人工气道护理讲义.doc

气道护理讲义ICU 白艳娟主要内容：1.人工气道的概念和分类2.人工气道的建立方法3.人工气道的护理方法4.胸部物理治疗的概念和方法5.氧治疗的原则、方法和并发症1.什么是气道？气道是呼吸系统的开端，也是气体经过的重要通道，加强气道的管理，特别是人工气道的管理，在疾病状态下对于帮助呼吸系统疾病的恢复具有重要意义。1.1气道管理包括一般患者的气道管理和人工气道患者的管理1.2一般患者的气道管理：1. 保持室内环境清洁，空气清新，室温控制在2024，湿度控制在60%70%。2. 维持患者机体水平衡，采用祛痰、抗感染等措施促进气道分泌物排出。3.合理的体位，多采用半卧位。4. 定时更换卧位，结合有效的胸部理疗方法，协助清除气道分泌物，改善通气换气功能。2.什么是人工气道？ 概念：人工气道是指经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。包括：口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管（经口、经鼻）、气管切开置管（常规气管切开、环甲膜穿刺置管术）3.建立人工气道的目的：1.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2.对意识不清、尤其是昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 3.便于呼吸道分泌物的吸引清除4.为机械通气提供一封闭的通道4.人工气道如何建立？4.1口咽通气管置管4.1.1口咽通气管置管适用范围和原理：1.适用于舌后坠引起的上呼吸道梗阻2.选择适合的口咽管，植入口腔后可以使舌离开咽后壁，在舌头和上腭中间形成一个空隙到上口咽部位，使气体可以进入气管内，保持气道通畅。4.1.2口咽通气管置管的优缺点：优点：易插入，使用方便且迅速、可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻缺点：刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险、容易异位和滑脱、易引起喉痉挛、可引起舌和牙齿的损伤4.1.3口咽通气管置管的操作方法：（一）评估和观察要点1.评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度。2.评估患者的口腔、咽部及气道分泌物情况，有无活动的义齿。 （二）操作要点：1.选择合适的体位。仰卧位2.吸净口腔及咽部分泌物。3.选择相当于患者门齿到下颌角距离大小的口咽管。4.选择恰当的放置方法：术者站于患者头侧，一手用压舌器下压舌，一手持口咽管，有两种插入方法：（1）顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下，将口咽通气道凹面朝下顺势放入口腔。（2）反转法：口咽通气道的凹面朝上沿舌面向下插入口腔，当其前端接近口咽部后壁（口咽管插入约1/2）时，将其旋转180成正位，并用双手拇指向下推送至合适的位置。5.正确位置为口咽管前端在会厌上舌根处。6.测试人工气道是否通畅，防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间。7.为防止口咽通气管移位脱落，可用胶布在患者面部适当进行固定。（三）注意事项：1.根据患者门齿到耳垂或下颌角的距离选择适宜的口咽通气道型号。2.禁用于意识清楚、有牙齿折断或脱落危险和浅麻醉患者(短时间应用的除外)。3.牙齿松动者，插入及更换口咽通气道前后应观察有无牙齿脱落。 4.口腔内及上下颌骨创伤、咽部气道占位性病变、咽部异物梗阻患者禁忌使用口咽通气道。5.定时检查口咽通气道是否保持通畅。4.2鼻咽通气管置管4.2.1什么是鼻咽通气管：与口咽管功能基本相似，区别在于放置的位置是通过鼻腔插入，到达鼻咽管前端、会厌上舌根处。选择相当于患者鼻尖到耳垂距离大小的鼻咽管，用润滑剂充分润滑前端，轻柔插入4.2.2鼻咽通气管置管的优缺点：优点：利于口腔护理,无恶心、呕吐; 病人耐受较好，避免损伤舌牙缺点：鼻粘膜溃疡坏死、导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足、凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用4.3喉罩4.3.1什么是喉罩？喉罩是一种不侵入气管的气道装置，经口将其插入咽喉部，罩子在喉周围形成密封圈，由通气导管开口与外界相通，可让患者自主呼吸，也可连接麻醉机或呼吸机进行正压通气支持。适用于择期短小全麻手术、心肺复苏术时急救和插管困难的患者。4.3.2喉罩放置方法：1.选择大小合适的喉罩，将罩囊充气510ml，用生理盐水湿润，将患者的口张开，然后左手牵拉舌头（或用喉镜推开舌体），再用右手将喉罩顺势插入直至前端受阻，左手固定喉罩的导管，右手用注射器向喉罩再注气2025ml，放置牙垫，固定喉罩。2.可维持气道通畅，清除气道分泌物，减少气道阻力，减少无效腔量，利于给氧、机械通气及气管内给药等。4.4气管插管分为经口气管插管和经鼻气管插管4.4.1 经口气管插管优缺点：优点：操作简单，可在紧急情况下置入导管、可置入相对较粗的导管，吸痰较容易、并发症较少缺点：导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌、清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适、口腔护理困难、影响吞咽功能，不能经口进食、气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通4.4.2经鼻气管插管优缺点：优点：易于固定且相对安全、病人多能耐受、易于口腔护理、不会发生病人咬住气管插管的危险缺点：操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管、使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管、并发症相对较多4.4.3气管插管放置方法：（一）评估和观察要点：1.评估患者的病情、意识、有无活动义齿、呼吸道通畅程度及既往病史。取下活动义齿，观察牙齿是否松动并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，经鼻插管还需检查鼻腔有无堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。2.评估负压吸引装置是否处于备用状态，备齐插管用物如喉镜、气管插管、牙垫、管芯、胶布、吸痰管、注射器、呼吸气囊、听诊器、监护仪、抢救药等。 3.观察生命体征、血氧饱和度、双侧呼吸音及胸廓运动情况。4.根据年龄、性别，选择合适型号的导管。成人：女性：内径7.08.0 ，距门齿为21cm左右；男性：内径7.58.5， 距门齿23cm左右。经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右小儿：大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ； 经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15；小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重 + 8(9)成人经口插管深度2024cm，经鼻深度2529cm，儿童/婴幼儿经口插管深度12+年龄/4cm（二）操作要点：1. 患者平卧，头后仰，清除口鼻腔分泌物及异物，充分开放气道。2.检查套囊是否漏气，把管芯插入导管内，尖端距离导管末端约1cm，润滑导管前半部。3.喉镜直视下暴露声门，将导管插入气管，插管成功后，迅速拔除管芯，用牙垫垫于上下齿之间，退出喉镜。4.向气囊内充气，通过观察双侧呼吸运动，听双肺呼吸音、耳朵感觉气流或监测血氧饱和度等确定导管是否在气管内。5.确定并标记气管导管插入深度，固定导管。6.根据患者情况进行气管内吸痰、给氧、连接呼吸机或简易呼吸气囊。7.摆好患者体位，必要时约束患者双手。8.做胸部X线检查，确定插管位置，观察有无口腔、牙齿损伤。 （三）注意事项：1.选择合适型号的气管导管，管芯内端短于导管口11.5cm。2.选择合适的喉镜叶片，确保喉镜光源明亮。3.避免反复插管。4.严密观察患者生命体征及血氧饱和度、两侧胸廓起伏等变化。 4.4.4气管插管的护理要点：1.准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施。2.妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管。3.适时吸痰，保持气道通畅。4.经常变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤。5.导管太长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部的分泌物，可适当剪短口外或鼻外的留置导管长度。6.进行口腔和面部清洁护理，每天更换固定带，监测导管深度及是否移位，护理时可移动导管至对侧口角。7.观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关并发症。4.5气管切开4.5.1气管切开适用范围：适用于气管插管超过一周、上呼吸道梗阻或创伤、呼吸道畸形、下呼吸道分泌物阻塞、困难插管、神经肌肉疾病等4.5.2气管切开分类：分为：常规气管切开术和环甲膜切开术常规气管切开术分为：开放式和经皮式气管切开。开放式对患者创伤大，耗时多，一般在手术室进行。经皮式对患者创伤小，耗时短，在床旁即可进行。4.5.3气管切开优缺点：优点：1.易于固定且较安全、2.多能耐受，适于长期需要人工气道的病人、3.易于口腔护理,病人可经口进食、4.导管较短，管腔较大，易于吸5.解剖死腔相对减小，气道阻力小,易于鼻咽部分泌物的引流缺点：1.操作复杂,创伤较大2.局部伤口需特殊护理3.痊愈后颈部留有瘢痕4.并发症较多（出血、皮下气肿或纵膈气肿、气胸、切口感染）4.5.4气管切开方法：1体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以3%盐酸利多卡因麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。3切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。4分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。5切开气管：确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。6插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。4.5.5气管切开护理要点：1.妥善固定导管，防止意外拔管2.适时吸痰，保持气道通畅3.每天更换固定带，每48h进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥4.观察患者口腔黏膜，做好口腔卫生护理和口腔部分泌物吸引5.观察患者症状和体征变化，及时发现相关并发症4.5.6环甲膜穿刺置管适用范围：紧急情况、插管困难、会厌水肿、颈椎损伤引起呼吸道受损者、咽喉骨折对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。4.5.7环甲膜穿刺置管方法：1于甲状软骨和环状软骨间作一长约24厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。2手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。3环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。4对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。5.人工气道如何进行护理？5.1人工气道建立对机体影响：1、干冷气体直接吸入会损伤气道粘膜上皮细胞，影响黏膜黏液分泌和纤毛活动，气道自净能力降低或消失2、咳嗽功能受限，影响咳痰3、气道失水增多，由正常成人呼吸道失水400-500ml/d增加至800-1000ml/d，分泌物易变黏稠而形成痰栓阻塞气道4、肺泡表面活性物质受破坏，肺顺应性、下降，引起或加重炎症和缺氧5、干冷气体直接吸入易诱发支气管痉挛或哮喘发作6、管理不善易出现气管黏膜出血、肺不张、气管食管瘘、气管切开口瘘等并发症7、影响病人的语言交流，导致沟通障碍5.2人工气道护理的重要性：在人工气道的护理中采取各种有效措施，有针对性地加强对气道温、湿化，气囊管理，及时有效地清除呼吸道分泌物，可以确保气管插管后人工气道的安全性、可靠性和有效性。不仅有利于患者早日拔除人工气道，减少并发症，同时可以提高病员的生命质量。5.3人工气道护理的目的：维持气道的通畅，保证肺通气和换气过程的顺利进行，改善缺氧状况，预防并发症的发生。5.4人工气道的护理方法：湿化及监测、气管内吸痰、套囊管理、沟通交流5.5人工气道管理目标：维持人工气道的功能、保持呼吸道的持续通畅、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生5.6维持人工气道功能预防意外拔管5.6.1 意外拔管：无拔管指征患者的人工气道意外脱出。5.6.2意外拔管发生原因：（1）病人烦躁或意识不清而自主拔管（2）固定不当（3）护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉(4）气管切开导管过短5.6.3预防措施：安全固定（气囊、固定带、约束带、患者配合程度）(一)评估要点：1.评估患者的病情、意识、生命体征及合作程度。2.评估管路位置、深度，气囊压力，固定部位的皮肤情况。(二)操作要点：1.测量气管导管外露长度，经口插管者应测量距门齿处的长度，经鼻插管者应测量距外鼻孔的长度，记录并做标记。2.监测气管导管气囊的压力，吸净气管及口腔内分泌物。3.固定气管导管，将牙垫放置在导管的一侧嘱患者咬住；防止气管导管左右偏移，可在导管的两侧都放置牙垫。4.采用蝶形交叉固定法，先固定气管导管和牙垫，再交叉固定气管导管，胶布末端固定于面颊部;或选择其它适宜的固定方法，如固定带。5.气管切开导管固定时，在颈部一侧打死结或手术结，松紧度以能放入一指为宜，用棉垫保护颈部皮肤。6.操作后，测量气管导管的气囊压力，观察两侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一致。（三）注意事项：1.操作前，测量气囊压力，使其在正常范围。2.操作前后，检查气管导管深度和外露长度，避免气管导管的移位。3.躁动者给予适当约束或应用镇静药。4.更换胶布固定部位，避免皮肤损伤，采取皮肤保护措施; 气管切开患者，注意系绳的松紧度，防止颈部皮肤受压或气切套管脱出。5.调整呼吸机管路长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性5.6.4处理措施：1.气管插管套管脱出的处理脱出8cm以内，吸出口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片固定位置；脱出8cm以上，放气囊、拔出插管、給氧、观察、重插2.气管切开套管脱出的处理术后48小时内，报告值班医师，打开气管切开包，备好甲状腺拉钩；710天窦道形成，吸痰、放气囊、插回套管5.6.5避免危险隐患1.每日检查并及时更换固定用胶布和固定带2.保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度3.每日检查气管插管的深度4.对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束5.呼吸机管道不宜固定过牢6.操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下5.7保持呼吸道的持续通畅预防人工气道梗阻5.7.1人工气道梗阻的原因： 导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开、痰栓或异物阻塞导管5.7.2导管扭曲原因：头颈部过度活动，呼吸机管道牵拉等处理：调整头颈部位置并重新固定呼吸机管道5.7.3气囊疝出而嵌顿导管远端开原因：头颈部位置改变或导管位置改变，气囊充气过多或气囊偏囊，气管导管使用时间过长等处理：将气囊气体抽出，再重新慢慢充气5.7.4痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出紧急处理:立即拔除气管内插管或气管切开导管，然后重新建立人工气道5.8保持呼吸道的持续通畅气道温湿化管理 5.8.1气道湿化目的：替代上呼吸道的温、湿化功能正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，建立人工气道后，上呼吸道的加温湿化功能丧失，导致呼吸道粘膜干燥5.8.2湿化的前提：保证充足的液体入量。机械通气时液体入量保持25003000ml5.8.3湿化的重要性：加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅，预防呼吸道感染的重要措施之一。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的功能，促进正常的纤毛运动，有利于预防肺部感染。5.8.4湿化方法：1主动湿化：呼吸机回路内应用加热湿化器2温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)：利用人体呼出气体的温度与水分来加温湿化吸入的气体，同时对细菌有一定的过滤作用。3雾化器雾化吸入：通过文丘里效应将药物水溶液雾化送入气道后在局部发挥药物作用4气道内注入或滴入生理盐水气道内间断推注法：常用注射器取湿化液35ml，取下针头后将湿化液直接滴入人工气道，常在吸痰前推注。5气道内持续滴注法：应用微量注射泵持续注入，成本低，操作简单，能有效防止痰痂形成5.8.5湿化液的选择和管理：湿化液种类：临床上最常用的湿化液是灭菌注射用水和生理盐水 湿化液的温度应保持在3235，进入呼吸道后逐渐升至体温水平。如需加强湿化，可提高吸入气体温度，但不应高于40。如温度高于40，即使水蒸汽饱和，纤毛运动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等，严重时可能发生呼吸道粘膜烧伤。温度低于30，纤毛运动受抑制，因此应控制湿化液的温度，达到良好的湿化效果。 5.8.6气道湿化操作要点：（一）评估和观察要点。1.评估患者意识、生命体征、血氧饱和度、双肺呼吸音及合作程度。2.评估患者痰液的黏稠度、颜色、性质、量及气道通畅情况。（二）方法：1.使用恒温湿化器，及时添加灭菌注射用水，调节适宜温度;湿化罐水位适宜，定期更换。2.使用温湿交换器（人工鼻）时，应与气管导管连接紧密。3.使用雾化加湿时，保持管路装置密闭。4.湿化后配合胸部物理治疗，及时清理呼吸道分泌物。(三)注意事项：1.保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内。2.及时倾倒管道内积水。3.定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; 气道分泌物多且黏稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻。4.不建议常规使用气道内滴注湿化液。5.恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒。5.9人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染5.9.1下呼吸道细菌污染原因：1.人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能2.病人呼吸道清洁机能受到抑制3.医源性污染5.9.2预防措施：1.无菌操作2.安全并彻底清除气道内的分泌物3.细致的口腔护理4.预防医源性污染5.10人工气道的管理气囊套囊问题5.10.1理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 5.10.2方法：临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封闭压力”，使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过18mmHg(25cmH2O)5.10.3操作要点：1.气囊将气囊压力监压力计测压：测表连接于气管导管或气切套管气囊充气口处，调整气囊压力在适当范围内（25-30cmH2O）。2.应用最小闭合容量技术，吸气时刚好无气体漏出的方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止3.最小漏气技术：吸气时有少量气体漏出的方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止，再从0.1ml开始，抽出气体，直到吸气时听到少量漏气为止5.10.4注意事项：1.定时监测气囊压力，禁忌在患者咳嗽时测量。2.避免过多、过快地抽出和充入气囊气体。3.患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力。4.呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班医师进行处理。5.放气前，先吸净气道内及气囊上滞留物。5.11人工气道的管理交流沟通 对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作6.胸部物理治疗CPT6.1概念：用物理的技术清除呼吸道分泌物的一种治疗方法。包括体位引流、拍背、震颤、咳嗽、吸引、呼吸练习6.2作用：1.清除气道分泌物：降低大气道阻力，有利于肺的扩张，降低小气道阻力，增加肺的顺应性，减少局部损伤和细菌的侵袭力。2.促进肺的再扩张：增加局部灌注，从而有效的吸入氧气，呼出二氧化碳，改善通气，使肺组织健康无阻塞，使呼吸肌肉强壮，改善肺部状况。6.3适应症：无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭的患者、出现有过多或不正常分泌物滞留、分泌物阻塞引起的肺不张、气管插管、慢性阻塞性肺部疾病、呼吸或全身神经肌肉营养不良6.4禁忌证：肋骨损伤、严重的支气管痉挛或哮喘发作、肺脓疡或气胸无胸腔引流、高颅内压、不稳定的血液动力情况、肺出血或凝血病、异物吸入或特别的呼吸困难6.5CPT之体位引流 6.5.1原理：根据患者肺部病变部位及患者的需要，协助患者采取合适的体位，以有利于分泌物引流，肺通气和灌注，促进气管支气管内的分泌物清除 6.5.2操作方法：（1）餐前12h或餐后2h进行。（2）根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位。（3）引流顺序：先上叶，后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰液较多的部位。（4）引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时，立即停止引流，及时处理。（5）辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤，及时有效清除痰液。6.5.3注意事项：重症患者的体位安置极为重要，头低位易引起呼吸困难，需谨慎，严密观察；高颅内压，反流，膈神经麻痹，新生儿腹部膨胀时，应避免头低位；腹部手术、神经外科、心脏外科手术的患者也不适合头低位6.6CPT之拍背 6.6.1原理：利用手腕的力量，将手掌弯起通过拍的动作会使不同大小振幅及频率的波穿过胸部，减少分泌物附着于气道壁，物理性的将黏液移除，并且增加气道传送的速度 6.6.2方法：（1）在餐前30min或餐后2h进行。（2）根据患者病变部位采取相应体位。（3）避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（4）叩击法：叩击时五指并拢成空杯状，利用腕力从肺底由下向上、由外向内，快速有节奏地叩击胸背部。（5）振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤、振动加压。（6）振动排痰仪：根据患者病情、年龄选择适当的振动的频率和时间，振动时由慢到快，由下向上、由外向内。6.6.3注意事项：1. 拍背时应薄衣服盖住，防止皮肤损伤，注意保护胸、腹部伤口，合并气胸、肋骨骨折时禁做叩击。2.根据患者体型、营养状况、耐受能力，合理选择叩击方式、时间和频率。儿童和成人大约60次/分，婴儿大约40次/分，对重症婴儿和易引起支气管痉挛患者频率应慢。 3.操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化。当患者出现皮肤情况不佳，凝血病，骨质疏松，佝偻病，心律不齐，呼吸暂停，心动过缓，治疗中烦躁，皮下其肿，颅内压增高，脑室出血，肺水肿，严重的心功能不全等情况时，胸部物理治疗不适合进行。6.7CPT之震颤 6.7.1原理：震颤是将一种细微抖动的压力间歇性的施于胸部，产生波能。震颤力量的大小根据患者的年龄和病情 6.7.2机械振动排痰机：代替人工手法体位引流的新产品，其治疗头可对人体产生特定方向周期变化的综合治疗力，由垂直力及水平力合成。其中一种为垂直于体表的治疗力，它对人体产生的叩击、震颤作用可使呼吸道粘膜表面黏液和代谢物松弛和液化，使其变小变松。另一种为平行于体表的水平治疗力，它对人体产生的定向挤推、震颤作用可使支气管中已被液化的黏液按定向挤推方向逐步推出体外，即从细支气管支气管气管。6.8CPT之咳嗽 6.8.1原理：深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成了咳嗽 6.8.2刺激咳嗽的方法：大量吸气，快速用力呼气，同时教患者咳咳咳。必要时刺激口咽部，产生咳嗽6.8.3.有效咳嗽方法：（1）协助患者取正确体位，上身微向前倾。（2）缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒、然后进行23声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做23次，休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始。6.9CPT之气道抽吸目的：清除气道分泌物，保持气道通畅，保证供氧，防止肺部并发症。抽吸程序：1.向患者/家属解释程序，洗手。2.增加吸氧，使用适当的面罩和头罩。3.检查负压（60-120mmHg），将吸痰管末端开口暴露， 并与吸引器连接，吸痰管必须保持无菌。4.戴无菌手套的手拿吸痰管后，不应触及其他物品，防止污染。5.脱离患者的呼吸机和氧供，动作轻柔的将吸痰管插入鼻/口咽或气管插管，此时不给负压，如果感觉阻力不应硬插，用轻微的力量重新插入。6.吸痰时边吸引边转动吸痰管，边慢慢收回，在分泌物多处持续吸引，每次吸间不超过10秒。7.将氧/呼吸机接于患者，观察血氧饱和度变化及呼吸音情况。8.反复吸引者在吸引前需给氧，维持氧水平在正常标准。6.10CPT之呼吸练习患者可选择练习的时间与频率，但至少要进行一天数次，以增加肺的容量，改善气体交换，促进一个正常放松的呼吸模式，促进分泌物的清除，帮助胸廓扩张，增加胸廓的活动和潮气量，促进呼吸肌肉的力量强壮和持久，增加吸入药物的效率。包括：膈肌呼吸、肋移动练习、胸廓移动练习、撅嘴呼吸和呼吸控制、用力呼气技术。6.11重症患者胸部物理治疗时注意事项1.血液病患者并发休克、肺部感染、肺不张、血小板很低，皮肤无出血点，CPT需谨慎；若皮肤有出血点，又急需CPT解除肺通气障碍，可通过先输新鲜血小板后再做CPT，操作时尽量使用震颤手法配合体位引流，而少用或不用拍背手法，观察患者皮肤有无新鲜出血点。2.先天性心脏病伴心功能不全、大心脏，CPT时不能直接在心前区拍击、震颤，需边做边观察，防止发生心率紊乱，术后的患者尤其谨慎，根据手术的不同决定做CPT的时机，CPT过程中严密心脏监护，患者若有烦躁、低氧应立即停止操作。3.咳嗽无效或功能缺失（1）当有脊髓损伤或神经肌肉疾病所造成的咳嗽反射消失或膈肌麻痹、膈神经受损时会造成通气障碍，即使患者粘液的分泌量及粘稠度正常，纤毛运动功能正常，其气道清除的效果仍较差。（2）昏迷不醒、痰液积聚且咳嗽反射受损、使用机械通气患者，及长期卧床致使无法咳嗽，进一步造成分泌物滞留，肺部因而扩张不全及发炎。应经常更换体位、协助咳嗽，帮助做深呼吸、加强CPT。4.慢性阻塞性肺疾病做CPT时密切观察病情，注意有无合并心衰。若合并右心衰伴肝脏淤血肿大时，切忌拍右下肺以免加重肝脏损害；若烦躁出现肺性脑病时注意低流量氧疗，眼睑肿胀，颅内压增高者，体位引流需谨慎，禁忌头低位，鼓励头高脚低位，腹式呼吸。皮肤水肿时需注意皮肤的保护，防止损伤皮肤。痰多时鼓励咳嗽，促进痰液排除。5.胸部或腹部有切口的慢阻肺及肺囊性纤维变患者，其粘液的输送速度比正常人慢，做CPT时应鼓励咳嗽，加强深呼吸练习直至患者下床。6.支气管收缩及气道塌陷，由于气道狭窄造成分泌物滞留，减少呼气流速，丧失咳嗽功能，应鼓励深呼吸练习。7.重症脑病，抽搐发作时，应密切观察，保持呼吸道通畅，此时不能做CPT，无吞咽能力的患者，做CPT时需谨慎，及时吸引分泌物以防窒息。8.支气管扩张伴咯血，情况不稳定的患者禁忌做CPT，恢复期情况稳定时鼓励患者轻咳，切忌特别用力咳嗽，防止大量出血的发生。9.肺脓疡患者，一般不做拍击，防止感染扩散，仅给以体位引流，体位引流时需小心，嘱咳嗽，及时吸引痰液，防止引流液引流至对侧，禁止在曾出过血的肺脓疡区做拍击，防止出血，因凝块可能因拍击而被移除。10.上呼吸道阻塞、肺部肿瘤、固体异物的吸入、左心衰引起的肺水肿不宜做CPT。11.骨质疏松的患者CPT需谨慎，防止引起骨折意外。第六章 气道护理肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力，对维持机体正常新陈代谢起着关键作用。保持通畅的气道，是呼吸的基本前提，丧失对气道的控制，数分钟内可对机体造成严重后果。建立人工气道，及时、准确地应用机械通气，能迅速改善患者的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。气道护理的目的是维持气道的通畅，保证肺通气和换气过程的顺利进行，改善缺氧状况，预防并发症的发生。一、氧治疗1、氧疗的重要性：人体各器官对缺血缺氧的耐受时间各不相同。大脑缺氧10秒可导致失去意识，大脑组织约4-6分钟，小脑10-15分钟，延髓20-25分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心肌和肾小管细胞约30分钟，肝细胞1-2小时，而肺组织耐受缺血缺氧的时间长一些。2、氧疗的目的：通过提高吸入气体中的氧浓度，提高氧在血液中的物理溶解度，从而提高动脉血氧分压和氧含量，达到预防或治疗低氧血症，满足机体代谢氧的需要的目的。3、氧疗的原则：氧是一种最常用但又最易被误用的物质，应被看成是一种药物，对患者来说有益处，也有坏处。用氧应有明确的指证：1.如各种原因引起的急慢性呼吸衰竭，PaO2 60mmHg，SaO290% 。2.慢性阻塞性肺病患者PaO280%，PaO250-60mmHg，无发绀；中度低氧血症：SaO260%-80%，PaO240-50mmHg，有发绀；重度低氧血症：SaO260%，PaO240mmHg，严重发绀。5、给氧方法： 1.双鼻道/鼻塞：优点：使用方便，也是最普遍使用的吸氧方式。缺点：吸入氧浓度不稳定；容易脱落移位；高流量时出现不适；可出现鼻腔干燥、出血；可出现痰液堵塞氧气管。2.面罩：优点：较鼻塞吸氧氧气相对集中，氧浓度高。缺点：不舒适；进食时必须移开；影响散热；昏迷患者妨碍呕吐物流出。3.口咽/鼻咽通气管内给氧：主要用于昏迷伴舌根后坠阻塞呼吸道的病人，不舒适；影响沟通交流。 4.气管插管和气管切开造口内给氧：优点：疗效好；易于分泌物排除，保持呼吸道通畅。缺点是对病人损伤大；感染可能；气管黏膜干燥；影响沟通交流。5.呼吸机给氧：优点：是最有效的氧疗途径和方法，它借助机械的作用和不同的物理原理和功能，能最大限度地提高FiO2，纠正许多类型的缺氧。缺点：同气管插管内给氧。6、氧疗并发症：1.氧中毒：氧中毒是氧治疗最严重的并发症，原因为高浓度吸氧后体内氧过多产生大量的氧自由基，损伤肺泡-毛细血管膜出现肺型氧中毒，表现为胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、肺活量减少、PaO2下降；肺部呈现炎性细胞浸润、充血、水肿、出血和肺不张。如进一步损害脑组织，则称之为脑型氧中毒，主要出现视觉和听觉障碍、恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷死亡 2.二氧化碳潴留：见于严重慢性阻塞性肺病（COPD）患者，原因有 慢性阻塞性肺病患者呼吸的兴奋刺激主要靠低的氧分压，高浓度吸氧后动脉血氧分压升高，患者缺氧改善，呼吸中枢的刺激消失，出现低通气，引起动脉血二氧化碳分压进一步升高。吸氧后缺氧引起的肺血管代偿性收缩反应消失，肺血管扩张，通气不足的肺泡得到血液灌注，通气/灌注比例失调肺泡无效腔增加，出现二氧化碳潴留。二氧化碳潴留与脱氧血红蛋白和氧合血红蛋白的比例有关，脱氧血红蛋白比氧合血红蛋白携带更多的二氧化碳，吸氧后氧合血红蛋白增多引起二氧化碳释放量增加，出现二氧化碳潴留。主要症状有出汗、摇头、烦躁、意识障碍、皮肤潮红、结膜充血、口唇呈樱红色等，动脉血气分析显示PaCO升高。治疗为低浓度吸氧，促进通气，有利于二氧化碳排出。 注：慢性阻塞性肺病患者采用低浓度吸氧，以最低的氧浓度维持血氧浓度饱和（SaO ）在90% 以上，可预防高度吸氧引起的低通气和二氧化碳潴留。3.吸收性肺不张：产生原因：高浓度吸氧后肺泡中维持肺泡处于开放状态的氮气被洗出，而代之以氧气，氧气容易弥散吸收入血，肺泡内气体减少，逐渐闭陷，出现肺不张。吸收性肺不张易出现于肺的低通气区域，患者出现呼吸困难和发绀，血压下降和心动过速。胸部检查示病变部位叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱至消失，病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和心脏移向患侧，缓慢发展的肺不张可能无症状或仅引起轻微肺部症状。吸收性肺不张的预防：吸氧浓度尽可能不超过60%；若为机械通气，