第十二章 放线菌属与诺卡菌属.doc

第十二章 放线菌属与诺卡菌属放线菌是一大类微生物，大多数不致病。对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸2类。含分枝菌酸的放线菌有诺卡菌属、分枝杆菌属和棒状杆菌属;不含分枝菌酸的有放线菌属。放线菌属和诺卡菌属因能形成有分枝的长丝，缠绕成团，且引起的疾病常呈慢性过程，酷似真菌感染，故以往曾将此两菌属列入真菌。实则，它们是原核型细胞微生物，细胞核无核膜，细胞壁由二氨基庚二酸和磷壁酸构成。菌丝横径比真菌细，以分裂方式繁殖，对常用的抗细菌抗生素敏感，而对抗真菌药物不敏感。含分枝菌酸的三属放线菌，均为嗜氧菌。本章的放线菌属为不含分枝菌酸的放线菌，为微需氧或厌氧菌，致病性较弱。 第一节放线菌属放线菌属(Actinomyces)正常寄居在人和动物口腔、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道。致病的有衣氏放线菌(A.israelii)、牛放线菌(A.bovis)、内氏放线菌（A.naeslundii)、粘液放线菌(A.viscous)和龋齿放线菌（A.odontolyticus)等。其中对人致病性较强的主要为衣氏放线菌。牛放线菌主要引起牛（或猪）的放线菌病。放线菌主要引起内源性感染，一般不在人间及人与动物间传播。生物学性状为革兰阳性、非抗酸性丝状菌，菌丝细长无隔，直径0.50.8m，有分枝，菌丝24h后断裂成链球或链杆状，不形成气生菌丝，有的很象类白喉杆菌（图12-1B)。放线菌培养比较困难，厌氧或微需氧。初次分离加5% CO2 可促进其生长，血琼脂平板上37C 46d可长出灰白或淡黄色微小圆形菌落（1mm）。不溶血，过氧化氢酶试验阴性。在含糖肉汤中长成球形小团。能分解葡萄糖，产酸不产气，不形成吲哚。衣氏放线菌能还原硝酸盐和分解木糖，以资与牛放线菌区别。在患者病灶组织和瘘管流出的脓样物质中，可找到肉眼可见的黄色硫磺状小颗粒，称为硫磺样颗粒(sulfur granule)。它是放线菌在组织中形成的菌落（图12-1A)。将硫磺样颗粒制成压片或组织切片，在显微镜下可见颗粒呈菊花状，核心部分由分枝的菌丝交织组成;周围部分长丝排列成放线状，菌丝末端有胶质样物质组成鞘包围，且膨大成棒状体。部分呈革兰阴性。病理标本经苏木精伊红染色，中央部为紫色，末端膨大部红色。致病性与免疫性放线菌大多存在于正常人口腔等与外界相通的腔道，属正常菌群。在机体抵抗力减弱、口腔卫生不良、拔牙或外伤时引起内源性感染，导致软组织的化脓性炎症。若无继发感染大多呈慢性无痛性过程，并常伴有多发性瘘管形成，排出硫磺样颗粒是为其特征，称为放线菌病。根据感染途径和涉及的器官临床分为面颈部、胸部、腹部、盆腔和中枢神经系统等感染。最常见的为面颈部感染，约占患者的60%。大多有近期口腔炎、拔牙史或下颔骨骨折后颈面肿胀，不断产生新结节、多发性脓肿和瘘管形成。病原体可沿导管进入唾液腺和泪腺，或直接蔓延至眼眶和其他部位。若累及颅骨可引起脑膜炎和脑脓肿。胸部感染常有吸入史，也可由颈面部感染通过血行传播。开始在肺部形成病灶，症状和体征似肺结核。损害大多广泛连续蔓延，可扩展到心包、心肌，并能穿破胸膜和胸壁，在体表形成多数瘘管，排出脓液。腹部感染常由吞咽含病原性唾液或由于腹壁外伤或阑尾穿孔。有报道见有大包块与腹壁粘连，有便血与排便困难，疑为结肠癌，术后切面见多个散在的硫磺样颗粒。盆腔感染大多继发于腹部感染。有报道闭经老妇阴道出血，宫内组织见脓团块，内有硫磺样颗粒。原发性皮肤放线菌病常由外伤或昆虫叮咬引起，先出现皮下结节，然后结节软化破溃形成瘘管。中枢神经系统感染常继发于其他病灶。放线菌与龋齿和牙周炎有关。将从人口腔分离出的内氏和粘液放线菌接种于无菌大鼠口腔内，可导致龋齿的发生。因这两种放线菌能产生一种粘性很强的多糖物质6-去氧太洛糖(6-deoxytalose)，使口腔中其他细菌也粘附在牙釉质上，形成菌斑。由于细菌对食物中糖类的分解产酸腐蚀釉质,形成龋齿。细菌并能进一步引起齿龈炎和牙周炎。放线菌病患者血清中可找到多种抗体，但抗体无诊断价值。机体对放线菌的免疫主要靠细胞免疫。诊断与防治最主要和简单的方法是从脓或痰中寻找硫磺样颗粒。将可疑颗粒制成压片，在显微镜下检查是否有放线状排列菌丝。必要时作厌氧培养于不含抗生素的沙保培养基及血平板上。放线菌生长缓慢，常需观察2周以上。检查菌落和涂片，亦可取活组织切片染色检查。注意口腔卫生、牙病早日修补是预防的主要方法。患者的脓肿和瘘管应进行外科清创处理，同时应用大剂量青霉素较长时间治疗。甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑（TMP-SMZ）有高效，亦可用克林达霉素、红霉素或林可霉素等治疗。 第二节诺卡菌属诺卡菌属(Nocardia)细胞壁含分枝菌酸，广泛分布于土壤，不属于人体正常菌群，故不呈内源性感染。对人致病的主要有3种：星形诺卡菌（N.asteroides)、豚鼠诺卡菌（N. caviae)和巴西诺卡菌(N.brasiliensis)。在我国最常见的为星形诺苄菌。生物学性状形态与放线菌属相似，但菌丝末端不膨大。革兰染色阳性。有的则为阴性，菌丝内出现连串的阳性颗粒。部分诺卡菌抗酸阳性，但仅可用1%盐酸乙醇，延长脱色时间则变为阴性，此点能与结核分枝杆菌区别。诺卡菌属与放线菌属不同，为严格需氧菌，能形成气生菌丝。营养要求不高，在普通培养基上于室温或37C均可生长。但繁殖速度慢，一般需1周以上始见菌落。菌落可呈干燥或蜡样，颜色黄、白不等。诺卡菌在液体培养基中形成菌膜，浮于液面，液体澄清。致病性与免疫性可因吸入肺部或侵入创口引起化脓感染，特别在T细胞缺陷（如白血病或艾滋病患者）及器官移植用免疫抑制剂治疗的患者。此菌常侵入肺部，主要引起化脓性炎症与坏死，症状与结核相似。诺卡菌易通过血行播散，约13患者引起脑膜炎与脑脓肿。在皮肤创伤，特别在剌伤后可引起感染，感染也是以化脓和坏死为特征，可形成结节、脓肿、慢性瘘管。从瘘管中可流出许多小颗粒，即诺卡菌的菌落。好发于脚和腿部，称为足菌肿(mycetoma)。主要病原菌为巴西诺卡菌。诊断与治疗根据脓、痰涂片和压片检查，可见有革兰阳性和部分抗酸性分枝菌丝。若见散在的抗酸性杆菌，应与结核分枝杆菌相区别。分离可用沙保培养基或脑心浸液琼脂平板。分离菌株进一步作生化反应鉴定（表12-1）。需注意，诺卡菌入侵肺部后由于巨噬细胞等免疫因素的作用下可使之变为L型。因此，常需反复