？简述核上性面神经麻痹和核下性面神经麻痹的区别。参考资料头颈耳鼻咽喉学、临床疼痛治疗学。第十章 颈、肩及上肢疼痛目的要求掌握颈椎病的病因、临床表现、治疗及各类颈椎病之间的区别。掌握肩周炎、肱骨外上髁炎的病因、临床表现、治疗。熟悉颈肩肌筋膜炎、腱鞘炎的病因、临床表现及治疗。了解前斜角肌综合征、颈肩臂综合征、滑囊炎的病因、临床表现及治疗。学时分配理论授课2学时。教学重点、难点重点：颈椎病的病因、临床表现、治疗及各类颈椎病之间的区别。肩周炎、肱骨外上髁炎的病因、临床表现、治疗。难点：各类颈椎病之间的鉴别诊断。预习要求预习颈、肩及上肢解剖学内容。教学内容颈椎病的病因、临床表现及治疗。颈肩肌筋膜炎病因、临床表现及治疗。肩周炎病因、临床表现及治疗。肱骨外上髁炎病因、临床表现及治疗。滑囊炎、腱鞘炎、腱鞘囊肿的病因、临床表现及治疗。思考题颈椎病的临床分类有哪些？颈肩肌筋膜炎与颈型颈椎病的区别？简述肩周炎的病因及预防？各类颈椎病之间的鉴别诊断。名词解释：五十肩参考资料外科学有关骨科的章节、临床疼痛治疗学。第十一章 胸、腹部痛目的要求掌握肋间神经痛、心绞痛的病因、临床表现及治疗。掌握腹腔脏器疾病急性疼痛的治疗原则。熟悉肋骨软骨炎的病因、临床表现及治疗。了解腹腔脏器疾病急性疼痛。学时分配理论授课1学时。教学重点、难点重点：肋间神经痛、心绞痛的病因、临床表现及治疗。腹腔脏器疾病急性疼痛的治疗原则。预习内容心绞痛、急性腹痛的内、外科学知识。教学内容肋间神经痛病因、临床表现及治疗。肋软骨炎病因、临床表现及治疗。心绞痛的治疗原则。腹腔脏器疾病急性疼痛及其治疗原则。思考题肋间神经痛的病因及临床表现，如何进行神经阻滞疗法？心绞痛的疼痛治疗方法有哪些？腹腔脏器疾病急性疼痛及其治疗原则是什么？参考资料外科学有关腹部疾病的章节、临床疼痛治疗学。第十二章 腰及下肢痛目的要求掌握腰椎间盘突出症的病因、临床表现（症状和体征）、诊断和治疗。掌握坐骨神经痛的症状体征及治疗，鉴别根性和干性坐骨神经痛。掌握膝关节骨性关节炎的临床表现和治疗。熟悉急性腰扭伤的诊断（症状和体征）和治疗。了解梨状肌综合症、足跟痛、尾痛征的诊断和治疗。学时分配理论授课2学时教学重点、难点重点：腰椎间盘突出症的病因、临床表现（症状和体征）、诊断和治疗。掌握坐骨神经痛的症状体征及治疗，鉴别根性和干性坐骨神经痛。掌握膝关节骨性关节炎的临床表现和治疗。难点：腰腿痛的发生机制、根性和干性坐骨神经痛的鉴别。预习内容腰椎间盘突出症的病因及影像特征。教学内容腰椎间盘突出症的病因、临床表现（症状和体征）、诊断和治疗。急性腰扭伤的诊断（症状和体征）和治疗。坐骨神经痛的症状体征及治疗，鉴别根性和干性坐骨神经痛。膝关节骨性关节炎的临床表现和治疗。梨状肌综合症、足跟痛、尾痛征的诊断和治疗。思考题腰椎间盘突出症在无CT、MRI、椎管造影的条件下如何进行诊断？根据症状和体征如何鉴别根性和干性坐骨神经痛？膝关节骨性关节炎疼痛特点是什么？参考资料外科学有关骨科的章节、临床疼痛治疗学。第十三章 神经病理性疼痛目的要求掌握带状疱疹的分期、临床特点、治疗与预防。熟悉糖尿病性神经病变的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗。了解复杂性区域疼痛综合征表现和诊断。学时分配理论授课1学时。教学重点、难点重点：带状疱疹的分期、临床表现、诊断和治疗。难点：复杂性区域疼痛综合征表现和诊断。预习要求内科学糖尿病、皮肤病学带状疱疹教学内容带状疱疹的分期、临床特点、治疗与预防。复杂性区域疼痛综合征表现和诊断。糖尿病性神经病变的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗。思考题带状疱疹的治疗最常用和最有效的方法是什么？带状疱疹是如何分期的？糖尿病性神经病变需与哪些疾病鉴别？内分泌疾病。第十四章 周围血管性疾病的疼痛目的要求熟悉雷诺综合征的病因、临床表现、诊断和治疗（一般治疗、药物治疗、神经阻滞）。熟悉血栓闭塞性脉管炎的临床表现（症状分三期）、诊断、治疗（一般药物、神经阻滞方法）。学时分配理论授课1学时。教学重点、难点重点：雷诺综合征的病因、临床表现、诊断和治疗。血栓闭塞性脉管炎的临床表现（症状分三期）、诊断、治疗。难点：病例少、学生难以见到实际病例。预习要求熟悉雷诺综合征的病因、临床表现、诊断和治疗。熟悉血栓闭塞性脉管炎的临床表现（症状分三期）、诊断、治疗。教学内容雷诺综合征的病因、临床表现、诊断及治疗。血栓闭塞性脉管炎的临床表现、临床分期、诊断、治疗思考题血栓闭塞性脉管炎的临床表现有哪些？简述血栓闭塞性脉管炎的临床分期。雷诺综合征的病因是什么？参考资料临床疼痛治疗学。第十五章 手术后镇痛目的要求掌握手术后疼痛对机体的影响和术后镇痛的意义。掌握手术后镇痛阿片类药物常用给药途径。掌握手术后疼痛椎管内镇痛。熟悉术后镇痛的方法。学时分配理论授课2学时。教学重点、难点重点：手术后疼痛对机体的影响和术后镇痛的意义。手术后镇痛阿片类药物常用给药途径。手术后疼痛椎管内镇痛。难点：手术后疼痛对机体的影响。预习要求疼痛对机体的影响，麻醉性镇痛药、病人自控镇痛。教学内容手术后疼痛对机体的影响和术后镇痛的意义。术后镇痛的方法。思考题为什么椎管内镇痛常用吗啡，有哪些并发症，如何处理？手术后疼痛对机体有何影响？参考资料麻醉药理学。第十六章 分娩镇痛目的要求掌握镇痛药物对胎儿和新生儿的影响。掌握分娩镇痛椎管内给药的适应症和禁忌症。熟悉第一产程、第二产程中的分娩痛。了解与分娩疼痛有关的神经分布。学时分配理论授课2学时。教学重点、难点重点：镇痛药物对胎儿和新生儿的影响。分娩镇痛椎管内给药的适应症和禁忌症。难点：与分娩疼痛有关的神经分布。预习要求正常分娩与分娩镇痛有关的神经分布、镇痛药对胎儿的影响。教学内容分娩疼痛的原因。镇痛药物对胎儿和新生儿的影响。镇痛药物与分娩镇痛对母体的影响。分娩镇痛的方法。思考题分娩镇痛椎管内给药的适应症和禁忌症？麻醉性镇痛药对胎儿有哪些影响？参考资料妇产科学、临床麻醉学。第十七章诊断性操作与治疗的相关性疼痛目的要求掌握诊断性操作与治疗的相关性疼痛处理原则。熟悉内镜检查与治疗的疼痛处理。熟悉妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理。熟悉介入诊断与治疗和疼痛处理。学时分配理论授课1学时，见习2学时。教学重点、难点重点：诊断性操作与治疗的相关性疼痛处理原则。难点：诊断性操作与治疗的相关性疼痛处理处理方法。预习要求妇产科学相关章节。教学内容诊断性操作与治疗的相关性疼痛处理原则。内镜检查与治疗的疼痛处理。妇科诊断性检查和治疗中疼痛处理。介入诊断与治疗和疼痛处理。思考题诊断性操作与治疗的相关性疼痛处理原则是什么？内镜检查治疗和介入诊断治疗的疼痛处理术前应如何准备？参考资料妇产科学、临床麻醉学。第十八章 癌性疼痛目的要求掌握癌痛药物治疗的“三阶梯”原则及具体方案。熟悉癌痛的机制和癌痛的病因治疗。了解癌痛对机体、社会的影响和临床评价。了解一些其它对症治疗方法。学时分配理论授课2学时。教学重点、难点重点：癌痛药物治疗的“三阶梯”原则及具体方案。难点：癌痛的机制。预习要求癌痛的病因和综合治疗。教学内容癌痛的机制，癌痛对机体、社会的影响和癌痛的临床表现。癌性疼痛的综合治疗。思考题简述癌痛药物治疗的“三阶梯”原则及具体方案。癌性疼痛的机制有哪些？参考资料临床疼痛治疗学第十九章 小儿疼痛目的要求掌握小儿疼痛治疗的原则。掌握小儿疼痛药物治疗中治疗药物的选择。熟悉小儿疼痛的特点。了解小儿疼痛的评估。学时分配理论授课1学时。教学重点、难点重点：小儿疼痛治疗的原则。小儿疼痛药物治疗中治疗药物的选择。难点：小儿疼痛的特点与小儿疼痛的评估。预习要求非甾体抗炎镇痛药、麻醉性镇痛药、局部麻醉药。教学内容小儿疼痛的特点。小儿疼痛的评估。小儿疼痛的治疗。思考题小儿疼痛有哪些特点？小儿疼痛的治疗原则是什么？参考资料疼痛治疗学、临床疼痛治疗学。见习（实验）指导（供五年制麻醉学专业用）绪 论1疼痛诊疗学见习（实验）课的目的和任务1.1初步了解疼痛诊疗学的基本技能、重要疾病的生命体征及其诊断方法。学会观察、记录、分析实验结果和书写见习（实验）报告的基本方法。1.2通过具体操作和实验设计，通过对所得结果的分析综合，提高独立思考的能力，为进行科学研究工作打下一定基础。1.3验正和巩固部分课堂讲授的理论知识，培养学生理论联系实际的能力。1.4培养严肃的科学态度、严谨的科学作风和严密的科学思维方法。2疼痛诊疗学见习（实验）课的基本要求2.1见习（实验）前应做的准备工作2.1.1复习教材及笔记的有关内容，预习实验课程内的有关实验，熟悉该次实验的目的、方法、步骤，充分理解该次实验的意义。2.1.2检查实验器材和药品是否齐全。2.2在实验进程中应注意的问题2.2.1每一实验小组应有明确分工，同时注意合作，使每人都能得到应有的技能训练。2.2.2严格遵守实验室规则，保持安静和良好的课堂秩序，尊重教师指导。2.2.3应以严谨、诚实的科学态度，按照实验方法和步骤，进行正规和准确的技能操作。2.2.4耐心、细致地观察见习（实验）中出现的每个现象，准确、及时、客观地记录，不得马虎、敷衍和主观臆测。2.2.5爱护实验室所有仪器设备，保持实验台面的整洁，做到有条不紊。2.3见习（实验）结束后的工作2.3.1清点器材并清洗擦干。2.3.2整理见习（实验）记录，每次见习（实验）后必须完成一份见习（实验）报告，由见习组长交给指导教师批阅。3见习（实验）报告内容和项目要求姓名、年级、班级：见习（实验）日期（年、月、日）：见习（实验）名称：见习（实验）目的：实验方法和步骤（或见习过程）：简要写出主要实验方法，如实验操作改动较大，应详细叙述。叙述式：用文字将观察到的，与实验（见习）目的有关的现象客观地加以描述。描述时需要有时间概念和顺序。表格式：能较为清楚地反映观察内容，有利于相互对比。每一图表应说明一定的中心问题，应有表目和计量单位。简图式：实验中描记的血压、呼吸等可用曲线图表示；也可取其不同的时相点，用直线图表示。实验结果的分析与讨论：应包括：（1）以实验结果为论据，论证实验目的。（2）实验结果揭示了哪些新问题，如果出现“异常现象”，应加以分析。见习体会：见习一 疼痛的基础知识（多媒体示教）1 见习目的1.1 掌握疼痛诊疗学的概念。1.2 掌握疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。1.3 掌握疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法，包括各种评估方法及其英文缩写。2 见习时间3学时3 见习方法多媒体教学4 见习内容4.1 复习疼痛诊疗学的概念；回顾疼痛诊疗的意义。4.2 复习疼痛的概念。4.3 熟悉疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。4.3.1 疼痛的机制：4.3.1.1 疼痛的周围神经机制：4.3.1.1.1伤害性感受器 一般认为初级传人伤害性感受器是AS纤维和C纤维的终末分支，在形态学上是游离或未分化的神经末梢，其细胞体位于背根神经节。根据伤害性感受器位置及对不同刺激条件的敏感性，将其分为体表伤害性感受器，肌肉、关节伤害性感受罪和内脏伤害性感受器三种不同的类型。4.3.1.1.2伤害性感受的传入 伤害性感受器被激活后所产生的伤害性信息由不同外周初级传人纤维传递到CNS。与伤害性感受传递有关的神经纤维包括A6纤维和c纤维。4.3.1.1.3外周交感纤维活动与疼痛 交感神经系统在慢性疼痛的形成和持续过程中具有重要作用。神经损伤甚至是轻微的创伤也能导致交感神经功能紊乱，而交感神经紊乱与复杂的局部疼痛综合征(complex regionalpain syndrome)的发生存在着密切的联系。复杂的局部疼痛综合征往往伴有交感神经功能失调，表现为烧灼痛、痛觉过敏和触诱发痛(allodynia)。4.3.1.1.4外周敏感化在组织损伤和炎症反应时，损伤细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放炎症介质，伤害性刺激也导致神经源性炎症反应，从而使血管舒张，血浆蛋白渗出以及作用于释放化学介质的炎症细胞。4.3.1.2疼痛的中枢神经机制4.3.1.2.1初级传入纤维在脊髓背角的终止 脊髓背角是伤害性信息向中枢传递的第一个中继站。初级传人伤害性感受器主要终止于脊髓背角的第I、和V层。4.3.1.2.2传递痛觉信息的上行通路 伤害性感受器的传人冲动，在脊髓背角神经元初步整合后，上行通路进入中枢的高级部位。4.3.1.2.3痛觉中枢皮层下中枢和大脑皮质4.3.1.2.4中枢敏感化 在组织损伤后，对正常的无害性刺激反应增强(触诱发痛)，不仅对来自损伤区的机械和热刺激反应过强(原发性痛觉过敏)，而且对来自损伤区周围的未损伤区的机械刺激发生过强反应(继发性痛觉过敏，secondary hyperalgesia)。这些改变均是损伤后脊髓背角神经元兴奋性增强所致，也就是中枢敏感化(central sensitization)。4.3.1.2.5 疼痛的中枢调整机制 节段性抑制机制和脑干下行性抑制机制。4.3.2疼痛诊断的基本方法与程序 在采取治疗措施之前必须进行有计划、有步骤的诊断方法，尽量在实施治疗前明确诊断或作出初步诊断。 疼痛诊断的内容和程序是：根据病人主诉详细询问病史；根据主诉和病史提供的疼痛部位和特征，进行重点体格检查，证实和发现压痛点和阳性体征；同时进行全面体格检查发现或排除其他部位，系统的疾病；根据体格检查后的初步诊断，进行必要的实验室检查和辅助检查，如影像学，超声波、肌电图、神经电生理、心电图等；必要时行诊断性神经阻滞。4.3.3疼痛治疗的原理和方法治疗原理治疗方针治疗方法消除原因除去致痛部位手术治疗消除致病的某一环节物理疗法镇痛药神经阻滞疗法阻断疼痛的神经传导化学阻断局麻药神经阻滞疗法神经毁损物理阻断手术治疗经皮神经电刺激射频热凝疗法神经切断手术提高痛阈，改善疼痛反应镇痛、镇静药疗法针刺疗法心理疗法4.4疼痛的测量方法和评估4.4.1视觉模拟量表 视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)通常是在一张白纸上画一条长10cm的粗直线，两端分别写上无痛(0)和剧烈疼痛(10)字样。4.4.2语言评价量表 语言评价量表(verbal rating scale，VRS)是将疼痛测量尺与口述描绘评分法相结合而成。其特点是将描绘疼痛强度的词汇等通过测量尺图形来表达，使病人更容易理解和使用。VRS将疼痛用无痛、轻微痛、中度痛、重度痛和极重度痛来表示。口述描绘评分法有4级评分、5级评分、6级评分、12级评分和15级评分等。各种口述描绘评分法均是根据疼痛的程度，采用从无痛到最严重疼痛的词汇表述。其中以4级评分或5级语言评分较简便、实用。4.4.3数字评价量表 数字评价量表(numerical rating scale，NRS)是将VAS改用数字在表上表示，疼痛程度用。到10这11个数字表示。0表示无痛，l0表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数作记号。4.4.4疼痛问卷表4.4.4.1麦吉儿疼痛问卷表(McGill pain questionnaire，MPQ)McGill疼痛问卷包括4类20组疼痛描述词，从感觉、情感、评价和其他相关类四个方面因素以及现时疼痛强度进行较全面的评价。每组词按疼痛程度递增的顺序排列，其中，110组为感觉类(sensory)，1115组为情感类(affeetive)，16组为评价类(evaluation)，1720组为其他相关类(miacellaneous)。被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词。根据被测者所选的词在组中位置可得出一个相应数值(序号数)，所有选出的词的数值之和为疼痛评定指数(pain rating index，PRI)。PRI可以求出四类的总和，也可以分别计算。2简化的麦吉儿疼痛问卷表(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ)SFMPQ是在MPQ基础上简化而来。由11个感觉类和4个情感类的描述词以及现时疼痛强度(present pain Intenstty，PPl)和VAS组成。所有描述词均用03表示无痛、轻度痛、中度痛和重度痛。由此分类求出PRI或总的PRI。5模拟疼痛的测量与评估5.1学生自制视觉模拟量表(VAS)5.2将自身对不同疼痛的感受填入下表，并写入见习报告。自身对不同性质疼痛的VAS评价疼痛性质牙痛针刺痛烫伤痛撞击痛刀割痛VAS分值5.3与本班或本组同学比较疼痛痛阈的高低。6 思考题6.1 什么叫疼痛诊疗学？疼痛诊疗工作的重要意义有哪些？6.2 疼痛治疗的基本方法及疼痛治疗的原理有哪些？疼痛测量评估的方法有哪些？并写明各种评估方法的英文缩写。见习二 疼痛诊断的体格检查（多媒体教学及模拟操作）1 见习目的1.1 掌握重要特殊试验的检查方法。1.2 掌握重要特殊试验的临床意义。1.3 熟悉体格检查的程序。2 见习时间3学时3 见习方法先进行多媒体示教讲解，然后分组进行模拟操作4 见习内容4.1 体格检查的程序 体格检查的程序可根据医生习惯和病人情况按部位进行，先进行全身和一般情况检查，再按头面、颈肩、上肢、胸腹、腰背、下肢顺序检查，并将有关神经系统检查置于全身和各部位检查之中，或按体位顺序进行以减少病人体位变动引起的疼痛，如先立位、后俯卧位、再仰卧位检查。4.2 头面部检查4.2.1 一般检查应特别注意寻找压痛点、扳机点。4.2.2 坐位下，在眼眶上缘中间偏摸出切迹，距正中线约2.5cm处按压眶上神经（supraorbital nerve block）额部出现麻木、酸胀感。4.2.3 坐位下，在眶下鼻翼旁0.5cm处摸出眶下孔，按压眶下神经(infraorbital nerve block)鼻翼、上唇出现麻木酸胀感。4.2.4坐位下，在下颌骨第二双尖牙处向下滑动即可触到颏孔，按压颏神经（mental nerve block）下唇部会出现麻木、酸胀感。4.3颈项部检查4.3.1 一般检查应特别注意寻找压痛点，颈部肌群有无条索硬结。4.3.2坐位下，在枕外隆凸中点外侧2.5cm的上项线上，枕动脉的内侧按压枕大神经（greater occipital nerve block）出现枕部、颅顶部感觉麻木。4.3.3坐位下，在枕外隆凸中点外侧5cm的上项线上，枕动脉的内侧按压枕小神经（lesser occipital nerve block）出现枕外侧、乳突及耳廓后侧面感觉麻木。4.3.4取坐位，头略前屈，检查者一手扶病人额部，另一手拇指自C2棘突向下或自C7棘突向上逐个触诊棘突，注意有无位置偏歪，棘间隙有无变窄，棘间、棘旁有无压痛、放射痛。4.3.5特殊试验4.3.5.1椎间孔挤压试验(spurling test)：病人坐位，头微向患侧弯曲，检查者立于病人的后方，用手按住病人头顶部向下压，若患侧上肢疼痛、麻木即为阳性，多见于颈神经根炎或颈椎间盘突出症。4.3.5.2臂丛神经牵拉试验(eaten test)：让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住同侧患肢腕部，呈反方向牵拉，若病人感觉患肢出现疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢做内旋动作，称为Easten加强试验，阳性可见于颈椎病。4.3.5.3压顶试验(jackson test)：病人端坐，检查者立于其后方，在病人头中立、后仰位时分别按压其头顶，若患侧上肢有放射痛或麻木即为阳性，可见于颈椎病。4.3.5.4引颈试验：也叫颏部拔伸试验。病人端坐，检查者用双手分别托住其下颏及枕部，用力向上做颏部牵引，使椎间孔增大。若病人自感颈部及上肢疼痛、麻木减轻，或耳鸣、眩晕等症状减轻则为阳性，多见于颈椎病，可作为颈部牵引治疗的指征之一。4.4肩及上肢检查4.4.1一般检查主要是寻找压痛点，肩部常见压痛点有喙突、肱骨小结节、肱骨大结节、肱骨结节间沟、冈下窝、肩峰下、三角肌区等。肘部常见压痛点有肱骨外上髁。腕手部常见压痛点有桡骨茎突。4.4.2特殊试验4.4.2.1杜加征(Dugas sign)：也叫搭肩试验。让病人将手搭于对侧肩上，如果肘部不能接触胸前壁，则为阳性，见于肩周炎和肩关节脱位。4.4.2.2雅格逊征(Yargason sign)：也叫肱二头肌抗阻试验。病人取屈肘位，后旋前臂并克服医生给予的阻力，若肱骨结节间沟出现疼痛即为阳性，见于肱二头肌长头腱炎或腱鞘炎。4.4.2.3密勒征(Mill sign)：也叫腕伸肌紧张试验。检查者一手握住肘关节上方，另一手握住腕部，让病人屈腕屈肘，前臂旋前，被动缓慢伸直肘关节，若肱骨外上髁处出现剧痛，即为阳性，见于网球肘或伸肌腱扭伤。4.4.2.4拇指屈收试验：将拇指屈曲内收包在掌心中，其余四指呈握拳状压住拇指，使腕关节向尺侧偏歪，若桡骨茎突处疼痛即为阳性，见于桡骨茎突腱鞘炎。4.5腰、骶、臀部检查4.5.1一般检查取俯卧位依次检查各棘突、棘间有无压痛、放射痛，对比检查两侧坐骨结节和坐骨神经干处是否有压痛或叩击痛；取仰卧位主要检查髂前上棘、耻骨联合等处有无压痛。4.5.2俯卧位特殊试验4.5.2.1梨状肌紧张试验：一手按住骶部，另一手握住踝部(屈膝90)向外推小腿，若出现臀及下肢疼痛则为阳性，多见于梨状肌综合征。4.5.2.2股神经紧张试验：检查者一手固定病人盆骨，另一手握踝上，使大腿后伸(膝关节伸或屈)，如出现大腿前方放射痛，即为阳性，表示股神经根(L2、3、4，神经根)有受压可能。4.5.2.3 腰大肌挛缩试验：又称过伸试验。病人患肢屈膝90，检查者一手握住踝部将下肢提起，使髋关节过伸，若骨盆随之抬起为阳性，见于腰大肌脓肿及早期髋关节结核等。4.5.3取仰卧特殊试验4.5.3.1屈颈试验即索特-霍尔(Soto-Hall)征：病人主动或被动低头屈颈，抵达胸壁，可使脊髓上升l2cm，同时向上牵拉神经根及硬膜囊。在腰骶神经根有病变时，如腰椎间盘突出症等，将因牵拉神经根而产生大腿后放射痛，甚至屈患侧下肢，即为阳性。但椎间盘突出症的突出物若在神经根内侧，该试验也可为阴性。4.5.3.2直腿抬高试验(Laseque sign)：病人两下肢伸直，检查者一手扶病人膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常的高度(7090)，并出现腰痛和同侧下肢放射痛，为阳性。多见于腰椎间盘突出症。4.5.3.3直腿抬高加强试验：也叫背屈躁试验或布瑞嘎(Bragaed)附加试验。在直腿抬高到引起疼痛时，稍降低腿的度数，突然将踝关节背屈，引起剧烈放射痛为阳性。此试验可用来区别由于髂胫束、胭绳肌或膝关节囊部紧张所造成的直腿抬高受限，因为背伸肌只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的肌筋膜无影响。4.5.3.4仰卧挺腹试验：病人两上肢置于胸前或腹部，以枕及两足跟为支点，挺腹，使腰背离床，如出现腰痛，并向患侧下肢放射为阳性。如无疼痛，可深吸气后，屏气30秒，直至脸色涨红，若患肢出现放射痛为阳性。该试验系借助增加腹内压力而增加椎管压力，以刺激有病变的神经根，引起腰腿痛，见于椎间盘突出症。4.5.3.5梨状肌紧张试验(内旋髋试验)：患肢伸直，主动内收内旋，若出现臀部疼痛并沿坐骨神经放射，即为阳性。说明坐骨神经在梨状肌处受损。4.5.3.6床边试验：也称骶髂关节分离试验、分腿试验、盖斯兰试验(Gaenslen)。病人患侧骶髂关节与床边相齐，两手紧抱健膝，使髋膝关节尽量屈曲，患侧下肢置于床下，检查者两手分扶两膝，使其向相反的方向分离，若骶髂关节痛为阳性，说明骶髂关节有病变。腰骶关节病变者，此试验为阴性。4.5.3.74字试验：也叫盘腿试验。病人健侧下肢伸直，患侧屈膝90，髋外展，患侧足放在健侧大腿上。检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压膝部，若下压受限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变。因此时股骨头完全挤入髋臼，髋关节腔容积最小。若骶髂部疼痛，则可能为骶髂关节病变，若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。4.6髋及下肢检查4.6.1一般检查 在股骨大转子顶端及周围、股神经投影处、膝部髌上滑囊、关节内外间隙、外侧副韧带附着点、踝部跟腱、跟骨结节、跖骨头处有无压痛。4.6.2特殊试验4.6.2.1大腿滚动试验：又叫高芬(Gauvain)征。病人仰卧，双下肢伸直，检查者以手掌轻搓大腿，使大腿向内外旋转滚动，如髋关节周围肌肉痉挛、运动受限、疼痛，即为阳性。主要用于检查髋关节炎症、结核，胫骨骨折和粗隆间骨折及股骨头缺血坏死等。4.6.2.2叩跟试验：叩击足跟部，若髋关节处引起疼痛或使疼痛加重，要考虑髋关节脱位、骨折、股骨颈骨折以及股骨头缺血坏死等病变。4.6.2.3浮游髌试验：用于关节腔积液的判定。一般关节腔积液超过50ml则表示为阳性。病人取仰卧位，膝关节伸直，股四头肌松弛，检查者一手虎口在髌骨上方压挤髌上囊，并用手指挤压髌骨两侧，使液体流入关节腔，然后用另一只手的拇指轻轻按压髌骨中央，若感到髌骨撞击股骨前面，为阳性，说明积液较少。若髌骨随手指的按动而出现浮沉现象，表示积液量较多。4.6.2.4髌骨摩擦试验：又叫索-霍(Soto-Hall)征。病人自动伸屈膝关节，髌骨与股骨髁间凹部摩擦而发出摩擦音并有疼痛感，即为阳性。4.6.2.5膝关节分离试验；又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张试验、波勒(Bohler)征。病人仰卧，膝关节伸直，检查者一手握住患肢小腿下端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，将膝向内侧推压，使内侧副韧带紧张，如出现疼痛和异常的外展运动即为阳性，表示内侧副韧带松弛或断裂。此检查同时挤压外侧关节面，如有外侧半月板损伤，则关节间隙感到疼痛。用同样方法将小腿内收，可以检查外侧副韧带的损伤和内侧半月板的损伤。4.6.2.6抽屉试验：又叫推拉试验、德韦尔(Drawer)试验。病人仰卧，将患膝屈曲约80，检查者双手握住膝部下方，用肘关节压住足背固定患肢，向前后推拉，如小腿有过度向前移位表示前交叉韧带断裂或松弛，反之表示后交叉韧带松弛或损伤。异常活动与病变的关系可用“前前、后后”四个字来记忆，或理解为开抽屉阳性为前交叉韧带病变，关抽屉阳性为后交叉韧带病变。4.6.2.7跖骨头挤压试验：检查者一手握患足跟部，另一手横行挤压5个跖骨头，若山现前足放射样疼痛者为阳性。可能为跖痛病，跖骨痛。5思考题5.1疼痛诊疗体格检查应按何程序进行？5.2颈部疼痛诊疗有哪几项特殊试验，临床意义如何？5.3名词解释：Dugas sign；Laseque sign；Bragaed test5.4如何进行浮游髌试验和抽屉试验，此二种试验有何临床意义？见习三神经阻滞疗法（一）1 见习目的1.1 掌握神经阻滞疗法的禁忌证。1.2 掌握三叉神经末梢阻滞(trigeminal nerve block)第1支眶上神经阻滞(supraobital nerve block)；第2支眶下神经阻滞(infrarbital nerve block)；第3支颏神经阻滞(mental nerve block)。1.3掌握枕部神经阻滞包括枕大神经阻滞(larger occipital nerve block)和枕小神经阻滞(lesser occipital nerve block)方法和适应证。1.4掌握肩胛上神经阻滞(suprascapular nerve block) 方法和适应证。1.5掌握肋间神经阻滞(intercostal nerve block) 方法和适应证。1.6 熟悉星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB) 方法和适应证。2 见习时间3学时3 见习方法多媒体示教讲解4 见习内容4.1 神经阻滞疗法的禁忌证4.1.1阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染病人。4.1.2有出血倾向的病人。4.1.3有药物过敏史者，需作皮内或点眼过敏试验。4.2眶上神经阻滞4.2.1操作方法 眶上神经阻滞时，病人可取坐位，穿刺点在患侧眶上缘内13处或在眉中间触及眶上孔切迹，距正中线耳侧约2.5cm，用2.5cm长的6号针头，与皮肤垂直刺入，回抽无血，注入1利多卡因或0.25布比卡因镇痛液0.51ml。注药后用左手示、拇指轻压注入部位的皮肤，使药液扩散。4.2.2适应证 三叉神经第1支疼痛；眼部痛；带状疱疹后疼痛；继发性神经痛；鉴别由颅内或颅外原因引起的头痛。4.3眶下神经阻滞4.3.1操作方法 病人取坐位，在眶下缘正下方1cm，鼻正中线外侧3cm或鼻翼旁0.5cm处触到眶下孔，此即为穿刺点。用长3cm，22G带芯神经阻滞针穿刺。穿刺时用左手示指轻压在眶下孔以指引针尖方向，穿刺在眶下孔下缘进针，穿刺针指向外、上后方，约刺进11.5cm，即可达眶下孔，刺及眶下神经时，可产生由鼻翼向亡唇的放射痛。抽吸无血，注入1利多卡因或0.25布比卡因镇痛液0.51ml。4.3.2适应证 适用于三叉神经第2支痛、该部位带状疱疹及带