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中诊部分第十三章 诊法概念：是诊察、收集病情资料的基本方法，其内容包括望闻问切四诊。第一节 望 诊概念：用眼睛观察患者的神、色、形、态和局部表现。全身望诊神色形态 局部望诊从头到脚（头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤）舌诊中医诊法的一大特色排泄物小儿指纹1、 原理：“有诸内者，必形诸外”，体表外在的表现都是内在气血阴阳的反映。 全身望诊：主要对疾病的寒热、虚实、轻重缓急等产生一个总的把握。一、 望神神：广义神气（整个生命活动的总印象）如：胡主席神采奕奕，这就是一个整体的印象，是生命状况高度的概括。 狭义精神意识思维活动1）广义包括狭义，广义和狭义必须一致。神采奕奕思维敏捷、意识清楚2）望神=广义为什么说望神是对整体生命活动的把握？内经：“人有三宝，气精神。”精、气是神的物质基础，神是精、气的外在表现。望神，望什么？怎么知道这个人有神、无神？怎么判断？主要从1、目光2、色泽3、神志4、体态来考察 望神是一个短时间的过程，有时候甚至是一两秒中完成。这就需要抓住重点。 不能乱望。如通过望发质、指甲。1、 目光中医讲，眼睛是受心神支配的“神藏于心，外候在目。”眼睛又是脏腑精气汇集之处，五脏六腑之精气皆上注于目。 所以，望神，首先要望目光。2、 色泽主要看面色。有荣润、枯槁之分。 这主要反映脏腑精气的盛衰。医门法律：“色者，神之旗也。神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神衰则色衰。”3、 神情：狭义神，主要了解心神与脏腑精气盛衰情况。 主要从意识清楚、思维有序、表情自然、反应灵敏这几个角度进行审查。4、 体态：形体（丰满、瘦削）+姿态（活动自如、艰难）失神病因：1、由少神演变而来，病程日久、病重，精气衰败，预后不良。 2、邪盛神乱而失神。邪气过于深重。得神、少神、失神与假神类型临床表现临床意义得神两目精彩、面色荣润、神志清楚、精神良好、反映灵敏、动作自如脏腑精气充盛，体健神旺；或脏腑精气未衰，病轻，预后良好。少神两目乏神、面色少华、神志清楚、精神不振、少气懒言、动作迟缓精气轻度损伤，脏腑功能减弱，病轻，预后良好。失神（正虚）目光晦滞、面色无华、精神萎靡、反应迟钝、动作艰难、或神识不清脏腑功能衰竭，精气亏虚已极，病重，预后不良。失神（邪盛）神昏谵语、循衣摸床、撮空理线；或壮热神昏；或猝然昏倒、牙关紧闭等邪气亢盛，脏腑功能严重障碍，病情危重，预后不良。假神久病、重病患者本已失神，突然目光转亮，或两颧泛红如妆，或突然神识清醒脏腑精气极度衰竭，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离绝。神乱：单纯指心主神志功能的错乱，导致各种精神方面的异常。1、癫证：属阴 患者因为种种原因，背上了沉重的思想负担，进一步发展为精神分裂症、抑郁型精神病。 痰气郁结、痰蒙心神2、狂证：属阳 暴怒或气郁化火、痰火扰心3、痫证： （羊角风）总结：1、神是精气的外露，神以精气为物质基础。望神是整个生命活动总体状态的一个总评价。 主要从目光、面色、狭义神、体态方面观察。2、比较神志错乱与邪盛失神邪盛失神：全身病情严重，邪闭心神神志错乱：全身病情不一定严重，3、要以神会神用医生自己的神志、神情、智慧去观察病人的神。复习题：1、 精亏神衰与邪盛神乱的鉴别？ 2、神乱与失神的异同？ 二、 望面色（色诊）1、 为什么全身望诊中要强调色诊的重要性？灵枢邪气脏腑病形：“诸阳之会，皆在于面。”手足三阳都上归于头面，在面部进行交接。所以面部经脉较多，血液丰富，能够反映脏腑的气血盛衰。2、 望色中正确处理色与泽的关系：（1）为什么会出现五色病变？中医认为，颜色主要反映气血的盈亏与运行情况，还可反映不同的病性和病位。颜色为五脏之气外荣，五脏之气显露于皮肤之中，故脏腑出现病变时，面部会出现异常的颜色。（2）光泽主要反映了色的饱和度、明亮度。光泽：明润（有光泽）晦暗枯槁（无光泽）主要反映脏腑精气和津液的盛衰。（3）在色、泽关系上，泽较色更为重要。无论何色，凡明亮润泽、含蓄不露者，为善色，提示脏腑精气充足，即使有病，病情也较轻，预后良好；凡晦暗枯槁，为恶色，提示脏腑精气衰败，病深重，预后较差。望诊遵经：“有气不患无色，有色不可无气也。” 3、 常色：特征：光明润泽、含蓄不露分类：主色、客色这些都只能意会。 含蓄：隐藏在皮肤之中，不是靠涂抹上去的。4、 病色善色光明润泽病轻浅，脏腑精气未衰，病易治疗，预后较好恶色枯槁灰暗病深重，脏腑精气已伤，病难治，预后不良5、 五色主病（1）赤色主热证（阳气偏亢，血得热则行，致脉络舒展而充盈）满面通红：外感发热、或实热 小儿高热、满脸通红两颧潮红：阴虚阳亢之虚热证久病、重病，原面色苍白，忽见颧红如妆：戴阳证（真寒假热） 颜色暴露，像戴了个面具（2） 白色主虚证（阳虚、气虚、血虚）、寒证、失血血虚，最主要。气虚，气不运血，气为生血之源，所以气虚导致血虚，无法血液运送至面部。阳虚则寒，不能运送血液。淡白：气血亏虚 气血不能充养皮肤，面部血液减少。晄白：阳虚水泛 晄白：白得反光。Why 皮下水分比较多。 如水肿，绷得紧。苍白：亡阳、血脱、寒盛 苍，带有青色之意，如苍松，苍山。 苍白，白里掺有一点青黑色。 程度较重。 寒盛，不是一般的寒。 西医：缺氧（3） 青色主寒证、疼痛、瘀血、惊风青色多为气血不通、经脉瘀滞所致。 寒证：寒凝气滞，甚至寒凝血瘀。 寒凝可导致筋脉拘急，引发疼痛，所以这里的疼痛多半由寒凝引起的。 惊风是由于热盛导致的。 瘀血导致面部气血瘀滞不畅。突见面唇青紫，脉微肢凉：心阳暴脱（亡阳）；心血瘀阻（如真心痛，心梗） 胸痹心痛（讲的是一般的冠心病）小儿眉间、鼻柱、唇周色青：惊风或惊风先兆（4） 黄色主脾虚、湿蕴面色萎黄：脾胃气虚，气血不足（眼睛不黄） 光泽少一些，像树叶被晒黄了一样；中国人黄皮肤，但应该是黄红隐隐，明润含蓄。黄胖：脾虚湿蕴 又黄又胖，除了黄，脸还有点肿。 黄本来是脾虚，现在还肿了，就说明有湿。黄疸：面、目、小便黄 阳黄：（黄色鲜明如橘皮）湿热内蕴 急性肝炎 有光泽 多半是年轻人 阴黄：（黄色晦暗如烟熏）寒湿郁阻（5） 黑色主肾虚、寒证、瘀血、水饮黑色与青色实际上比较接近。 肾在五色中对应的是黑色，所以肾虚常见。 面黑暗淡：肾阳虚衰 （黑得不厉害）面黑干焦：肾精久耗，虚火灼阴面色黧黑，肌肤甲错：瘀血久停 黧，古代染布的一种草，将布染成黑色。 黧黑倒是反而有点光泽。 重点两个要合在一起，强调的是肌肤甲错。 单纯的面色黧黑，可见肾虚。眼眶周围暗黑：肾虚水泛的痰饮病；寒湿下注的带下病 有的人夜生活过于丰富，也会眼眶发黑。具体原因不太好解释，是根据临床经验总结出来的。3、 望形态（1） 望形体原理：内盛则外强、内衰则外弱。素问三部九侯论：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”素问经脉别论：“观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”1、 强、弱：主要从皮、肉、筋、骨、胸廓角度来观察。2、 胖：正常体重20%胖而能食：形盛有余 胖而食少，肉松皮缓，少神法力：形盛气虚肥胖西医：皮下脂肪 中医：那不是肌肉，是痰湿 瘦：正常10%形瘦多食：李东恒：“善食而瘦者，胃中有虚火。” 消谷善饥“瘦人多火”，由于脾胃功能不好，吃也吃不进，人消瘦，这种就不一定是瘦人多火了，那是气血亏虚。（2） 望姿态望诊遵经望诊八法动者、强者、仰者、伸者属阳、属热、属实（机能亢进）静者、弱者、俯者、屈者属阴、属寒、属虚（机能减退）病变可迫使患者采取一些被动体位、保护体位1、 坐姿（1） 坐而仰首，胸胀气促痰涎壅盛的肺实证（端坐呼吸）（2） 坐而俯首，气短懒言肺虚体弱或肾不纳气（3） 但坐得卧，卧则气逆心阳不足，水气凌心（4） 坐则昏眩，不耐久坐肝风内动或气血俱虚2、 卧姿（1） 卧时身重，不能转侧，面时向里（背光）阴证、寒证、虚证（2） 卧时身轻，自能转侧，面常向外（朝亮处）阳证、热证、实证3、 异常动作：（1） 站立不稳，其态似醉，常与眩晕并见肝风内动（2） 不耐久站，站立时常欲依仗它物支撑气血阴阳虚衰（3） 四肢抽搐，角弓反张，伴高热热极生风（4） 手指、足趾颤抖或蠕动虚风内动（气虚、或血虚，筋脉失养；肝肾阴虚，水不涵木）局部望诊1、 望头面（1） 头部头为精明之府、髓海，内藏元神。肾主髓。所以，望头部主要可以考察肾、脑的病变与精气盛衰。1、 头形（1） 主要考察婴幼儿。因为成年人的骨质已经融合，头型无明显变化。就是颅内肿瘤、颅脑出血等病变，也只不过表现在眼睛、耳朵等的病变，绝不可能把头颅胀大。（2） 头围测量：眉间枕骨粗隆（最高处） 新生儿：30cm 3y以后可达48cm头大、头小，伴有智力低下先天不足，肾精亏虚头型均匀变大或变下，并不是某一个地方突出来或凹下去。 头大：聪明？他不是脑组织发育的好，而是里面有积水。西医：脑水肿方颅肾精亏虚或脾胃虚弱（常见于小儿佝偻病、先天性梅毒） 额部左右突出，头顶平坦，头成了方形 与先天、后天均有关系囟门新生儿颅骨结合不紧所形成的一个骨间隙。 颅骨有几块，还没有完全融合，中间形成了一些间隙。肉眼很难看见，要结合触诊。 有前囟、后囟之分。前囟：呈菱形，1218个月闭合后囟：呈三角形，24个月闭合囟填（囟门突起）A、温病火邪上攻B、脑髓病变C、颅内积水血、水、痰这种东西跑到颅内，引起颅内压增高。囟陷（囟门凹陷）A、吐泻伤津B、气血不足C、先天精气亏虚（充填不足）解卤（囟门迟闭）肾气亏虚或脾胃虚弱，致发育不良（常兼五迟、五软）头摇不能自主肝风内动之兆；老年人气血亏虚2、 头发肾其华在发，发为血之余。 血余炭：用头发烧成炭，止血。（1） 头发稀疏不长，色黄干枯肾气亏虚，精血不足（2） 小儿发结如穗，枯黄无泽疳积（3） 白发：青年白发，无其他病象者，多由先天禀赋所致。伴腰膝酸软：肾虚 伴心悸健忘：劳神伤血（特别脑力劳动者，劳伤心血，血液不足，可出现白发）（2） 面部1、 面肿：水肿（胖：按之不凹陷； 水肿：按之凹陷）2、 腮肿：腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，灼热疼痛痄腮（急性腮腺炎，传染性3、 口眼歪斜但见口眼歪斜，无其它苦着：风中局部经络，病情较轻兼半身不遂、神志不清者：风中脏腑，病较重4、 苦笑貌：破伤风的特殊特征。二、望颈项颈项是联结头和躯干的部分，前面是颈，后面是项。里面有食管、气管、动脉、静脉、脊髓。上吊、杀人在这个部位，要害。颈部两边是左右对称的，气管居于中间，没有肿块、异物，血管搏动不显。颈前有甲状腺，中医：瘿（一） 外形变化1、 瘿瘤：颈前颌下一侧或两侧，有肿块如瘤，或大或小，可髓吞咽移动，称为瘿瘤。（1）肝郁气结痰凝（2）地方水土有关（缺碘）2、 瘰疬：颈部两边用手一摸有肿块，小的如黄豆大，大的如蚕豆大，累累如串珠。 肺肾阴虚，虚火灼津成痰，结于颈部；风火时毒，挟痰结于颈部（感染所致）（二） 动态变化1、 项强后项强硬，前俯及左右转动困难者。临床不少见（脖子这个地方不舒服，僵硬，活动不灵活，甚至有一点痛）（1） 项背强几几外感风寒，太阳经脉阻滞不利。（后背是足太阳膀胱经所致）（2） 项强，兼壮热头痛，神昏、抽搐温热之邪灼伤阴液，经脉失养“流行性脑脊髓膜炎”这一类的温热病。不但项强，甚至角弓反张，因为火邪上攻，脑髓有病，颅内压增高。一抬脖子，出现喷射性呕吐。（3） 睡醒后项强拘急疼痛，不能转侧落枕（晚上睡觉，脖子没放好，还受了点风寒）2、 项软（1） 小儿“五软”：先天不足，肾精亏虚（2） “头倾视深，精气神明将夺”精气亏虚（老人、病后，一坐下来头就软下去了）3、 颈脉跳动安静时颈动脉搏动明显肝阳上亢半卧位或坐位时，颈静脉怒张，平卧时更甚心阳虚衰、水气凌心（心脏功能不好，血液回流受限）三、 望五官（一） 望目1、 目色（1） 目赤肿痛实热证（2） 白睛发黄黄疸（3） 目 淡白血虚（目疵有些小血管不充盈了）2、 目形（1） 目胞浮肿水肿（2） 眼窝凹陷津液耗伤；气血不足（机理与囟门凹陷一样） 呕吐、腹泻、高热后所致（3） 眼球突出A、（与咳嗽气喘并见）肺胀（肺气肿）金匮要略中就有这个病。虽然胀大了，但是没有用，不能进行气体交换。象撑大的橡皮筋。B、瘿病（甲亢）3、 目态特别要注意看瞳孔，正常人瞳孔两侧等大、等圆。正常光线下34mm，对光反射灵敏，眼球转动灵活。（1） 瞳仁缩小（针尖样瞳孔）中毒（毒蘑菇、有机磷农药中毒、川乌、草乌）（2） 瞳仁散大：侧大，一侧正常（半身不遂、口眼歪斜）中风、颅脑外伤、颅内出血、颅内肿瘤 两侧均大杏仁中毒、濒死状态（3） 眼球运动：目睛凝视（总）不能动了。A、 固定往前看瞪目直视（瘿病）B、 戴眼反折目翻上视（惊风、痉厥）厥病：张仲景“阴阳之气不相顺接”，厥病类已到了心神，以甚至昏迷、四肢厥冷为主要表现。C、 横目斜视眼睛横在一边（肝风内动；先天性斜视）（二） 望耳1、耳轮色泽：耳轮淡白：气血亏虚耳轮红肿：肝胆湿热（肝胆经络绕行于耳）；热毒上攻耳轮干枯色黑：肾精亏虚，虚得很严重了、病重（肾开窍于耳及前后二阴）耳廓厚大：肾气充足 刘备“大耳贼”、两耳垂肩小儿耳背、发际处有红色丘疹，伴耳根发凉麻疹先兆2、耳内病变一般要去耳鼻喉科做内耳检查，外观看不见。 外伤后耳内流出血水颅底骨折（三） 望鼻1、 鼻之外形新病鼻子红肿疼痛：肺脾蕴热（肺火通过呼吸到达鼻子，有的病人鼻子里还有一种烧灼感；鼻子是脾所主的地方）久病鼻柱塌陷：梅毒（有的整个上颚都溃烂了，“梅毒穿顶”。现在较易治疗，抗生素）；麻风（伴有眉毛脱落）酒渣鼻：肺胃湿热鼻翼煽动：鼻翼随着呼吸塌进去又张开。肺热（小儿急性肺部炎症）；哮病（发作时喉中有水鸡声）；气喘汗出如油，实际上是呼吸衰竭了，气脱亡阳了，张口呼吸、点头呼吸。2、 鼻内分泌物鼻流清涕：外感风寒鼻流浊涕：外感风热久流浊涕而有腥臭气的，多是“鼻渊”：湿热蕴阻（鼻窦炎）（四） 望口1、 色泽：唇色淡白血虚；失血唇舌深红实热内盛（如樱桃红：煤气中毒）唇舌紫暗或暗黑瘀血内阻2、 形态变化唇内、口腔黏膜出现白色溃疡，周围红晕，局部灼热疼痛（口疮）心脾积热上蒸口腔黏膜糜烂成片，口气臭秽（口糜）这些人经常生疮、溃烂，便秘、口臭肺胃积热上蒸口态（重点）常人口唇随意开合，动作协调并不能孤立起来光看口，要综合看。比如口闭得很紧：伴有神志昏迷牙关紧闭；人正常、生气，咬牙切齿（1） 口张：状如鱼口，气出不入病危（口张、目合、撒手、遗尿）（2） 口噤：牙关紧闭，得用压舌板把口撬开痉病、惊风（五） 望牙龈齿为肾之余，龈为胃之络牙龈淡白：血虚；失血（不管哪个地方淡白，面色、嘴唇）牙龈红肿疼痛：胃火炽盛（牙疼不是病，疼起来真要命）清胃散牙龈出血（齿衄）：红肿疼痛胃火灼伤血络 不红肿：虚火伤络（六） 望咽喉咽喉为肺、胃之门户，足少阴肾经循喉咙挟舌本。色泽：1、 咽部红肿疼痛明显：肺胃热毒炽盛（成人一感冒以后就咽喉疼痛，它是阻挡邪气的第一道关卡）2、 咽部色红，肿痛不显：肾阴亏虚，虚火上炎形态变化：1、 咽部喉核红肿疼痛、溃烂，有黄白色脓点，或脓性分泌物。喉核：扁桃体 有的一感冒就扁桃体肿大，有的长期这种情况。 化脓了必须切开排脓。小儿：医生用毛笔里面放根针。2、 白喉：咽部有灰白色假膜，以症状进行命名。 属于烈性传染病，必须送至传染病院进行隔离。（七） 望皮肤1、 望水痘2、 望斑疹斑：不高出皮肤；成片；按之不褪色；热毒窜络，火热迫血妄行（毛细血管受了损伤，血液渗到血管外面）疹：高出皮肤；成点；按之有个褪色的过程，一松又红了；3、 望白和水痘一样里面有水中医重视的症状。患者往往有发热，而且发热时间较长，汗出不畅，热与湿蕴结在一起，热把湿蒸发出来。但湿性粘滞，没有通过汗排出来，最终在皮肤里形成了一种小水疱。 中医认为是湿热的典型表现。 不是每个湿热患者都会出现白倍，但是一旦出现，必是湿热。临床特征：白色小疱疹，晶莹如粟，高出皮肤，内含浆液，擦破流水，多发于颈胸腹，四肢偶见，头面部不见，消退时脱屑。 临床意义：外感湿热郁于机表，汗出不畅而成，见于湿温病（肠伤寒）4、 望痈疽疔疖发于皮肉筋骨之间的化脓性外科疾患。（1）痈患部红肿高起，范围较大，根盘紧束，烍热疼痛者。特点：A、很大。诸病源候论讲“九寸以上”。内经“甚至3尺”。背痈：整个背部下面都空了，换一次药要2个小时。 B、红肿疼痛明显。脓头那里疼得最明显，象鸡啄米一样 C、凡是痈未经治疗都要化脓。 D、未脓易消：还没有成脓前吃药、打针就能把它消掉了。五味消毒饮 成脓易溃：脓一挤净慢慢很快就好了。 E、全身可见临床意义：湿热火毒蕴结，气血瘀滞，热盛肉腐而发（阳证）痈者，壅也，气血壅积到一起。（2）疽患部漫肿无头，肤色不变或晦暗，不热少痛者。比如股骨颈骨折以后，股骨头在里面坏死；或有的骨结核（痨虫），深入至骨髓，将骨质破坏。 脱骨疽（骨髓坏死，脓流出来，象那个破棉絮一样，甚至里面挟有坏死的骨组织）特点：未脓难消，已脓难溃，脓液稀薄，疮口难敛。 临床意义：气血亏虚，阴寒凝滞而发（阴证） 疽者，阻也，气血阻滞不通，阴寒凝结。（3） 疔形小如粟，顶白根硬而深，象钉子一样深深地扎在里面，麻木疼痛且痒。特点：只出现在颜面、四肢，邪毒深重。疔小脚根深，麻痒疼痛甚，未老先白头，挤压易走黄。切记不能挤压，特别是颜面部危险三角。一挤就邪毒内窜。危险三角：两侧口角至鼻尖连线所成的三角区。这和口腔颌面部特有的解剖生理有关。颜面部的浅静脉包括面前静脉及颞浅静脉，面前静脉的瓣膜发育不良，少而薄弱，同时封闭不全，通常在肌肉收缩下，可使血液转而逆行。当面部发生炎症，尤其在这三角区域内有感染时，易在面前静脉内形成血栓，影响正常静脉血回流，并呆逆流至眼上静脉，经眶上而通向颅内蝶鞍两侧的海绵窦，将面部炎症传播到颅内，产生海绵窦化脓性，血栓性静脉炎的严重并发症。一旦发生了并发症，通常可出现眼睑水肿，或结喉瘀血，眼球前突，外展受限，上睑下垂甚至视力障碍等症状，炎症还可向眼部及周围组织扩散，全身可出现寒战、发热、头痛等，病情严重者，甚至可发生败血症，毒血症，危及生命。切记，对面部危险三角区的脓点，切勿搔抓挤压及挑刺，不然后悔莫及。（4） 疖患部形小而圆，生于皮肤表浅，红肿疼痛不甚，容易化脓，脓溃即愈。根浅，一挤脓排出后就好了。痈：红肿疼痛明显，范围大 小孩生疖子，还照样玩。疖：红肿疼痛不甚，范围小疖：根浅，疼痛不甚；可挤疔：根深，麻痛瘙痒明显；不可挤六、望二阴（一）前阴生殖、排尿。由肾所主，宗筋所聚，所以与肾、膀胱、肝密切相关。查妇女的前阴，男医生须有女护士陪同。1、 阴部瘙痒，红肿湿烂，灼热疼痛肝胆湿热下注（肝经绕阴器）2、 阴囊肿大：水肿；疝气3、 阴挺：妇女前阴突出如梨状肿块（妇女的阴部有物突出来、掉出来了）中气下陷。如产后没休息、劳累，阴道松弛，阴道壁就掉出来了。子宫脱垂是指妇女子宫从正常位置沿阴道下降至坐骨水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外者，常伴有阴道前后壁膨出。现代医学认为分娩造成宫颈、宫颈主韧带与子宫骶韧带的损伤及分娩后支持组织未能恢复正常位主要原因。如生育过多、不合理接生，产后过早参加劳动等使支持子宫的韧带逐渐松弛。中医认为本病多由中气不足或肾气不足或肾气亏损，冲任不固，带脉失约所致。（三） 望后阴排大便内痔：生于肛门齿线以内的。外痔：生于肛门齿线以外的。 混合痔：两边都有。齿状线：直肠粘膜与肛管皮肤之间一条不规则的分界线。距肛门约23cm。以上“痔上静脉丛”，以下“痔下经脉丛”直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，称为痔疮。舌诊老嫩要自己体会，一般从纹理粗糙程度来判断。嫩：纹理细腻，浮胖娇嫩。象豆腐脑一样，显得润滑，一般来讲胖一点，水分多一点，才嫩得起来。肿胀舌盈口满嘴，甚至不能闭合。齿痕舌边有牙齿印。多见于脾虚、水湿内盛，舌体一般大一些、嫩一些。经常是“舌体胖嫩，边有齿痕”八个字和在一起讲。点刺有点，甚至象刺一样伸出来了。舌体上菌状乳头增生。部位多见于舌尖部。与热程度成正比，热越明显，点刺就越多、越大、颜色越深。裂纹舌裂纹里没有舌苔覆盖。原因复杂，热盛、阴虚、气血亏虚都可见，辨证要结合全身情况。有些患者是因为先前10年20年前患病，舌体没恢复过来，不一定是当下有病。舌苔主要看2方面：苔质、苔色厚薄：如何区别？湖北：光学断层扫描。平时：见底：透过舌苔能够隐隐地看见舌质。就像结霜，或下了很薄的一层雪。腐腻（重点）腻：苔质、颗粒细腻致密。肥肉是腻的，洗碗的抹布是腻的。苔质致密，颗粒细腻，舌边苔薄，舌中苔厚，刮之难去着（棉签揩一下，去不掉），如油腻覆盖在舌面。说明湿浊痰饮内聚。油腻在中医看来就是痰湿，而不是一般的水。中间厚，说明阳气被包围了，气化不通畅，阳气不能把痰湿蒸发掉。腐，象豆腐渣一样。颗粒粗大、疏松一些，揩之可去。说明阳热内盛，蒸发胃浊上潮，里面有食积、痰浊两个都可见邪气。但一个阳气被包围，一个阳气没被包围，还能将邪气推开。有根无根刮舌：用消毒的压舌板边缘，适中地刮一刮，从舌面向舌尖刮35次，若刮之不去，或苔刮去了，但仍有痕迹，说明有根。闻诊第一节 听声音一、 语声（一） 语声强弱高亢有力，连续而多言阳证、热证、实证低微细弱，断续而懒言阴证、寒证、虚证（二） 语声重浊（声重）古代形容：“如从瓮中来”。瓮，坛子。对着坛子讲话。机理：外感风寒或痰浊阻滞导致肺气不宣，鼻窍不利，气道不畅（三） 音哑VS失音音哑：声音嘶哑。 失音：完全不能发音。“喑”（九州生气恃风雷，万马齐喑究可哀。我劝天公重抖擞，不拘一格降人才。龚自珍）机理：新病喑哑或失音：外邪袭肺，或痰浊壅滞，致肺气不宣（“金实不鸣”） 如：感冒以后说不出话来 久病喑哑或失音：肺肾阴虚，虚火灼金，致津枯肺损（“金破不鸣”） 如：肺结核失音vs失语失音：神志清楚，想说话说不出来失语：神志昏迷而讲不出话来，不知道讲话，或胡言乱语。中风、脑外伤、高热神昏都可见。二、 语言语言：指说话的表达能力、口齿清晰与否。言为心声，语言反映的是心神正常与否。1、 谵语特点是神志不太清楚了，你说他完全昏迷倒也不是，还有一点点意识。说话语无伦次、声高有力。 病机：热入心包；阳明腑实证 （实证） 2、 郑声此名称春秋战国时代就有了，那时候欺负郑国，说郑国人说话难听，就叫“郑声”。特点：神志不清楚，语言重复，时断时续，声音低弱而模糊。 病重。 动态：循衣摸床、撮空理线伤寒论：“实则谵语，虚则郑声。”3、 独语特点：一个人喃喃自语，见到有人来了就不讲了，而且首尾不相顺接，上一句讲什么，下一句接不上。神志错乱的表现（癫证） 也可见：老年人或久病者：气血亏虚、心神失养4、 错语：特点：神志是清楚的，经常讲错话，讲后自知。 和口误不一样。心气不足，神失所养的虚证。5、 狂言声嘶力竭，出言快、声音高，神志错乱，语无伦次，狂叫骂罹。 狂躁型精神病 属实证、阳证三、 呼吸可诊察肺、肾及宗气的盛衰。新病、气粗而快实证、热证（多见于外感病）久病、气微而慢虚证、寒证（多见于内伤病）1、 喘（1） 呼吸困难，短促急迫，张口抬肩，胸闷气粗，声高息涌，呼出为快实喘（肺有实邪，宣降不利） 西医：吸气性呼吸困难 白喉、喉头急性水肿（急喉风）可出现，喉部被堵住了，吸不进去 应快点行气管插管或气管切开（2） 呼吸困难，短促急迫，声低气息短，动则喘甚，长吸为快。 肺肾气虚，摄纳无权虚喘（气不够用，要深吸一口才行） 肺功能减弱，无法起到一个吸纳气体的作用 肺胀2、 哮呼吸急促似喘，喉中有哮鸣音。 痰饮内伏、复感外邪喘：讲气息，呼吸困难哮：讲声音，有一种异常的声音出现。（气体通过有痰饮的地方，在这里震动产生异常声音） “喉中如有水鸡声”喘一般不兼哮，而哮必兼喘。3、 短气呼吸气急而短，似喘而不抬肩，虽急而无痰者。 自觉呼吸困难。但它觉症状不明显。 喘：医生一看就知道他喘声低息微、神疲乏力、自汗者肺气不足，元气大虚息粗，兼胸闷痰、饮、瘀内阻，气机不利4、 少气息微，呼吸很微弱，而且声音低，气少不足以息，言语无力。 诸脏气虚四、 咳嗽五、 呕吐（有声无物为呕；有物无声为吐）是胃失和降、胃气上逆的表现。1、新病实证 久病虚证2、呕声微弱，吐势缓，吐出清水痰涎虚证、寒证； 呕声壮厉，吐势猛，吐出黄水粘稠实证、热证3、朝食暮吐、暮食朝吐胃反（胃阳虚；脾肾阳虚） 幽门梗阻，食物不能经过胃的下脘，排到肠子中，积留到胃脘。形容隔了一段时间以后，吃了就吐了。六、 呃逆胃气上逆的表现 新起呃声频作，声高亢有力 属实 寒邪或热邪客于胃 膈肌痉挛久病重病，呃逆声低气怯，或呃逆不止，或良久呃一声胃气衰败七、 嗳气胃气上逆 打嗝，喝了可乐以后的表现八、 太息情志不遂、肝气郁结的表现。第二节 嗅气味口气口臭口腔不洁；龋齿；胃热口出酸臭气食积胃肠问诊问现在症指对患者就诊时自觉的主要症状进行询问。 一、问寒热寒，怕冷；热，发热。 可以是全身的寒热，也可以是局部的寒热。 寒：背寒冷如掌大。 热：痈、疖的局部发热；手心、脚心发热。机理：主要决定于病邪的性质和机体的阴阳盛衰。 其变化规律不外乎“阳盛则热、阴胜则寒；阳虚则寒，阴虚则热。” 张景岳：“阴阳不可见之，寒热见之。”根据寒的程度，分为以下三种：1、恶风：遇风怕冷，避之可缓。 （到外面吹风，或夏天不能吹电风扇，一打开就觉得冷）2、恶寒：自觉怕冷，加衣被或近火取暖后不能缓解。3、畏寒：自觉怕冷，加衣被或近火取暖后能缓解。将寒热合而分析，可分为以下几种：（一）恶寒发热1、含义：恶寒与发热并见。 是表证的特征性症状。2、机理：六淫之邪侵袭机表，正气与邪气相争（发热，相争的部位也在表），卫气失宣（卫气不能布散到机体，故恶寒，卫阳被遏而发热） 由于外邪的性质不同，寒热并见又有轻重的区别：（1）恶寒重、发热轻：临床意义：表寒证（风寒表证） 机理：外感风寒之邪，寒为阴邪，束表伤阳，故恶寒重于发热。（2）发热重、恶寒轻临床意义：表热证（风热表证） 机理：外感风热之邪，热为阳邪，阳盛则热，故发热明显； 风性开泄，腠理开而恶寒素问风论：“腠理开则洒然寒，闭则热而闷。”（3）发热轻而恶风患者发热不重，当风觉冷。 外感风邪引起。 风性开泄，腠理疏松，阳气郁遏不甚所致。注意：1、恶寒与发热的轻重，不仅与感受病邪的性质有关，也与正气盛衰密切相关。 邪正俱盛（正邪斗争剧烈）：恶寒、发热多较重；邪轻正衰（正邪斗争不剧烈）：恶寒发热常较轻；邪盛正衰（正不胜邪）：恶寒重、发热轻。儿童：易发热（纯阳之体） 青壮年：发热明显。2、素体阳虚之人，感邪后易从寒化；素体阴虚之人，感邪后易从热化。如何判断表证？1、必须有恶寒或恶风。伤寒论：“太阳病（表证），或已发热，或未发热，必恶寒。”2、后人讲：“有一份恶寒就有一分表证。”3、医碥问诊：“外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐。”（二）但寒不热1、新病恶寒：若兼有表证（头痛、身痛、清涕、喷嚏、脉浮）风寒表证若兼有里证（腹痛、腹泻、脉沉紧）里实寒证（吃了凉的东西）2、久病畏寒阳气虚衰，形体失于温煦。（三）但热不寒问诊时，要根据发热时间、轻重、部位、特点、伴随症状不同，进行辩证。发热机理：1、阳盛 2、阴虚 一般属于里热证1、壮热2个特点：39C以上，热势高；持续不退（至少1天以上）这种热势“热势鸱张”，热得很厉害。里实热证2、潮热：概念：发热如潮水之有定时，按时发热，或按时热更甚。又分为：（1）阳明潮热（日晡潮热）日晡：下午35时。病因：阳明腑实证，邪热入里与胃肠燥热内结而发热。（2）湿温潮热午后热甚，身热不扬（肌肤初摸不觉得热，但摸之稍久即感觉灼手）。机理：素问生气通天论：“阳气者，一日而主外，平旦（太阳刚出来时）人气生，日中阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。” 午后阳气入于内，与宗教湿热相结合，而使午后热甚；湿性重浊，阻遏阳气，热难透达湿遏热伏，郁蒸于内，故身热不扬。此种潮热多见于“温病”中的“湿温病”。特点：患者虽自觉热甚，但初按肌肤多不甚热，扪之稍久才觉得烫手，即“身热不扬”，多在午后热势加剧，退后热不净，是湿热病一种特有的热型。 人体“日中阳气隆”，但此时阳气宣发之力亦强，正气胜邪，故热势不高。 午后阳气衰，阳气宣发之力亦减少，而郁热散失又较少，正衰邪盛，故热势加剧。 入夜阳气已微，阳郁已弱，郁热散失已多，热势相对减弱。（3）阴虚潮热特征：午后或夜间低热、夜热早凉，五心烦热阴虚火旺邪愈深，发热愈晚在表时无时间限制；热入阴分，出现午后或夜间低热骨蒸潮热：阴虚潮热兼有热自深层向外透发的感觉。3、微热根据兼症 PPT四、寒热往来交替发作，界限分明1、无定时半表半里证的典型表现。 邪气不会太盛、邪气也没有太衰，相争于表里这个阶段。 正胜发热，邪胜怕冷。2、有定时疟疾 古人认为：疟疾伏于半表半里的膜原。素问疟论邪气“舍于皮肤之内，与卫气并居，卫气者，昼行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，卫气者昼日行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内薄，内外相薄，是以曰作。”邪气与卫气两个结合在一起了，它随着卫气的运行而运行。卫气是“五十周而复大会。”走到这个的时候，就发热、恶寒了。 间日疟、三日疟“其气深、其道远、其行迟。” 位置离车站远，没赶上火车。二、问汗素问阴阳别论：“阳加于阴谓之汗。” 阳，阳气； 加于，蒸化； 阴，阴液。汗是阳气蒸化津液，经过玄府，达于体表的一种物质。阳气：1、动力：蒸化，就像烧开水。2、关卡：达于玄府，毛窍的开合由阳气主管。景岳全书汗证：“汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。” 阴液、津液、营气是作为其物质基础；汗出不出得来、毛窍是不是开合，是由卫气来主管的。出汗的作用：1、 调和营卫：阴津与阳气达到一个协调作用。2、 滋润皮肤3、 调节体温4、 排泄废物此外：病中，出汗也是一个邪出之路。 表证：邪气排出体外，必须发汗。 湿邪也是：水肿“开鬼门、洁净府”开鬼门就是发汗。通过发汗达到一个消除水肿目的。 肾功能不全（尿毒症）出汗，排出毒物。问汗的意义：1、 判断病邪性质：表证：风邪、暑邪、热邪汗出 寒邪不出汗 湿邪有汗：与热相结 无汗：湿性黏滞 燥邪：少汗或无汗里证：无汗1、精血亏虚，化汗乏源 2、阳气亏虚，不能起到蒸化作用 有汗1、里实热 2、里虚：A、阳气亏虚，卫表不固 B、阴虚内热，特殊汗出：1、 自汗气虚、阳虚 动则尤甚：动则气耗2、 盗汗阴虚内热：清吴仪洛成方切用理血门：“阴虚有火，睡去则卫之阳乘虚陷入阴中，表液失其固卫。”卫气日行于阳、夜行于阴（睡觉卫气都跑到里面去了）。就像哨兵，它晚上跑到里面睡觉去了，玄府就没人管了，内热增加，（一个内热、一个卫阳），蒸化津液，通过没有设岗的卫表而跑出来了。3、 绝汗（脱汗）病情危重，突然大汗不止。属于阴阳离绝。A、 冷汗淋漓如水：亡阳阳气亡脱、津液外泄B、 汗热而黏如油：亡阴内热逼迫着这种很少的津液。津液浓度高，故如油。4、 战汗在病势沉重的前提下，先恶寒战栗，而后汗出。 邪气伏藏于内，正气奋起抗邪，发动最后的追缴，动员全部正气与邪气斗争。 外面的阳气减少而感到恶寒。排出邪气没有，要继续观察：局部汗出1、 头汗（但头汗出）（1） 最常见：湿热向上蒸腾，象蒸饭一样，上面冒热气。（2） 阳气将脱，虚阳上越：亡阳，冷汗不止（3） 饮食辛辣刺激2、 半身汗出汗的那一半是正常的。 无汗的部位：经络阻痹、经气不利、气血不畅截瘫、半身不遂3、 手足心汗（1） 阴虚内热（2） 阳明燥热：伤寒论：“手足 然汗出。”阳明腑实证、燥屎内结。 脾虚津液旁达于四末，脾虚不能为胃行其津液。问饮食口味一、 口渴与饮食饮水，实际饮水量的多少。 二者密切相关，但不完全对等。可查知津液的盈亏、阳气气化的输布情况。1、 口不渴不作为一个症状，但属于一个阴性体征，多属于寒证、湿证，可排除燥证、热证2、 口渴欲饮（1） 燥邪、热邪，津液受损 饮水量多（2） 阳气亏虚，不能蒸腾津液上达于口，致使口渴。此时津液不一定受损，故口渴，喜热饮，饮水量不多。切诊第一节 脉诊脉诊，历来中医都非常重视，有着丰富的经验，并形成了一整套完整的理论。据传，脉诊是扁鹊发明的，史记扁鹊仓公列传：“今天下之言脉者，扁鹊也。”概述原理：（首先明确几个概念）1、 脉脉管、脉道，气血运行的通道。2、 脉搏心脏搏动之时，推动血液在血管中运行，所产生的一种搏动。3、 脉象脉动时应指的形象。（脉搏时，医生用3根指头，作为探头/传感器进行探查，来感受脉跳动的是什么样子，从而在脑中形成一个大致的印象。 脉搏是客观存在的，而脉象是医生去考察、体会后形成的一种印象。）脉诊原理：1、“心动应脉、脉动应指”，心与脉是形成脉象的主要脏器。（脉约束、控制、推动（脉管通过舒缩，挤压血液）血液向前运行）2、气、血是脉象的物质基础：脉要赖血以充、赖气以行。3、五脏协同是脉象正常的前提。（1）心主血、肺主气，二者居于上焦，君相关系。（2）脾胃为气血生化之源。脾统血。 （3）肝主疏泄，并可储藏血液、调节血量。 （4）肾藏精，肾为人体阴阳之本。所以，诊脉可以大致反映全身的情况。（一） 切脉的部位从古至今，对于切脉的部位，可以反映出古人对于脉诊的认识，经历了一个由不认识认识、由繁至简的认识过程。1、 最初，古人诊脉可谓是“广络原野”，只要有血管跳动的地方就去按，发现有没有异常。2、 到了春秋战国时期，随着经验的积累，素问三部九侯论提出“三部九候法”（遍诊法）。“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。”具体：诊脉部位分头、手、足三部，每部又分天、地、人三候，所以称为“三部九侯法”。上：太阳、耳门、巨髎/ 寸口、神门、合谷/ 太冲、太溪、冲阳（又说：五里、箕门、太冲）3、 张仲景三部诊法寸口（内脏）趺阳脉（候胃气）太溪（足少阴肾经所过之处，候先天）4、 寸口诊脉（重点）最后缩小范围，独取寸口。但又发现这一个部位又太过于简单，所以将其放射出来，发明了寸口的“三部九候“。简中又带繁。（1） 寸口：又名“气口”、“脉口”，腕后桡动脉搏动处。 寸口分寸、关、尺三部。 （2） 部位：腕横纹 桡骨茎突内侧为关部，关之前为寸部，之后为尺部。两手共候6部脉。（3） 寸口诊法首见于内经，难经提出：“独取寸口”。脉经把寸口脉作为常用诊脉部位。原理：（1） 寸口脉为脉之大会：脉在此处跳的最为明显。十二经脉运行是从手太阴肺经开始，它起于胸中。（2） 营卫之气遍布全身，环周循行，复会于气口。（3） 它是最理想的诊脉部位：血管循行的部位较为固定，体表组织较薄，定位简单。寸口分部候脏腑“左手心肝肾，右手肺脾命”切脉的方法：1、王叔和在脉经序：“脉理精微，其体难辨，弦紧浮芤，展转相类，在心了了，指下难明。“张景岳类经附翼：“脉为四诊之一，所关最切，兼之俗弊（风土人情）、每讳其因，隐其色，不出一声，单用脉以试医之高下。2、缺点：缺乏客观指标，完全靠意会。3、要求：明脉理；严格操作；细心体会；综合判断方法：1、时间：素问脉要精微：“诊法常以平旦。（太阳刚出地平线）”因为此时，“阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故可诊有过之脉。”气血阴阳未受到干扰，是个基础水平。此时若出现异常，能够更准确地反映疾病本质。平旦很难达到？旨在要求心平气和、气血平静 慌慌张张跑来，脉气必不匀。平息：医生要调匀呼吸，在一呼一吸之间计算被测者的脉搏跳动次数。一息四至为正确。（正常呼吸18次/分） 正常心率6090次/分2、姿势：平臂患者手臂伸展，不能受到压迫，伸肘仰掌。 平心手的位置与心脏位置相对在一个水平位置上。 寸口诊脉why最理想？它基本可以做到平心。3布指：“交叉取脉” 中指定关（最高处）往前一滑 疏密恰当4、指法：食指、中指、无名指“指端齐平”，为弓形455、指力：举（浮取）、按（沉取）、寻寸、关、尺三部每部进行浮、中、沉三候三部九候脉象要素及平脉特征（一）脉象要素位：脉管搏动部位的深浅、长短数：脉管搏动的至数、节律形：脉管搏动的形态，包括脉形的粗细、长短，脉管的硬度及脉搏往来的流利度势：脉管搏动力量的强弱，与脉的硬度及流利度也密切相关（二）平脉1、平脉的形象：脉位不浮不沉；速度不快不慢（一息四至）；强度从容和缓，应指有力；形态不大不小、不滑不涩；节律均匀无歇止。2、平脉的特点：（1）有胃：反映的是脾胃的功能、人体气血生化正常与否。 基础打得牢，脉搏跳起来才能和缓从容。正所谓“手中有粮、遇事不慌”。（2）有神李东恒：“不病之脉，不求其神而神无不在也；有病之脉，则应求其神之有无。”脉中之神如何体现？重点是有力无力（柔和有力）。 它说明的是生命、精神活动。心（3）有根尺脉沉取不绝，应指有力：两尺脉都候肾。肾为人体之根本。难经十四难：“人之有肾，树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。”有胃、有神、有根是古人人为的这么一种划分，实际上是从3个不同的角度强调了正常脉象应具备的条件。 其目的无非是强调了脾胃运化、气血物质基础丰富与否、心、心神功能正常与否、先天之本肾气的充盛与否。3、平脉的生理变异（1）引起平脉生理变异的因素：四季气候、地理环境、性别、年龄、体格、情志、劳逸等。（2）先天形成反关脉见于寸口脉的背面 斜飞脉从尺脉斜过，飞到手背上去了。常见病脉1、浮证（内称“毛脉”）脉象特点：轻取即得，重按稍减。 轻取即得，古人形容“三菽（大豆）之重”、中取非常明显，重按力量反而弱一些。 但弱并不是空虚，只是力量稍微减弱而已。 我们主要从“浅”这个方面来理解。脉跳的部位较浅，部位不深。（正常：不深不浅）“浮如水上覆轻舟”、“如水上浮木”。临床意义：（1）表证 （李时珍：浮如水上覆轻舟，总是风寒先痛头）气血趋于体表，卫气抗邪于外。（2）脉浮大无力，久病体虚阴不敛阳，虚阳外越（阳气浮越于外，脉搏也浮，但重按无力，显得无根）李时珍：“浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻，三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。”2、沉脉（内称“石脉”）脉象特点：轻取不应，重按始得。与浮脉相反。形容它“如石投水，如绵裹砂”棉花里裹了好多砂子，脉位深。临床意义：沉而有力里实证；沉而无力里虚证3、迟脉脉象特点：脉来迟慢，一息不足4至（脉搏：90次/分钟）临床意义：（1）数而有力实热证（2）数而无力虚热证（阴虚内热）或气血亏虚or虚阳浮越（为了满足身体需要，心脏加快跳动，企图满足需要）“暴数者多为外邪，久数者多为虚损”5、 虚脉脉象特点：三部脉举之无力，按之空虚（浮沉迟数位置、速度；虚实力量） 虚脉，它搏动的幅度就降低了。临床意义：主虚证（主要气血两虚；心跳无力，血管里