医院感染管理制度.doc

治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。便用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，并紫外线照射消毒，并有记录 。 四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次（每周一、四），打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。 五、各种治疗注射应一人一针一管一带制；用后针头、针管及一次性输液器等医疗废物分类收集。 六、体温表应在75酒精中浸泡后冲洗甩干备用。 七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，有定期更换、消毒制度，并注明日期。病房消毒隔离制度一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（剪指甲、更换衣服等）。 二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。 三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。 四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。 五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。 六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。 七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每周进行空气消毒1次。 八、大小便器尽量使用一次性用品，每用一次，消毒一次。手术室消毒隔离制度 一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。 二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。 三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。 四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌要求。 六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，丝线、 刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。 八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌两次（周一、四），固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。 十、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作 。注射室消毒隔离制度 一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。 二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过10个cfu/cm2 。 四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500个/m2 。 五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 六、消毒镊子及窗口应配套使用，每周更换消毒及容器二次。七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。 八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。产房消毒隔离制度一、分娩室要求无尘，环境清洁、空气新鲜。每周大扫除，室内空气、家具、用品彻底消毒，对空气、物品表面、医务人员手、及消毒液每月作细菌监测。 二、每日通风两次，循环风消毒机消毒一小时，有记录。 三、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把擦地面1-2次。 四、拖把、抹布分区专用，设有标志。 五、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。 六、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的用后应用杀菌剂浸泡，刷洗凉干再用。 七、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常规进行清洗、消毒或灭菌。 八、持物筒、持物镊、敷料罐、器械盘冲洗用品，每周进行二次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。 九、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。 十、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须具有灭菌日期。 十一、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。新生儿病房消毒隔离制度 一、新生儿病房必须经常保持清洁卫生，每日小扫除，每周大扫除。清洁工作用湿式打扫，卫生工具应分清洁区、半污染区、污染区分别使用，应有醒目标志。室内不得有蚊、蝇、蚂蚁、蟑螂等。 二、正常新生儿室每日通风2次，每次15-20分钟，保持空气新鲜，室温应保持在24-26，湿度为55%-66%之间。 三、每日用循环风消毒机进行空气消毒，每月环境监测。 四、新生儿被服、尿布等应高压消毒后使用，和其他新生儿所接触的物品，均应严格消毒处理后，方可使用。 五、新生儿床套，每周更换二次，出院后更换被褥，全部物品进行终末消毒。 六、新生儿奶具一人一具，一用一消毒。每次哺奶前，应消毒小毛巾，产妇拭净乳头、双手。喂奶毛巾专用，每次均要洗涤，并煮沸消毒。 七、新生儿暖箱每周二次消毒，并更换水箱中水，蓝光器每日擦拭玻璃一次。 八、工作人员应严格执行隔离制度，新生儿无交叉感染，不应有眼炎、脐炎、脓疮等。九、进入新生儿病房应衣帽整洁，戴口罩，更换拖鞋或穿鞋套，接触新生儿前应洗手或使用手消剂。供应室消毒隔离制度一、供应室工作人员必须有高度的责任心和无菌观念。二、布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分明确，不交叉、不逆行，工作区物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。三、灭菌物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；过期后重新灭菌。四、特殊污染的物品、器械应有标志，并做特殊处理。五、下收下送车辆，洁污分开，每日清洁消毒，分区存放。六、室内每日湿式清扫，每月做空气培养。七、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，保存在无菌橱内。八、工作人员手及物体表面每月做一次细菌培养。九、严格掌握消毒规程及监测制度。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行并做好纪录；生物监测每周一次，合格后方可使用。内镜检查室消毒隔离制度一、内镜室应设检查区、洗涤消毒区、清洁区，洗涤消毒区应设置专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件。二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜及其附件、必须灭菌，操作应在手术室进行。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应无菌处理。五、进行内窥镜诊治前需对病人进行乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗一HCV等过筛检查。六、HbsAg阳性者，已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应用专内窥镜或安排在每日检查的最后。七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后进行消毒。八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用2戊二醛浸泡10小时。九、HbsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷洗，酒精消毒。十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，手套一人一用一换。十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。口腔科消毒隔离制度一、口腔科布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒灭菌室单独设立。二、口腔科应配备器械清洗消毒灭菌设备。设置有专用的器械清洗池，便于口腔器械的及时清洗；配备有压力蒸汽灭菌器，保证口腔器械的及时有效灭菌。三、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。四、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程搞好自我防护。戴口罩、帽、配备护目镜、橡胶手套，手套一人一用一换，更换时必须“六步洗手法”认真洗手。五、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。六、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。麻醉药品开封后，使用时间不得超过24小时。七、诊疗过程中产生的医疗废物规范收集。母婴同室病房的消毒隔离制度一、母婴室应设置在与产房相近的独立区域，并设置有洗手装置。工作人员进入室内接触婴儿前后应洗手，非工作用品禁止携带入室。二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病人的引流液、体液、血液等液体标本应该用消毒液消毒后排入医院污水处理系统。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。三、住院产妇建议使用一次性被褥、拖鞋，产妇哺乳前必须洗手、清洁奶头。哺乳用具一婴一用一灭菌；隔离婴儿用具必须单独使用，实行双灭菌。四、婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时，必须严格执行分组护理的隔离技术。五、严格执行一人一针一管一用一消毒制度。六、室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母婴出院后，其床单元、温箱应及时进行清洁消毒。七、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。八、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。九、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。十、每季度必须对母婴室空气、物表、消毒剂以及医护人员的手作一次微生物监测，并保存好检测记录，对不合格的以及接近限值的，必须及时分析原因并积极采取措施，重新监测直到合格。十一、对有乙肝等传染病的病人，应实行隔离治疗，并在病历夹、床头卡上标明“乙型肝炎”等标志，所用用具、物品、被服单独放置，单独处理。检验科消毒隔离制度一、衣帽整洁，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管，防止交叉感染。二、对被污染的器皿和有可疑病原微生物污染的处理标本应高压消毒处理。一次性用具按有关规定处理。三、菌种、毒种专人保管，有详细记录。四、采血室、微生物室、血库、艾滋病实验室每日紫外线空气消毒0.5h，并做好记录。五、清洁区、半污染区和污染区应分别进行常规清洁、消毒处理。若清洁区和污染区无明显界限，按污染区处理。污染区每天开始工作前及结束工作后将桌子、地面用含有效氯250 mg/L的含氯消毒剂擦洗干净。六、严格执行手卫生，认真洗手。门诊消毒隔离制度 一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次。 二、门诊应保持空气新鲜。经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻底消毒。 三、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。 四、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，按医疗废物处理。 六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1000MG/L的含氯消毒液擦拭消毒。室内不准陈放仪器和就餐。放射科消毒隔离制度一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。 二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。 三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。 传染病消毒隔离制度一、医院工作人员要着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、宿舍等。接触传染病病人要带口罩。二、空气消毒：治疗室每日空气消毒一次，特殊情况随时消毒。三、各种表面消毒：1、地面和墙面：无明显污染地面用自来水湿式拖地12次/日，被病菌污染的地面和墙面用浓度为500mg/L的含氯消毒剂喷洒表面便函充分作用于约5分钟后清理干净。被肝炎病毒污染的地面和墙面用浓度为1000mg/L的含氯消毒剂喷洒表面便函充分作用于约5分钟后清理干净。被结核病人污染的地面和墙面用浓度为0.2%过氧乙酸喷洒表面便函充分作用于约5分钟后清理干净。被烈性传染病病原污染后10002000mg/L的含氯消毒液作用于30分钟后清理干净。2、桌子、椅子、凳子、床头柜：无污染时以清洁湿抹布抹洗，1次/日。被病原菌、肝炎病毒、结核杆菌污染时按污染地面消毒方法处理。3、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池：每天用清洁水擦抹刷洗处理，保持清洁。被污染时，按污染地面消毒方法处理。4、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，被污染时立即更换。床垫、枕心、毛毯、棉被在病人出院、转院、死亡后用照射强度不低于70uw/cm2的紫外线灯照射至少30分钟。照射时用屏风隔离以免伤害同室病人；也可用床单位臭氧消毒器消毒。 四、为特殊传染病人检查、治疗、护理前，要带手套，每接触一个病人要更换一付手套。操作结束后按规定程序脱下手套，流水洗手。五、经血传播病原体污染器具的消毒灭菌：先以用10002000mg/L的含氯消毒剂浸泡3045分钟，清洗凉干。耐高温的进行高压灭菌，不耐高温的再次浸泡在10002000mg/L的消毒剂中3045分钟，清洗干燥密闭保存备用。六、消毒用碘酊、碘伏及酒精注明浓度，酒精每天更换，碘伏碘酒使用时间不超过7天。瓶子加盖，并每周灭菌二次。 七、严格按照传染病防治法的要求，发现霍乱等甲、乙类传染病及时网络报告，并转传染病房隔离治疗。八、患者经治疗症状消失后，大便培养连续二次阴性，方可出院，如无大便培养条件，自发病之日起，住院隔离治疗不得少于七天。带病菌按病人隔离治疗五琦后，大便培养连续二次阴性方可解除隔离。九、对密切接触者医学观察五天，医学观察期间进行粪检，每日一次，连续二次阴性后，可解除医学观察。感染性疾病门诊消毒隔离制度1、医护人员衣帽整齐，接诊不明原因发热病人、传染病人或疑似传染病人时，应采取隔离措施，戴口罩、手套，穿隔离衣、隔离鞋、隔离裤。2、医护人员诊治每例病人后，应及时按六步洗手法清洗双手或用快速洗手液擦拭消毒双手。3、 由感染性疾病科门诊护士负责感染性疾病门诊的消毒隔离制度的落实。保持室内外清洁，定时通风，采用湿式清扫，用1000mg/L含氯消毒液拖地每日2次，空气用紫外线照射消毒每日2次，每次60分钟。物体表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭每日2次。4、 体温表、压舌板等诊疗用品，严格做到一人一用一消毒，传染病人用后应及时更换消毒。5、应保持无菌物品在有效期内使用，严格无菌技术操作。6、传染病人的呕吐物、排泄物用2000mg/L含氯消毒液搅拌混匀2小时后倾倒至厕所，消毒液的使用应大于呕吐物、排泄物量的两倍。7、尽可能使用一次性使用无菌医疗用品，需重复使用的物品或器具必须用后立即采用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后再清洗、消毒或灭菌。8、 感染管理科每月督导检查感染性疾病消毒隔离制度的落实情况，并进行空气和物体表面微生物学监测。换药室消毒隔离制度一、凡进入换药室的工作人员必须穿工作衣、戴口罩。 二、换药次序：先换清洁伤口，后换感染伤口。三、换药、处置做到一人一洗手(一人一消毒)、一人一套换药物品；换药时按无菌操作进行，如需增添敷料时，洗手后方可接触换药车。 四、换药车上无菌储槽每周高压蒸气灭菌两次；无过期无菌物品；清洁、消毒和灭菌物品要严格分开并固定放置，用后物归原处。五、换药时污敷料必须投入医疗废物桶内。换药用具用后用清水初洗，洗净血迹、碘伏渍后，经消毒供应中心清洗、消毒、灭菌。地面污染后以500mg/L的含氯消毒液拖擦。六、每日以500mg/L含氯消毒液擦拭换药车、桌面、柜门、窗、清创车及换药床等物体表面，地面以500mg/L含氯消毒液拖擦。每日用紫外线照射一次，每次至少30分钟。每半月大搞卫生一次。每半年对紫外线灯的强度进行一次监测。ICU消毒隔离制度ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：1、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于15m2。室温宜保持在2022为宜，湿度应保持在5060%为好，要有监测温湿度的装置。ICU房间应定期消毒处理，开门窗换气，一般每日23次，每次2030min。空气消毒机消毒2-3次/日，每次2小时。控制出入人员的数量，减少其流通量。 2、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人及需保护性隔离的病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。3、工作人员进入ICU要求更换衣鞋，戴帽子和口罩，患有感染性疾病者不得进入。外出时必须加隔离衣，更换外出鞋。所用衣、帽、口罩应每天换洗，以保持清洁。 4、严格手卫生制度，为减少人与人之间的传播，防止交叉感染的发生在接触两个患者和两邻床之间，为病人作查体前，各种技术操作及无菌操作前，处理尿壶、便盆后，进入或离开ICU时，均应认真进行手的清洗或使用速干手消毒剂消毒双手，必须要在洗手后用速干手消毒剂消毒双手。5、严格执行无菌技术操作规程，ICU内使用的外科器械必须彻底灭菌。注意病人各种留置管路的观察、局部护理，保持伤口敷料干燥整齐，随机戴手套进行有关操作。雾化吸入器在使用前后应适当消毒处理。ICU内使用雾化吸入器管道一般都是用1000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒或清洗后熏蒸消毒。6、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。7、ICU内墙壁、天花板，应保持无尘和清洗，每日应清洁处理，可用含氯消毒液500mg/L彻底擦洗一次。门窗、床柜、病床及各种装备仪器表面每日需用500mg/L含氯消毒液擦拭。各种各式的抹布分开使用，分类放置，每人每桌一块，定期消毒。地面可用500mg/L的含氯消毒液清洁处理，每日应不少于4次。 8、严格探视制度，限制探视人数，床边探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩进入，与病人接触前要洗手。9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格执行消毒隔离措施。10、每3-6月清洗空气消毒机过滤网一次，并记录，每月对ICU大、小房间空气，物体表面，工作人员手行细菌培养一次，培养不合格者，及时查找原因进行处理并重新进行培养。血液透析室消毒隔离制度一、人员管理1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理办法、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。2、工作人员进入血液净化室应更换工作衣、换工作鞋，做治疗时应戴口罩、严格手卫生、戴手套。3、工作人员应定期进行体检。必要时注射乙肝疫苗。4、患者入室前须更鞋后方能进入透析治疗室。5、患者进行透析时应严格限制非工作人员进入透析治疗区二、环境管理1、血液透析室应做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程，洁污区域分开的基本要求。2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到III类环境的要求。床间距应在0.8m以上，使用面积不少于3.2平方米。3、透析治疗区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应500cfu/m3。三、消毒隔离制度1、严格执行医务人员手卫生制度，操作前后必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一幅手套只能护理一个病人。2、严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。3、血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。4、护理人员相对固定。乙型和丙型肝炎患者、HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。5、透析结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。物品表面进行擦拭消毒，地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。6、透析机表面的消毒，每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。7、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 9、严格一次性用品管理，经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用。透析管路不能复用。12、应定期开展环境卫生学监测和感染病例监测。每月对透析用水、透析液进行监测，每季度进行细菌内毒素监测，疑有污染时或发生严重感染病例时，增加采样点，如原水口。软化水口，反渗水口、透析液配液口，贮水罐等，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。透析用水细菌总数200cfu/ml为合格，内毒素2EU/ml，透析入口液细菌总数200cfu/ml， 13、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。14、配液室环境应清洁，配制桶和贮液桶、管路应定期消毒。每日用透析用水清洗1次；每周至少用浓度为500mg/L消毒剂浸泡消毒1次，浸泡时间1小时，浸泡后用反渗水反复冲洗后晾干备用。浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次。B液应现配现用，A液在24小时内使用避免污染。呼吸机相关肺炎预防控制措施一、加强呼吸道管理，保持人工气道通畅1、正确吸引分泌物吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的50%，吸痰管应比气管导管长45 cm，保证能吸出气管，支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中；普通吸痰管一用一换；吸痰时要严格按照无菌操作来进行，动作要轻柔，吸痰管插入合适深度，如遇阻力向外退出1 cm后再吸引，调节适当的吸痰压力，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液；时间不能过长，每次不能超过15 s，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入12 min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平；在吸痰时要先吸气管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物。2、气管导管的护理气管插管或气管切开套管固定要牢固，避免导管上下滑动，损伤气管黏膜。导管气囊充气要适当，对于气囊充气与放气的操作要正确，在放气前应充分吸净气管内的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在气囊放气后进入气道，造成感染加重。应调节好导管气囊的最小封闭容积，一般不需要反复充放气。气管切开口周围的敷料要保持清洁干燥，定期更换，防止污染。3、气管的湿化、雾化、冲洗在使用呼吸机时对气道进行有效的湿化，雾化，冲洗非常重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入35 ml生理盐水，停留5 min后再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不能过长。雾化吸入药物，利于局部炎症的控制和有利于呼吸道分泌物的排出，可预防和减少呼吸道的继发感染。二、加强危重患者的基础护理1、 加强口腔护理经口插管患者每日两次口腔护理，防止口咽部细菌下行感染，同时注意观察有无口腔真菌菌感染、黏膜溃疡等。气管切开患者换药时要严格按照无菌操作进行，每2 h翻身，拍背，叩击震荡气管内的分泌物，使附着于肺泡及支气管的痰液松动，并及时吸出。2、选择适当的营养方式加强营养，改善机体营养状况，增进和提高自身的抵抗力，可以减少肺部感染发生的几率。营养的补充，应采用消化道和静脉相结合的途径。对于留置围观的病人，每次喂食前均需检查鼻胃管的位置，通过回抽胃内容物来确定胃残余量，避免增加反流和误吸的危险。肠外营养时注意静脉输入氨基酸应与葡萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用。3、呼吸机相关装置的护理凡是与患者接触的物品均应消毒，呼吸机也要定期进行消毒。呼吸机管道中的冷凝水对机械通气的患者来说也是污染物，使用中应将冷凝水及集液瓶置于管道的最低位置并及时倾倒冷凝水。湿化瓶、雾化器内的液体应每24 h更换一次，终末应及时清洗，消毒，必要时高压灭菌。在分离管道，变换患者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水倒流引起误吸。多重耐药菌的感染管理制度为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际情况特制定本制度。一、医院各临床科室务必高度重视对多重耐药菌的医院感染预防控制工作。二、凡是对可疑或明确有感染者，及时送检标本，发现多重耐药菌株时及时上报所在科室负责人及感染管理科。三、标本一旦检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等细菌时，一定要严格执行多重耐药菌的预防和控制措施。四、加强抗菌药物的合理应用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。五、定期举办抗菌药物合理应用培训班和“处方点评”等方式，教育和培训医务人员，规范合理使用抗菌药物。六、预防和控制多重耐药菌的措施有：1、严格实施消毒隔离措施；2、切实遵守无菌技术操作规程；3、加强医务人员的手卫生，执行标准预防；4、结合药敏结果合理选用抗菌药物；5、加强环境卫生管理；6、医疗废物处置符合要求。医疗废物管理制度 一、为规范我院医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体及环境产生危害，制定本制度。 二、各科室要认真落实医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法有关规定，加强对医疗废物的管理。 三、认真搞好医疗废物的分类、收集、管理并及时转运医疗废物至暂存库。 四、严格按照医疗废物分类目录中的规定搞好分类、收集、包装严防流失，遗弃、丢失、扩散和泄漏，锐器要分置于专用包装容器内。 五、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物要分别收集，高危废物要经高温消毒或化学消毒处理后转运到暂存库，包装袋外造成污染的要做袋外消毒。 六、盛装医疗废物的包装要有明显警示标志，达到包装袋内3/4时应将包装物口封严用绳扎紧，并在包装物上用中文标签标明废物产生单位、日期及类别。 七、医疗废物转运要用专用转运工具，运完要及时消毒。 八、转运医疗废物的工作人员及管理工作人员要搞好个人防护。根据情况确定（如：口罩、手套、防护靴、防护服等）。 九、医疗废物移交要做好详细记录，移交后要对暂存库及时消毒冲刷。紫外线照射不少于1小时。 十、暂存库有专人管理，防蚊蝇、防鼠、防蟑螂等。医院污水消毒处理制度一、医院污水必须进行有效含氯消毒处理，需要经过滤、沉淀去除水中的悬浮物。二、经氧化池等进行氧化处理。三、遇有特殊污染（传染病）应按规矩增加含氯制剂，使有效余氯量大于6.5%。四、处理后的污水必须符合规定排放标准才能排放。五、保证污水处理站及周围环境清洁卫生与绿化。医院消毒隔离制度1、医务人员工作时间要衣帽整齐，并保持整洁。下班、就餐、开会、上厕所时应脱去工作服。 2、接触病人前后要洗手，手有破损时接触病人应戴手套，检查或为病人留取标本或接触标本时必须戴手套，必要时进行手消毒。3、严格遵守无菌操作规程及消毒隔离原则，无菌区、清洁区、污染区严格分开，并有明显标记。无菌、有菌物品分别放置，专人管理。4、无菌物品要定期消毒、灭菌，在有效期内使用，并对其消毒、灭菌效果进行监测。消毒液浓度要符合规定要求，消毒液要按时更换。5、病区要保持清洁，病房应按时通风换气，定期消毒，拖洗地面。晨间扫床实行一床一湿扫，床头柜擦试一桌一布。 6、各种医疗用具、药杯、餐具使用后必须消毒。病人被服每周换洗一次。换下的脏被服，放置污衣袋，不随地乱扔，不在病房清点。7、污染医疗器械、用品应先消毒后与供应室对换，一次性物品用后毁形处理，医用垃圾与生活垃圾分开放置。8、治疗室、换药室、处置室应每天通风换气，每日消毒一次，每月作细菌培养一次。每周彻底大扫除，抹布、拖把专室专用。9、护理人员要掌握各种消毒法、化学消毒剂的配制和使用中的注意事项。10、特殊感染及可疑病人，应安置在单独病室内，病人的排泄物、分泌物必须经消毒或净化处理后方可排入下水道，污染敷料送焚烧处理，病人所用器皿、餐具、便器均应严格消毒处理。11、病人出院、转院、转科、死亡后均应进行终未消毒处理。12、消毒设备要定期保养维修，保证消毒效果。 13、医院感染管理委员会负责医院消毒隔离的全面工作。医院感染管理科要及时了解医院消毒隔离工作情况，提出改进工作措施，为科室提供消毒隔离的业务技术指导和咨询。医院消毒灭菌效果监测制度一、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进人临床部门。二、科室使用的消毒液，应进行生物监测及化学监测，生物监测，每季监测一次，细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病微生物。化学监测，根据消毒剂的性能定期监测，如：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛应每周监测一次。三、各科室使用中的紫外线灯加强日常监测与强度监测，对灯管的使用时间、累计照射时间及使用人做好记录。照射强度监测应每半年1次，新灯管的照射强度不得低于IOOuW / cm2，使用中灯管不得低于70 uW / cm2。四、压力蒸汽灭菌应进行工艺监测、化学监测和生物监测。每包进行化学监测，各种消毒包外均应有灭菌指示胶带，包内放置指示卡；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D实验，生物监测每周进行。五、对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。六、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准。用中的消毒剂每季度、灭菌剂每月进行生物和化学监测。七、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病微生物。各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品必须每月进行监测，不得检出任何微生物医院感染病例监测制度1、对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。3、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的回顾性调查。4、医院感染管理科要及时整理监测资料，并对监测资料进行趋势分析。5、医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性，监测每项目标监测开展的期限不应少于半年。6、医院感染管理委员会应定期对医院感染控制效果进评价并提出改进措施。医院感染流行、暴发的报告控制制度一、出现医院感染流行趋势时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并立即填表报告医院感染管理科。医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。二、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。三、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，写出调查报告，制定防范措施。四、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 五、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告并进行管理。七、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 医院感染知识培训制度1、对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章，制度等，各类人员均必须掌握。专业知识，应根据专业的特点决定。2、各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。3、医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；4、工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。5、 医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。6、医务人员定期参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15历学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。医院感染病例报告制度一、各种发生医院感染病例，由责任医师于24小时内电话报告医院感染管理科，并按规范填写医院感染病例报告卡（随医嘱放于护士站）。二、专职人员到病区收卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染进行统计分析。三、凡发现在同一病区三例以上的相同病原体感染的病例，科室指控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的科室或个人通报批评，扣科室5分。四、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为医院感染着，由转出科室补填报告卡，并注明转科。五、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长、医务科，并通报相关部门。六、医院感染科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。一次性无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药剂科统一集中采购。使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册 证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务 院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，药剂科必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业经营企业相一致；并查验每箱（包）产品的检验合格证。生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。四、药剂科专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期 出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。无菌及一次性使用医疗用品安全管理一、无菌物品使用安全保证措施1、无菌物品有效期规定：无菌包为1周，无菌储槽为24小时；无菌盘为4小时；无菌干缸为8小时。2、无菌物品无过期、无污染，无菌物品使用时应注明开始使用时间。3、使用无菌液体要现用现配，各种无菌液体开启后要注明开启时间。已打开的无菌液体未被污染24小时以内有效。肝素盐水配制后4小时内有效。4、一次性无菌物品应放置在清洁干燥处，并在包装外标明有效期内使用。5、对有创性操作所使用的器械，要经高压灭菌或使用高效消毒剂浸泡（需严格掌握消毒剂浓度，浸泡后用大量无菌盐水或蒸馏水冲洗）。6、一次性医疗用品按规定期限使用二、一次性医疗用品使用及用后处理规定（一）一次性无菌物品的使用规定1、应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。2、使用前检查包装袋的完整性。3、严格检查，保证有效期内使用。（二）一次性无菌物品的处理规定一次性无菌物品的处理，按有关规定，统一回收处理的原则，对以下物品的处理要求如下1、注射器、输液器 用后取下针头，放入双层黄色垃圾袋内2、各种锐器 如针头、刀片等用后放入锐器盒内。3、一次性引流袋 如尿袋、胸腔引流袋、引流管、手套、肛袋、窥具等塑料类废弃物，需倒掉引流液，放入黄色双层垃圾袋内。病区废弃的医用垃圾包括 敷料、绷带、棉球 、纱条、压舌板等，放入双层黄色垃圾袋内。4、特殊感染性物品 如气性坏疽、绿脓杆菌感染、破伤风、艾滋病等病人用过的废弃物，单独放入双层黄色垃圾袋内立即封扎。凡装入黄色垃圾袋内的医用垃圾，由病房专人负责分层封扎并标识清楚，送至医疗垃圾暂存处，统一处理，并由回收点人员检查，双方签名登记。坚决杜绝一次性用后物品外流现象。生活垃圾管理规定 生活垃圾包括 剩饭菜、果皮、手纸、包装袋等统一装放黑色垃圾袋内，送垃圾回收中心。医院感染管理制度1、医院成立医院感染管理委员会，在业务院长领导下开展工作并履行相应职责。2、医院感染管理委员会每半年召开一次例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。3、根据医院感染管理规范，建立健全医院感染三级监控网，明确各级职责。4、医院感染管理科负责全院医院感染的技术指导、管理及监督。开展必要的监测，收集医院感染信息并及时反馈。5、加强抗感染药物应用的监督管理，落实抗感染药物应用管理制度；6、对全院各级各类人员按要求定期进行医院感染管理知识与技能分级培训并有记录。7、医院感染病例和法定传染病按要求登记、报告，发现医院感染流行、暴发趋势时，应立即向医院感染管理科报告。8、医院消毒药械、一次性医疗卫生用品的采购、使用、处理及医院布局调整、新建医疗设施和项目等，要有医院感染管理委员会参与论证。9、医院废弃物的管理和处理，由后勤部门组织协助实施，医院感染管理科进行技术指导和监督。预防性生物制品使用管理制度一、根据中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国传染病防治法及其实施办法和卫生部预防用生物制品生产供应管理办法的有关规定，预防用生物制品由卫生防疫机构实行逐级供应制度。其他任何单位和个人不得私自经营，否则，依法追究其责任。二、疫苗要在规定的温度条件下贮存、运输，BCG、DPT、DT和HBV、RV在2-8摄氏度贮存和运输，OPV和MV需在-20-8摄氏度的条件下贮存和运输。三、各种疫苗必须避免阳光直射，按品名、批号分类，整齐存放，有计划的分发。四、疫苗要有专人管理，管理人员不得随意私自发放疫苗，任何借口索要疫苗。五、严格疫苗领发手续，设立疫苗专用账本，做到帐、苗相符。六、对疫苗登记项目应齐全、完整。包括疫苗的名称、生产单位、规格、数量、批号、效期、领发人签名及日期。七、要定期清点核查，避免过期失效，杜绝任何事故的发生。医院感染管理委员会工作制度一、医院感染管理委员会应在院长领导下进行工作，在预防医院感染中起重要作用。二、医院感染管理委员会应有一定的会议制度，一般每年度至少召开两次会议，研究、讨论、分析医院感染现状，以针对其感染因素包括感染控制现状，部署工作，制定措施。遇有特殊情况，可随时召集会议。三、医院各科室、各部门应根据医院感染管理委员会要求制定的感染管理条例和计划实施。四、按要求评定监测资料，包括医院病人和职工的医院感染资料，以及感染暴发的调查，并对监测方法和措施进行研讨，提出改进建议。五、评议各种有关感染管理文件或计划准备下发的文件，以便得到临床相关部门的支持与配合。六、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。手卫生管理制度及实施细则手卫生管理制度一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水洗手。三、医院感染管理科负责手卫生知识的全员培训，使医务人员掌握手卫生知识和正确的洗手方法，保障洗手与手消毒效果。四、医院感染管理科加强对医务人员手卫生工作的指导和监督，提高医务人员手卫生的依从性。五、重点部门如血透中心、血液病病房、感染性疾病科科、手术室、产房、产科、急诊科、消毒供应室、 口腔科、内镜中心、新生儿病房、发热门诊、腹泻门诊、传染病门诊、检验科等，必须安装非手触式水龙头开关。六、洗手池、肥皂盒定期清洗和消毒，保持清洁