真性红细胞增多症常用诊断标准的比较.doc

真性红细胞增多症常用诊断标准比较张旻昱;胡延平;陈芳;张男;王韫秀;崔丽芬;张振忠;姜若腾;李月明;张继红【摘要】目的：本文描述了3种真性红细胞增多症诊断标准：国内诊断标准、WHO2008年诊断标准和BCSH诊断标准，并比较3种诊断标准的敏感性及特异性。方法：通过统计50例近期在中国医科大学附属盛京医院就诊的以红细胞增多为主要临床表现的病例自就诊以来相关信息，根据病史及临床疗效将患者分组，将此结果与3种诊断标准得出的结果进行对比。结果：在纳入分析范围的45例患者中，将35例诊断为PV，其余10例为继发性红细胞增多。将国内诊断标准、WHO诊断标准及BCSH诊断标准分别与临床诊断结果对比，得到3种诊断标准的敏感性分别为51.43%、85.71%和91.43%，特异性分别为100%、70%和90%。结论：JAK2V617F基因突变在PV诊断中有重要地位。在JAK2V617F基因突变阴性的情况下，BCSH诊断标准较为精准；而当JAK2V617F基因突变阳性时，单纯依靠BCSH诊断标准会造成敏感性降低，需要WHO诊断标准作为补充。【关键词】真性红细胞增多症;诊断标准;WHO;BCSH【中图分类号】R555.1AbstractObjective:Three sets of diagnostic criteria for polycythaemia vera (PV): the National diagnostic criteria,the British Committee for Standards in Haematology (BCSH) criteria and the World Health Organisation(WHO) criteria(2008) have been described.We compared the ability of each set of criteria to accurately diagnose PV and differentiate it from secondary erythrocytosis. Methods:The clinical database was drawn from erythrocytosis patients currently attending the Shengjing Hospital of China Medical University and the relevant information from the time of diagnosis for each patient was assessed according to each set of criteria. Result:Sufficient data was available on 45 patients: 35 PV and 10 secondary erythrocytosis according to the clinical diagnosis. The National diagnostic criteria classified only 18 of 35 patients(51.43%) as PV because of its rigidity.The WHO criteria had a sensitivity of 85.71% for classifying PV,while the BCSH criteria had an acceptable level of 91.43%. For secondary erythrocytosis, the specificity of the National diagnostic criteria, the WHO criteria and the BCSH criteria are 100%,70% and 90% respectively. Conclusion:We concluded that the Janus kinase 2 (JAK2)V617F mutation was a significant factor in the diagnosis of PV,and two different diagnostic criterias should be taken on the basis of JAK2V617F mutation.The BCSH criteria were the most accurate diagnostic criteria for PV in the negative cases,yet the WHO criteria was a complementary to the BCSH criteria to differentiate between PV and other erythrocytoses when the JAK2V617F was positive.基金项目：沈阳市科学技术项目，项目编号：F10-218-1-00。作者单位：110022，中国医科大学附属盛京医院血液研究室通讯作者：张继红，110022沈阳市，中国医科大学附属盛京医院血液研究室；E-mail:.真性红细胞增多症(Polycythaemia Vera,PV)被描述为无明确刺激因素作用下的骨髓红、粒及巨核谱系细胞克隆性增殖异常，其中以克隆性红细胞增多为主要特征，属于骨髓增殖性疾病(MPD)的一种1。其群体发生率为0.53.5/10万人口，诊断时年龄中位数约60岁，并以男性为多(1.6:1)2。1976年，Louis Wasserman等人成立了PVSG(Polycythaemia Vera Study Group) 3，并首次提出PV诊断条件4 (表1)，以区别PV及继发性红细胞增多。可以看出，PVSG诊断条件很大程度上依赖红细胞容量(Red Cell Mass,RCM)测定。而由于RCM测定本身不够准确，已不被临床广泛使用，这使这种诊断标准需要被修订2。近40年间，PV的发病机制被广泛研究，主要突出了细胞的克隆性遗传学标志、体外培养有内源性红细胞集落形成和血清Epo水平下降这三个方面，多种诊断标准也随之提出并强调了发病机制的重要性。例如，1996年由BSCH (British Committee for Standards in Haematology)提出的诊断标准5 (表1)中，增加了体外内源性红细胞集落 (endogenous erythroid colony,EEC) 形成和血清促红细胞生成素(sEPO)相关检测。最有代表性的是2001年WHO制定的真红诊断标准(表1)，但次年Spivak即提出此诊断标准的不足之处6。2005年，PV患者体细胞Janus激酶2(JAK2)突变(JAK2V617F)的发现再一次更新了人们对PV诊断的认识7。此后，临床实践证明，JAK2V617F对PV诊断具有重要意义8。2008年，WHO从新修订的PV诊断标准将JAK2V617F检测列入9(表2)。随后，BCSH等也将其列入诊断标准10 (表2)。本文统计50例主要临床症状为红细胞增多的病例，通过比较国内诊断标准11(表3)、WHO 2008年修订标准以及BCSH诊断标准的敏感性和专一性，为临床诊断提供参考。资料和方法本文回顾性总结了中国医科大学附属盛京医院自2009年收治的以红细胞增多为主要异常的50例患者自就诊以来相关信息及回访信息。经国内诊断标准、WHO2008年诊断标准及BCSH诊断标准筛选，5例患者由于不能被任何一种诊断标准诊断为PV而被排除，其余45例患者纳入分析范围。根据病史、临床症状和针对PV而采取的治疗方案的效果，其中35例患者被确认为PV，10例被认定为继发性红细胞增多症。将此结果与经3种诊断标准判断的结果进行比较。35例PV患者确诊时平均年龄为54.7岁(54.711.2)，在17例男性患者中为57.9岁(57.913.0)，18例女性患者中为51.6岁(51.68.3)(表4)。45例患者中44例(97.78%)具备骨髓形体学检查结果，其中PV34例。腹部超声结果用来评价脾脏大小，血清Epo水平通过人促红细胞生成素体外定量试剂盒(ELISA)方法测得。骨髓单个核细胞通过人淋巴细胞分离液得到用来提取基因组DNA(Promaga)，并用JAK2V617F突变检测试剂盒(申友)对患者基因组DNA中JAK2突变做定性检测。表1 真性红细胞增多症诊断标准(1)PVSG诊断标准A1 RCM增加 (男性36ml/kg，女性32ml/kg)A2 Sats92%A3脾肿大B1 Plts400109/LB2 WBC12109/LB3 NAP100B4维生素B12900pg/ml或未饱和维生素B12结合力2200pg/mlA1+A2+A3可诊断PVA1+A2+任何两项B可诊断PVBCSH诊断标准A1 RCM升高或HCT升高(男性0.60，女性0.56)A2无继发性红细胞增多A3触诊脾肿大A4染色体核型异常B1 Plts400109/LB2中性粒细胞计数10109/LB3超声脾肿大B4血清Epo低于正常水平或BFU-E阳性A1+A2+A3或A4可诊断PVA1+A2+任何两项B可诊断PVWHO（2001年）诊断标准A1 RCM升高或HGB升高(男性185g/L，女性165g/L)A2无继发性红细胞增多A3脾肿大A4异常核型检出A5体外EEC形成B1 Plts400109/LB2 WBC12109/LB3骨髓象显示全髓增生，红系和巨核系增生旺盛B4血清Epo低于正常值A1+A2+另外任何一项A可诊断PVA1+A2+任何两项B可诊断PV表2 真性红细胞增多症诊断标准(2)WHO(2008年)诊断标准A1 RCM升高或HGB升高(男性185g/L，女性165g/L)A2 存在JAK2V617FB1骨髓象显示全髓增生，红系和巨核系增生旺盛B2血清Epo低于正常值B3体外EEC形成A1+A2+任何一项B可诊断PVA1或A2+任何两项B可诊断PVBCSH诊断标准JAK2突变阳性A1 RCM升高或HCT升高(男性0.52，女性0.48)A2存在JAK2V617FA1+A2可诊断PVJAK2突变阴性A1 RCM升高或HCT升高(男性0.60，女性0.56)A2 JAK2突变阴性A3无继发性红细胞增多A4触诊脾肿大A5 除BCR-ABL外染色体核型异常B1 Plts450109/LB2中性粒细胞计数10109/LB3超声脾肿大B4血清Epo低于正常水平或体外EEC形成A1+A2+A3+另外任何一项A可诊断PVA1+A2+A3+任何两项B可诊断PV表3真性红细胞增多症国内诊断标准国内诊断标准A临床症状A1多血质A2脾大A3有高血压或血栓病史B实验室检查B1 Hb180g/L男170g/L女或RBC6.51012/L男6.01012/LB5 Plts300109/LB2 RCM39ml/kg男27ml/kg女B6中性粒细胞NAP积分100B3 Hct0.54男0.5女B7骨髓象显示全髓增生，红系和巨核系增生旺盛B4无其他原因WBC110109/LC除外继发性或相对性红细胞增多的原因A中任两项+B1+B2+CA1+A2+B1(改为200g/L男190g/L女)+B3B7中任四项+C结果45位患者被纳入分析范围，其中最终由临床疗效确证为PV的患者35例，继发性红细胞增多10例。发病年龄符合正态分布，男性女性。35例PV患者中，18例(51.43%)符合国内诊断标准，30例(85.71%)符合WHO2008年诊断标准，32例(91.43%)符合BCSH断标准；10例继发性红细胞增多症中，3例(30%)不能被WHO2008诊断标准排除，1例(10%)符合BCSH对PV的诊断，但均可被国内诊断标准排除(100%)。所以，在以临床诊断为参考标准时，国内诊断标准、WHO2008年诊断标准和BCSH诊断标准的敏感性及特异性分别为51.43%、100%；85.71%、70%；91.43%、90%。3种诊断标准的敏感性及特异性见图1。所分析患者中，45例(100%)具有血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)信息，32例(71.11%)具有血清促红细胞生成素水平(Epo)信息(PV患者25例，继发性红细胞增多患者7例)。PV及继发性红细胞增多患者Hct符合正态分布(p0.05)。PV组患者Hct主要区间为0.5920.081，男性0.6000.064，女性0.5830.097，T检验显示Hct值在男性或女性患者中有显著差异(p0.05)。继发性红细胞增多组主要Hct数值集中在0.5470.108，男性0.5700.057，女性0.4550.247。用T检验对PV组与继发性红细胞增多组Hct进行组间分析，显示PV组Hct水平明显高于继发性红细胞增多组 (p0.05)。而继发性红细胞增多患者Hb水平与PV患者相似(193.80g/L11.52)，两者没有统计学差异(p0.05) (表6)。PV组及继发性红细胞增多组血清Epo水平为偏态分布，其95%置信区间分别为2.756.54 mIU/mL和086.37 mIU/mL (表6)，经Mann-Whitney检验，可以看出PV患者Epo水平明显低于继发性红细胞增多患者 (p国内诊断标准82.86%90%WHO诊断标准80.00%80%Hct0.5920.0810.5470.108Hct男性0.6000.0640.5700.057Hct女性0.5830.0970.4550.247国内诊断标准88.57%40%BCSH诊断标准91.43%50%Epo(mIU/mL)2.756.54086.37表7 JAK2V617F突变筛查PV继发性红细胞增多JAK2V617F阳性88.57%30%JAK2V617F阴性11.43%70%讨论由于真性红细胞增多症和继发性红细胞增多临床症状的相似性，需要一种既灵敏又精准的诊断标准来将二者区分开。本文回顾性总结了50例以红细胞增多为首要症状的患者就诊以来各项检查结果，以临床治疗转归为依据，将国内诊断标准、WHO2008年诊断标准和BCSH诊断标准直观对比。国内诊断标准注重临床症状与实验室检查的结合，对患者病史和查体要求较高，需要较为全面的临床资料，使得这种诊断标准有极为高的准确性(100%)，可以将10例继发性红细胞增多全部鉴别出来。但正是由于国内诊断标准条件苛刻，实际中难以得到全面的临床资料，使此标准敏感性欠佳(51.43%)。自2005年发现JAK2V617F基因突变在骨髓增殖性疾病中的重要作用，部分诊断标准已将此项检查作为诊断条件。目前已经证明95%的PV患者体细胞存在JAK2基因突变8，临床上怀疑MPD患者对JAK2V617F基因突变的筛查也已经普及，而国内尚未将其列入诊断标准，亟需修订。WHO2008年诊断标准将JAK2V617F基因突变作为一项主要条件列入诊断标准，BCSH更是以JAK2V617F基因突变的阴阳性为标准，将PV的诊断标准划分成两种情况。由此可见JAK2V617F基因突变在PV诊断中的重要意义。但由于JAK2V617F基因突变检测方法的局限性，可能会有假阴性和假阳性的情况出现，WHO和BCSH诊断标准均包含一些其他主要及次要标准来辅助判断红细胞增多的原因。在WHO诊断标准中，除JAK2V617F基因突变阳性外另一主要条件为血红蛋白(Hb)增高，要求男性185g/L，女性165g/L。WHO标准规定，在满足两项主要条件的基础上，另外满足3条次要条件(骨髓形态学检查显示增生活跃，粒、红、巨三系均显著增生；血清Epo水平低于参考范围；体外培养有内源性红细胞集落形成)之中任一，即可诊断PV，从而照比国内诊断标准敏感性大幅上升(85.71%)。由于JAK2V617F基因突变检查结果有一定假阳性概率，WHO诊断标准要求满足两项主要条件的同时至少满足一项次要条件，以此来纠正JAK2V617F基因突变假阳性结果，但我们认为以此提高特异性的方式有待商榷：我们的统计资料表明80%的继发性红细胞增多患者Hb同样达到诊断标准，与PV患者之间并无统计学差异(p0.05)；继发性红细胞增多时80%的病例可有骨髓三系增生旺盛，此约束条件不够严格。事实证明，本文所统计病例中仍有2例JAK2V617F基因突变假阳性的继发性红细胞增多病例不能根据WHO诊断标准排除。与WHO诊断标准相比，BCSH诊断标准侧重红细胞比容(Hct)而非Hb。根据我们的数据，PV组与继发性红细胞增多组Hct有显著差异(p0.52，女性0.48)作为规避JAK2V617F基因突变假阳性的条件，使得此诊断标准同时拥有较高的敏感性(91.43%)及专一性(90%)。然而，在35例PV患者中，有3例JAK2V617F基因突变阳性患者由于Hct没有达到诊断标准的要求(2例男性患者分别为0.51和0.501，1例女性患者为0.45)而不能被BCSH诊断为PV，使这一诊断条件称为造成此种诊断标准敏感性下降的主要原因。另有一例男性患者，Hct达到0.534，同时JAK2V617F突变阳性，据BCSH诊断标准可以诊断为PV，但由于该患者具有能引起红细胞增多的明确原因(肺源性心脏病)，被诊断为继发性红细胞增多症。由此看来，在JAK2V617F突变阳性的情况下BCSH诊断标准仍不够精准.。我们建议在JAK2V617F基因突变阳性的情况下，应同时参考患者Hct和Hb水平：若Hct高于正常上限，则支持PV诊断；而当Hct不达此标准时则应参考患者Hb水平作出判断。由于缺乏大样本量资料，Hct和Hb的上限数值有待探讨。35例PV患者中，4例(11.43%)JAK2V617F突变阴性。按照WHO2008年诊断标准，此情况下必须再满足3项次要条件中任意2项。由于体外培养内源性红细胞集落形成实验(EEC)目前在各医院并不普及，所有患者均缺乏此项检查结果，导致血清Epo水平在JAK2V617F突变阴性PV的诊断中起主要作用。根据我们的数据显示，PV患者血清Epo水平多集中在2.756.54 mIU/mL (95%置信区间)，并未低于血清Epo正常值参考范围(2.5918.5 mIU/mL)6，而这4例患者也无法由WHO标准诊断，使得在JAK2V617F突变阴性的情况下WHO诊断标准并不适用。比较之下，BCSH诊断标准在JAK2V617F突变阴性时通过血小板计数、中性粒细胞计数及超声检查脾脏大小等手段协助诊断，等价于不依赖于JAK2V617F基因突变检查的旧版BCSH标准，使其对JAK2V617F突变阴性的PV敏感度大大升高13，并可以将本文4例JAK2V617F突变阴性的患者正确诊断。结论真性红细胞增多症的诊断标准在将其与继发性红细胞增多的鉴别中十分重要。国内诊断标准由于要求繁琐且缺乏JAK2基因突变检查已逐渐被淘汰。综合分析WHO2008年PV诊断标准及BCSH诊断标准，我们发现以JAK2V617F基因突变阴阳性为标准，将红细胞增多患者分为两种情况分别诊断较为合理：在JAK2V617F基因突变阳性的情况下，WHO和BCSH诊断标准均有不足之处，我们建议结合两种标准作出诊断；当JAK2V617F突变阴性时，BCSH诊断标准有较为满意的敏感性。参考文献1. 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