2010年执业医师实践综合第1讲讲义.doc

临床执业医师实践综合精讲班第1讲讲义概述第一节 发热一、概述发热是指人的体温超过正常高限，是体温调节异常的结果。发热是机体有较强反应能力的一种体现，其本身可以增强体内吞噬细胞的活性及肝脏的解毒功能，但另一方面也给人体带来头痛、无力、全身酸痛等不适感。严重发热可引起脱水、电解质紊乱，甚至昏迷。 二、发生机制1.致热原机制：外源性致热原（如细菌、病毒）刺激内源性致热原如白细胞介素、肿瘤坏死因子等的产生，作用于体温调节中枢，使得机体产热增加，体温上升。2.非致热原机制：体温调节中枢损伤直接引起发热；产热过多或散热障碍所致发热。三、临床特点根据体温的高低，将发热分为以下4个程度：低热：37.338；中等热：38.139；高热：39.141；超高热：41以上。 当体温超过38.5，发热时间超过2-3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查不能明确诊断者，称为发热原因待查。发热可以分为前驱期、体温上升期、高热期和体温下降期。（见症状与体征相关内容）四、常见病因发热的病因通常分为感染性和非感染性两大类。1.感染性发热（1）急、慢性传染病（2）急、慢性全身或局灶性感染性疾病50-60的发热是由感染引起的。感染的病原菌包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。其中以细菌和病毒引起的感染最为多见。2.非感染性发热（1）风湿性疾病：包括风湿热、结缔组织病如：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、成人斯蒂尔（still）病、多发性肌炎、混合性结缔组织病等。（2）恶性肿瘤：包括各种恶性实体瘤以及血液系统的恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。（3）无菌性组织坏死：由于组织受损伤后引起的发热。见于内脏梗死如心肌梗死、肺梗死、脾梗死等。大面积组织损伤如烧伤、大手术后也可出现发热。（4）内分泌及代谢性疾病：见于甲状腺功能亢进症，肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤、严重脱水等。（5）中枢神经系统疾病：见于脑出血、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统变性疾病等。（6）物理因素：中暑、日射病、放射线病等。（7）变态反应：药物热、溶血反应引起的发热。（8）其他：自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热。时间、季节性低热常为功能性低热。 诊断思路五、诊断思路1.病史采集（1）现病史1)诱因：询问有无受凉、劳累等有利于呼吸道感染的因素；有无不洁饮食引起肠道感染；有无传染病接触史及疫区居住史而导致的传染病的发生；有无皮肤外伤及疖肿史。2)起病的缓急、病程长短a.急性发热：急性起病，发热病程少于两周，多见于感染，也可能是其他长期发热疾病的早期表现。一般来说病毒性感染自然病程不超过3周。b长期发热：两周以上体温在38以上的高热，常由感染、肿瘤、风湿性疾病引起。但仍然以感染为多见如伤寒、传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎、肺脓肿等。c慢性低热：体温在38以内的非生理性发热，持续1个月以上。40%的慢性低热由感染性疾病引起如慢性肝炎、结核、慢性细菌性感染，57%为非感染性疾病如风湿、肿瘤、内分泌性疾病，3%原因不明。3)热度及热型高热多见于感染性疾病；低热多见于慢性感染及非感染性疾病；超高热常为神经中枢性。如今由于抗生素、肾上腺皮质激素和解热药的应用及个体差异，很多热型变得不典型。根据发热的发病缓急及特点，可以考虑以下情形：a体温骤升型：见于疟疾、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、败血症、输液反应等；b体温缓升型：见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；c双峰热：多见于革兰氏阴性菌败血症。4)伴随症状a头痛：发热可以引起头痛，但明显剧烈的头痛需要考虑中枢神经病变如颅内感染、颅内出血、急性脑炎、脑膜炎等。b寒战：发热前多伴有畏寒，但不一定有寒战，传染病过程中每次寒战都是病原体入侵血流的信号。寒战后发热见于肺炎球菌性肺炎、输血反应、输液反应；反复寒战见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和淋巴瘤。c出血：见于肾综合征出血热、血液病、弥漫性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。d胸痛：见于肺部疾病如肺炎、胸膜炎、肺脓肿等，同时伴有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状；胸痛也可见于心脏疾病如心包炎、心肌炎甚至急性心肌梗死。e腹痛：消化系统疾病如急性细菌性痢疾、胆囊炎、阑尾炎等，消化系统结核及肿瘤，慢性肝炎，炎性肠病等多为慢性低热。伴有其它消化道症状如恶心、呕吐、腹泻等。f尿频、尿急、尿痛：见于泌尿系统疾病如急性膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核等。明显关节、肌肉疼痛：见于风湿热、结缔组织病，寄生虫病等。h皮疹：常见于发疹性传染病，根据发热及出疹的时间的关系，可以将发疹性传染病简单记忆为“水腥花，麻斑伤”；非传染性疾病如风湿热、结缔组织病、药物热、败血症等。i黄疸：见于肝胆道系统疾病如肝炎、胆囊炎，也可见于血液性疾病如淋巴瘤、急性溶血、钩端螺旋体病等。5)诊疗经过包括就诊经过，相关检查，用药情况等。6)一般情况包括睡眠、饮食、大便、小便、精神状况、体重变化等。消瘦见于消耗性疾病如结核、恶性肿瘤等。长期发热而一般情况好，见于早期淋巴瘤、传染性单核细胞增多症。（2）既往史a既往疾病史：有无慢性感染性疾病如肝炎、结核、结缔组织病，糖尿病，肿瘤等。b传染病接触史，疫区居住史。c过敏史包括食物、药物、物理化学因素过敏。d外伤、手术史E遗传病史2.体格检查（1）生命体征：体温测量最为重要，以观察热型，特别对长期不明原因的发热有诊断价值。（2）一般情况及全身皮肤黏膜检查恶液质提示重症结核、恶性肿瘤。黏膜苍白提示贫血，考虑血液病、结缔组织病、寄生虫病。出血点、瘀斑可见于肾综合征性出血热、血液病、弥散性血管内凝血。皮疹：斑疹丹毒、斑疹伤寒；面部蝶形红斑系统性红斑狼疮；环形红斑风湿热；丘疹和斑丘疹猩红热、药物疹；玫瑰疹伤寒、副伤寒。结节：Osler结节感染性心内膜炎；痛风石。（3）淋巴结检查：局部淋巴结肿大考虑：相应引流区有无炎症，有无肿瘤转移。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮。 （4）头颈部检查：结膜有无充血、黄染；扁桃体有无肿大、化脓；外耳道有无溢脓；有无颈项强直等。（5）胸部检查：肺部检查：考虑肺炎、胸膜炎等伴随体征如罗音、呼吸音改变等。心脏检查：重点注意有无心脏瓣膜杂音、心包摩擦音等提示风湿热