第三节 霍乱病人的护理.doc

第三节 霍乱病人的护理【学习目标】堂握：霍乱的流行病学特征、典型临床特征及治疗原则、主要的护理措施。熟悉：霍乱病人常见的护理诊断。了解：霍乱的流行情况和社区健康教育。【重点难点】重点：霍乱病人体液不足的护理措施。难点：霍乱病人的治疗原则和补液疗法。 霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病，夏秋季流行，临床上以剧烈无痛性泻吐。米泔样大便，严重脱水，肌肉痛性痉挛及周围循环衰竭等为特征。霍乱为我国法定的甲类传染病，要求在发现确诊或疑似病例后2h内上报。 一、疾病概要 【病原学】霍乱弧菌属弧菌科弧菌属。菌体短小，弧形或逗点状，运动活泼。wHO腹泻控制中心根据霍乱弧菌的生化性状、抗原特性、致病性的不同，将霍乱弧菌分为3群。 1O，群霍乱弧菌 包括古典生物型霍乱弧菌和埃尔托生物型霍乱弧菌本群的霍乱弧霍乱与副霍乱 霍乱弧菌包括两个生物型矗P古生物型和埃尔托生物型。过去把前者引起的疾病称为霍乱把后者弓l起的疾病称为副霍乱。1962年世界卫生大会决定将副霍乱列入国际卫生条例检疫传染病“霍乱”项内并与霍乱同样处理。 。菌是霍乱的主要致病菌。 2非0，群霍乱弧菌 一般无致病性，但其中0，剪型具特殊性，它是1992年孟加拉霍乱流行时发现的新的血清型，不被非0。群的02-0，38血清型霍乱弧菌诊断血清所凝集，Shimada等将其命名为0；妇霍乱弧菌，并认为它有可能取代0；群霍乱弧菌蔓延至世界各地。 3不典型O，群霍乱弧菌 本型霍乱弧菌可被多价0。群m清所凝集，但本群弧菌在体内外均不产生肠毒素，因此没有致病性。 霍乱弧菌对干燥、13光、热、酸及一般消毒剂均敏感，煮沸l2min可杀死，在正常胃酸仅存活4min。但在自然环境中存活时间较长，在江河、井或海水中埃尔托生物型霍乱弧菌能生存l。3周，在鱼、虾或贝壳生物中可存活1。2周，在冰箱内的牛奶中可存活2-4周，在砧板干抹布上可存活相当长的时间。0。剪群霍乱弧菌在水中存活时间较0t群霍乱弧菌更长。 【流行病学】 1传染源病人和带菌者为主要传染源。其中轻型和隐性感染者为更重要的传染源，带菌者，也是重要传染源。“”。”。 霍乱带菌 健康带菌者的排菌时间较短，一般不超过7d。潜伏期排菌多在最末一两天。持续时间更短。病后带菌有两种情况：恢复期带菌自临床症状消失后3个月内带菌，绝大多数患者恢复期带菌的时间不超过一周慢性带菌(持续排菌超过3个月)，这种情况少见，可能与胆囊或胆道的炎症有关。 2传播途径经水传播是最主要途径，常呈爆发流行。也可通过带菌者的排泄物(尿液、粪便)传播。食物、手和苍蝇等也会传播霍乱。 3易感人群普遍易感，且隐性感染多见。病后可获一定免疫力，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体，但仅维持数月，再感染仍有可能。 4流行特征在我国流行季节为夏秋季，以7-10月为多。流行地区主要是沿海一带如广东、广西、浙江、江苏、上海等省市。0。孵霍乱有疫情来势猛、传播快、病散发，无家庭聚集现象等流行特征。 【发病机制】霍乱弧菌经口进入胃后，在正常情况下，可被胃酸杀灭。但当胃酸分泌减少或因入侵的细菌数量较多时，未被胃酸杀死的霍乱弧菌进入小肠，黏附于小肠上皮，分泌的肠毒素与小肠黏膜细胞膜上的受体结合，刺激细胞膜上的腺苷酸环化酶，使其活性增高，引起细胞内环磷酸腺苷增高，然后通过抑制绒毛摄取氯化钠和刺激主动分泌氯化物，肠腔内大量肠液聚集，引起水样腹泻。由于肠液大量丢失，产生严重脱水与电解质紊乱、代谢性酸中霍乱大流行 据历史记载。霍乱共有7次大流行。第一次始于1817年。起于印度。传到阿拉伯地区、非洲和地中海沿岸。在1826年的第二次大流行中。抵达阿富汗和俄罗斯然后扩散到整个欧洲。第三次大流行。它漂洋过海1832年抵达北美。20年不到霍乱就成了最令人害怕、最引人注目的19世纪世界病”。到1923年的百余年间。霍乱6次大流行。造成损失难以计算。仅印度死者就超过3800万。1961年后霍乱又开始第7次大流行。这次起于印度尼西亚。然后传到亚洲其他国家和欧洲；1970年进入非洲。据世界卫生组织统计。2001年非洲霍乱患者占了全球的94：1991年霍乱袭扰拉丁美洲。一年内就造成40万病例和4000名死者 洪涝灾害对霍乱发生与流行的影响 大范围长时间的洪涝灾害使农村和城镇的供水设备和厕所等卫生设施受到：中毁和淹泡：使江河的7K位升高。干扰污水排出和垃圾的处理：使水井、，卜塘等水源受到粪便、垃圾等的污染。7卜中可能带有各种肠道传染病的病原体：水源中有机物含量增加适于病原体的存活和繁殖：通常洪灾发生前后。尤其是南方气温仍然较高。适于霍乱弧菌的繁殖和传播毒、循环衰竭。因胆汁分泌减少，使吐泻物呈米泔水样。由于循环衰竭、肾血流不足、低钾和毒素的影响，可使肾功能严重受损以至发生急性肾衰竭。 【病情判断】 1潜伏期数小时至7也以l3d为最常见。 2临床表现多数患者起病急骤，无明显前驱症状。病程一般可分为i期： (1)泻吐期：最主要的表现为无痛性剧烈腹泻，约持续数小时或12d。腹泻：多以突然腹泻开始，继而呕吐。其特点为无发热，无明显腹痛，无里急后重感。每日大便数次甚至难以计数，量多，每天20004000ml，严重者8000Inl以上，初为黄水样，不久转为米泔水样便少数患者有血性水样便或柏油样便。O，霍乱的特征是发热、腹痛比较常见(达4050)而且可以并发菌血症等肠道外感染。呕吐：腹泻后出现喷射性呕吐，初为胃内容物继而水样，米泔样。多不伴有恶心，其内容物与大便性状相似。约15的患者腹泻时不伴有呕吐。 (2)脱水期：频繁的泻吐使病人迅速出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭。此期一般为数小时至23d，病程长短主要取决于治疗是否及时和正确。脱水：轻度脱水可见皮肤黏膜稍干燥，皮肤弹性略差，约失水1000rIll，儿童约为70。80m肌g：中度脱水可见皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降及尿量减少，约失水30003500ml，儿童约为80100mlkg；重度脱水者出现皮肤干皱、无弹性，声音嘶哑：并可见眼眶下陷，两颊深陷，神志淡漠或不清的“霍乱面容”。病人极度乏力，尿量明显减少，约失水4000m1儿童约为100一120ml，kg。肌肉痉挛：由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失缺钠可引起肌肉痉挛，特别以腓肠肌和腹直肌为最常见。表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态。低血钾：缺钾可引起低钾综合征，如全身肌肉张力减退、肌腱反射消失、鼓肠、心动过速、心律不齐等。尿毒症、酸中毒：机体内有机酸及氮素产物排泄障碍，病人往往i“现酸中毒及尿毒症的初期症状。循环衰竭：严重失水引起的低血容量休克。出现四肢厥冷，脉搏细速甚至不能触及。血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足，脑缺氧而出现意识障碍，外始为烦躁不安，继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。 (3)恢复期(反应期)：腹泻停止，脱水纠正后，症状渐消失。少数病人(以儿奄多见)此时可出现发热性反应体温升高至38C39：E，一般持续l一3d后自行消退，故此期义称为反应期。病程平均37d。 目前霍乱大多症状较轻，类似肠炎。按脱水程度，血压、脉搏及尿最多少分为四型，rJ型与重型患者由于脱水与循环衰竭严重，一般较易诊断；而轻型患者则多被误诊或漏诊，以敛造成传染的扩散。轻型：仅有短期腹泻，无典型米泔水样便，无明显脱水表现，m雁脉搏IF常尿量略少。中型：有典型症状体征及典型大便，脱水明显，脉搏细速，【衄压下降，抹时扶少500mld以下。重型：极度软弱或神志不清，严重脱水及休克，脉搏细速或者不能触及，血压下降或测不出。尿极少或无尿，可发生典型症状后数小时死r_。暴发型：称十性霍乱，起病急骤发展迅猛，不等典型的泻吐症状出现，即因循环衰竭而死亡。 3并发症 (1)急性肾衰竭：发病初期由于剧烈泻吐导致脱水，可出现肾前性少尿，经及时补液I】f小发生肾衰。如不及时纠正，可由于肾脏供血不足，肾小管缺血性坏死，出现氮质m症，严承者可出现尿毒症而死亡。 (2)急性肺水肿：代谢性酸中毒可导致肺循环高压，后者又可因补充大量不含碱的盐水而加重。 4实验窒检查 (1)一般检查：血常规及生化检查：红细胞和血红蛋白增高，白细胞计数(1020)109I或更高。中性粒细胞及单核细胞增多。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐降低，尿素氮增加。治疗前由于细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围内，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症。尿常规检查：少数病人尿中可有蛋白、红细胞、白细胞及管型。大便常规：可见黏液和少许红细胞、白细胞。 (2)血清学检查：霍乱弧菌感染后，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。抗菌抗体中的抗凝集素抗体一般在发病的第5天出现，病程821d达高峰。血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性的可疑病人的诊断。抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有诊断意义。 (3)病原学检查：涂片染色：取粪便或早期培养物黏液直接涂片，作革兰染色镜检，町见革兰阴性稍弯曲的弧菌，呈鱼群状排列。悬滴检查：将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。制动试验：若是O。群霍乱弧菌，由于抗原抗体作用，则凝集成块。弧菌运动即停止。增菌培养：所有怀疑霍乱患者粪便，除作显微镜检外，均应作增菌培养。分离培养：选择可疑或典型菌落，应用霍乱弧菌“O”抗原的抗血清作玻片凝集试验，若阳性即可出报告。PCR检测：新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。 【诊断要点】 1_诊断依据 (1)确诊标准：符合下列之一者即可诊断为霍乱：凡有蝮泻、呕吐等症状，大便培养霍乱弧菌阳性者；霍乱流行期在疫区有典型霍乱症状而大便培养阴性无其他原因可查者，经 血清抗体测定双份血清效价呈4倍增长者；疫源检索中发现粪便培养阳性前5d内有腹泻 症状者，可诊断为轻型霍乱。 (2)疑似标准：具有下列之一者，为疑似病例：具有典型泻吐症状的非疫区首发病例， 在病原学检查未确诊前。霍乱流行期，曾接触霍乱患者，有腹泻症状而无其他原闽可查者。 2鉴别诊断本病应与以下疾病鉴别：急性菌痢；急性胃肠炎；大肠杆菌性肠炎。 【预后】 与所感染的霍乱弧菌的生物型、临床病情轻重、治疗是否及时和正确有关。此 外，年老体弱、婴幼儿或有并发症者预后差。死亡原因主要是循环衰竭和急性肾衰竭。 【治疗要点】 治疗原则：严格隔离、及时补液、辅以抗菌和对症治疗。关键是及时足量的补液纠正脱 水、酸中毒及电解质失衡，改善心功能， 1严密隔离 按消化道传染病严密隔离，至症状消失6d后，隔日粪便培养1次连续3 次粪便培养阴性，方可解除隔离。 2。及时补液 (1)静脉输液：输液治疗原则：早期，迅速，足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补 钾。输液总量应包括纠正脱水量和维持量。输液量：按脱水程度补液一般入院后最初2h 应快速输液以纠正低血容量休克及酸中毒，轻型补液要30004000ml，小儿120150mlkg， 中型补液40008000ml，小儿150200mlkg，重型补液800012000m1小儿200250mlkg。 液体的选择：通常选择与病人丧失电解质浓度相似的54l溶液，其配制可按09氯化钠 550ml，14碳酸氢钠300ml，10氯化钾10ml，加10葡萄糖140mI的组合比例。输液速 度：应根据失水程度而定。轻度脱水：以口服补液为主如有呕吐不能口服者可予静脉 补液，成人最初l2h宜快速滴入，速度5。10mlmin；中度脱水：成人在最初12h按 2040mLmin的速度输入20003000ml，待血压、脉搏恢复正常后，再减慢速度510mlmin； 重度脱水：建立2条静脉通道，开始以40-。80mlmin的速度输入半小时后按2030mlmin速 度继续输入，直至休克纠正后相应减慢输液速度。 (2)口服补液：WHO推荐的口服补液盐()RS)配方为葡萄糖20g，氯化钠35g，碳酸氢钠 25g，氯化钾15g，溶于1000ml可饮用水内，配方中各电解质浓度与病人排泄液的浓度相当。 ORS用量在最初6h，成人750mlh，儿童(20kg)250mlh，以后的用量约为腹泻量的15倍。 呕吐不一定是口服补液的禁忌，只是速度要慢一些，特别是儿童病例。注意呕吐物量应计算 在出液量内。 3抗菌治疗抗菌药物能缩短疗程，减轻腹泻及缩短粪便排菌时间，是重要的辅助治 疗。常用药物有多西环素，成人200mg，2d，小儿每天6mgkg，分2次口服，连服3乱也可用 强力霉素、复方新诺明、环丙沙星、诺氟沙星等药治疗。 【预防指导】 1管理传染源设置严密隔离病房，及时发现隔离病人，做到早诊断、早隔离、早治疗、 早报告，对接触者需留观5d，待连续3次大便阴性方可解除隔离。 2切断传播途径加强卫生宣传，积极开展群众性的爱国卫生运动，做好“三管一灭”即 管理好水源、饮食，处理好粪便，消灭苍蝇，养成良好的卫生习惯。 3保护易感人群积极锻炼身体，提高抗病能力，可进行霍乱菌苗预防接种新型的口 服重组B亚单位菌体霍乱疫苗已在2004年上市。现有霍乱菌苗对O。剪霍乱无保护作用。j-乱的其他疗法 1刮痧治疗于患者肩颈、脊背、胸前、胁肋等处用光滑的瓷匙蘸菜油(或万花油)自上而下刮之。以局部皮肤出现红紫色为度。有助于宣通经络。祛邪夕卜出减轻霍乱症状。 2救治转筋法用白酒200n11加樟脑15g摇匀涂抹于转筋拘挛之硬处。然后用力摩擦具有缓急止痛作用。 3针扎疗法(放血疗法)患者在霍乱发作前期四肢冰：京(血脉不周)。用消过毒的针瞄准指甲益到第一关节(自上而下)中间的部分用力一扎。随即放开。马上用手用力摔胳膊和刚刚扎过的手指直至出血然后接着扎其他手指。严重者可将脚趾也扎一扎。最后用手搓一搓。四肢马上变热。腹痛的感觉随即消失。 二、护理 【护理评估】 1病史评估询问当地有无霍乱流行，是否接触过此类病人，评估腹泻及呕吐次数、量 及性状。 2身体评估 重点监测生命体征及意识状态，了解口腔黏膜湿润程度、皮肤弹性等情 况。评价脱水情况。 3心理与社会评估安慰病人，让其安心隔离治疗，了解周围人群有无恐惧心理，及时 做出解释。 4相关检查评估及时做大便有关检查以明确诊断及判断疗效。 【主要护理诊断】 1有传播感染的危险与排菌有关。 2体液不足 与大量腹泻、呕吐丢失有关。 3焦虑 与强制隔离及对疾病不了解有关。 4腹泻与肠内感染有关。 5呕吐与胃肠道感染有关。 6潜在并发症休克、电解质紊乱、急性肺水肿、急性肾衰竭。 【护理措施】 1隔离与消毒 (1)隔离：按消化道传染病严密隔离。至症状消失6d后，隔日粪便培养1次，连续3次粪 便培养阴性，方可解除隔离。 (2)消毒：病人用物及排泄物需严格消毒，可用加倍量的20漂白粉乳剂或23来苏 尔，05氯胺，“84”消毒液消毒。 (3)解释：向病人及其家属耐心讲解本病的危害性及极强的传染性，使其自觉接受隔离， 加强其遵从医嘱性。 (4)室内应有防蝇设备：病区工作人员须严格遵守消毒隔离制度，以防交叉感染。 2一般护理重型患者绝对卧床休息至症状好转。剧烈泻吐暂停饮食，待呕吐停止、腹 泻缓解可给流质饮食，在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食。3心理护理安慰鼓励病人，介绍疾病有关知识，及时正确治疗预后较好。 4病情观察 (1)建立静脉通道：密切观察体液不足情况。立即建立静脉通道，为保证所需输量需用粗针头，选择易固定韵剩哆：盥瞥必要辨建立两凉漪脉鞠瘦通道，以免延误治疗。但必须保留一上肢以备测血压用。 ， (2)补液：液体的补充为霍乱的基础治疗；迅速补充液体和电解质是治疗霍乱的关键。轻型患者可口服补液，重型患者需静脉补液，待症状好转后改为口服补液。 (3)观察：输入液体应加温以免因大量输入低温液体引起不良反应，在整个输液过程中，密切观察患者有无心力衰竭、肺水肿等临床表现一旦发生立即通知医生，减慢输液速度给予氧气吸人、强心剂治疗。 5症状护理 (1)有腹泻症状者：及时采集泻吐物