258.)1例美托洛尔缓释片引起胸闷气急的药学监护.doc

1例美托洛尔缓释片引起胸闷气急的药学监护何瑾1，张峻1，刘晓琦2，张晓娟2 1昆明医学院第一附属医院临床药学中心，昆明，650032；2广东省人民医院，广东，510080）摘要：目的 通过对一例冠心病合并COPD患者使用美托洛尔缓释片引起胸闷、气急不良反应的分析，探讨临床药师开展药学监护的方法和思路。方法 临床药师参与一例患者的治疗过程，通过查阅文献资料以及药品说明书，结合患者病情及实验室检查结果，分析患者临床症状与药物的相关性。结果 临床药师认为患者出现胸闷、气急可能为美托洛尔缓释片的不良反应，建议减量，减量后患者症状好转并出院。结论 临床药师在参与患者治疗的过程中，遇到问题应全面思考、客观分析，发挥自己的专业所长，配合临床医师更好的服务于患者。关键词：临床药师 美托洛尔缓释片 药学监护1.病例概况患者，男，73岁，2010年8月11日因“反复活动后胸闷、气促1周”入院，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛 心功能I级；慢性阻塞性肺疾病（COPD）。无高血压病史，无糖尿病史，无药物过敏史，吸烟持续40年，1包/天，未戒断；无饮酒史。入院后相关检查示：8月11日：心电图示：陈旧性心肌梗死；8月12日：三大常规、肝肾功能、血脂、电解质均在正常范围；心肌酶CK122U/L，CK-MB 2.8U/L，D-二聚体 50ug/L，脑利钠肽前体 165.5Pg/mL；心脏彩超示：左室舒张功能减退，轻度二尖瓣返流，轻-中度三尖瓣返流，轻度肺高压，LVEF 75%；肺功能检测示：FEVlFVC：68，FEVl占预计值百分比为85，提示肺功能不全轻度。入院后给予了冠心病二级预防治疗：阿司匹林肠溶片100mg po qd；氯吡格雷片75mg po qd；辛伐他汀片40mg po qn；雷米普利片5mg po qd；美托洛尔缓释片47.5mg po qd。入院第二天行冠脉造影术，术中见左前降支中段狭窄65%，左回旋支及右冠脉大致正常，左前降支置入支架一枚。药物治疗不变，患者胸闷、气促症状缓解。第五天（2010年8月16），患者诉感胸闷、气急明显，查体：R22次/分，HR75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，急查心电图没有动态改变，复查心肌酶均正常。查胸部X片：双肺肺气肿，右上肺纤维灶。2.分析与药学监护药师认为患者只出现胸闷、气急症状，并且心、肺查体无明显异常，相关实验室检查无异常，考虑由药物引起的可能性比较大，与医师商量后把美托洛尔缓释片减为23.75mg po qd，患者症状好转出院。2.1患者胸闷、气急可能与服用美托洛尔缓释片相关的分析患者胸闷、气急可能与服用美托洛尔缓释片相关的分析：美托洛尔缓释片是心脏选择性的1受体阻滞剂，各大权威指南均推荐受体阻滞剂作为冠心病的一线用药，规定支气管痉挛性哮喘是其禁忌症，但是任何一种1选择性的阻滞剂均存在不同程度的2受体阻断作用，只是从理论上说，对1受体选择性越高的阻滞剂，可能引起的支气管平滑肌收缩的不良反应少一些1。该患者为老年男性，并且有COPD基础病，耐受性较年轻人差。美托洛尔缓释片说明书上提到该药物可能引起气急的不良反应，并且指出肺气肿的患者要慎用；老年人因对此药的代谢排泄能力低，应适当调整剂量。所以针对该患者出现胸闷、气急，从时间和相关症状体征分析，不能排除由美托洛尔缓释片引起。2.2相关的理论依据COPD的患者存在气流受限的特征，这种气流受限是不完全可逆并呈进行性发展，主要是因为中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统的病理学改变。在中央气道(气管、支气管以及内径24mm的细支气管)，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道(内径2 mm的小支气管和细支气管)内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞2。所以有COPD基础疾病的患者即使是使用心脏选择性的1受体阻滞剂也应非常小心，因为任何一种1选择性的阻滞剂不可能完全对2受体没有阻断作用，COPD的患者本身就存在气道阻塞，一旦使用的药物对2受体产生了阻断，就会引起不同程度的支气管痉挛，出现气急、胸闷的症状。我国UA/NSTEMI诊断与治疗指南指出：COPD患者应当非常小心地使用1受体阻滞剂3。2.3患者发生该反应的并存因素本例患者是一例冠心病合并COPD的老年患者，此次住院在左前降支置入支架一枚，规律服用冠心病二级预防治疗药物，此次产生不良反应存在并存因素，需要鉴别。一方面是基础疾病的影响：患者有COPD病史，疾病本身的发展也可以引起胸闷、气急的反应，最常见的是气管-支气管感染引起COPD加重，但是患者没有咳嗽咯痰等其他症状，肺部体检未见异常，根据胸部X片检查提示，没有肺部感染存在，通过症状体征及检查判断，不考虑由COPD的急发引起；此外，冠心病也可引起胸闷、气急反应，但是通过复查心肌酶学指标正常，心电图没有动态改变，查体也未见异常，可暂不考虑由冠心病引起。另一方面该患者所用的药物中，阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、辛伐他汀片这三种药物没有直接导致胸闷、气急的不良反应，雷米普利可以引起支气管痉挛、呼吸困难的不良反应，但是极少见，绝大部分以刺激性干咳为主。按照药物不良反应因果关系判断的5项原则，本例患者反应出现与药物使用符合4项，即：存在合理的时间关系；该反应具有发生的理论基础；患者减量后相关反应减轻；可以基本排除疾病及其他处理因素造成的可能。所以认为该反应的发生与美托洛尔缓释片使用之间的关系属于“很可能”的关系。2.4药学监护我国肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识指出，合并无支气管痉挛的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从阻滞剂治疗中显著获益4。因此该患者入院时，无COPD急发的症状，并且肺功能提示，肺功能不全轻度，所以在对其进行药学监护的情况下，可以小心的使用美托洛尔缓释片。针对该患者使用此药主要监护了：入院时评估患者的症状体征及肺功能，确定其有使用美托洛尔缓释片获益的指征。监护患者的症状体征，重点监护心率，不低于55次/分，监护是否发生气急、血压下降、肢端发冷等不良反应。加强患者的健康教育，例如不可擅自加减药物用量，不可擅自停药，必须在医师的指导下增减药物。出院时交待患者长期服用美托洛尔缓释片应定期到医院复查血压、肝肾功能以及心电图等。3.小结本病例提示临床药师在遇到冠心病合并COPD的患者时，如果使用了美托洛尔缓释片这类选择性的阻滞剂药物，必须严密关注患者呼吸系统方面的不良反应，并对患者进行用药监护，尤其是针对老年患者，观察有无气急、呼吸困难等不良反应发生；对于药物使用的初始剂量，这类患者应该适当调整，根据耐受情况再逐渐加量；如果在用药过程中出现了不良反应，考虑到受体阻滞剂用于合并无支气管痉挛的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可让患者显著获益，可以适当减量，但是如果减量后患者症状不缓解，必要时可暂停服此类药物。参考文献1 胡大一，严晓伟主编肾上腺素受体阻滞剂的规范使用M人民卫生出版社2009，8，3313442 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）J中华结核和呼吸杂志，200