第四节 正常分娩的处理.doc

第四节 正常分娩 一、待产的处理 （一）凡妊娠28周以上的孕妇分娩，需在分娩室接生及处理，正式临产后，由门、急诊或病房送入产房待产。 （二）入室试验：进入产房后，均需做胎心监护，如图形正常，于活跃期重复监护，如图形异常，酌情处理 （三） 高危孕妇或病情危急者，入院入室后应立即通知医师，及时作出诊断及处理，同时通知家属交待病情，说明可能发生对母儿的影响，充分取得家属的理解和合作，需要手术分娩的请孕妇和家属签字，随时取得联系。 （四）书写产科病历，作全身检查，测血压、脉搏、呼吸、体温，及产科检查，行胎儿入室检查和必要的实验室检查。 （五）耐心细致陪护，注意产妇饮食、休息及大小便，作好精神及心理护理。 二、三个产程的处理 第一产程的处理 第一产程指从有规律的宫缩开始到子宫颈口开全。 （一）、仔细观察产程 临产后每隔1-2小时观察和记录子宫收缩情况，胎先露下降情况及胎心检查，视宫缩情况作阴道检查，了解产程进展程度。描记子宫颈口扩张曲线和胎头下降曲线的产程图，及时发现异常及处理。产程处理：潜伏期可每4小时阴查一次，宫缩紧者或经产妇可每2-4小时阴查一次，活跃期每2小时查一次。阴查除了解宫颈扩张程度，先露性质及高低外，还应了解宫颈的厚薄及软硬度，是否已破膜，骨盆中下段有无狭窄及异常、胎头骨硬度、有无重叠及胎方位，阴查过程中观察一次宫缩时胎先露下降情况，对有无头盆不称，产程进展速度，可作出一大致估计。产程图由正式临产开始记录，根据宫口大小，分为潜伏期及活跃期，潜伏期由规律宫缩开始到宫颈口开大3cm，初产妇平均为6-9小时，活跃期由宫口开大3cm直到宫口开全，初产妇平均3-4小时，若潜伏期超过16小时，称为潜伏期延长；活跃期超过8小时或初产妇宫颈扩张速度小于1.2cm/小时或经产妇小于1.5cm/小时称为活跃期延长，活跃期宫口超过2小时无进展称活跃期停滞，活跃晚期胎头下降小于1cm/小时称胎头下降延缓，活跃晚期胎头1小时不下降称胎头下降停滞，凡是出现以上情况，必须做检查，并做出相应处理。 产程的警戒区： 1预警线 从宫口扩张3cm为起点，向后6小时宫口开全处取另一点，两点间的直线为预警线。 2异常线 距预警线 4小时后，划一平行线，即为异常线。 3警戒区 位于预警线与异常线之间，如产程进展位于异常线内，可密切观察，如超过异常线，即应查找原因，及时处理。 （二）、做好一般护理 1入室测体温、脉搏、呼吸，每2小时测血压一次，妊娠高血压者增加测量次数，注意其血压变化，有无头痛，眼花、胸闷等自觉症状，并作出相应处理。 2注意产妇休息，鼓励进食，产妇应进富于营养而易消化的高热量半流质饮食，并摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。 3注意排尿情况 鼓励每2-4小时排尿一次，如有胎头压迫膀胱颈部致不能自行排尿者，可导尿，凡有膀胱高度充盈，重度肠胀气者，应注意有无头盆不称、滞产、宫缩乏力发生。4胎心：入室试验正常者至少每小时听胎心一次，对宫缩强、妊娠高血压者、过期妊娠、胎儿宫内发育受限者、早产等，应每半小时听取一次。除胎心率、心律、性质及心音强度外，尚须注意宫缩前后的变化。高危孕妇可间断用胎儿监护仪监护，以便及早发现问题，查找原因，采取相应措施。 5记录破膜时间 发现破膜立即记录时间，听取胎心，观察并记录羊水性质、颜色和流出量，如有胎粪污染情况，应及时处理。胎膜早破而胎头未入盆，应卧床休息。6心理护理 第二产程的处理从宫口开全至胎儿娩出，为第二产程。如初产妇超过2小时，经产妇超过1小时，为二程延长。 （一）、勤听胎心，每10分钟听一次。 （二）、指导产妇于宫缩期间屏气用力，以加速产程进展。 （三）、妊娠高血压者，每一刻钟至半小时测血压，发现血压增高明显，应及时处理并缩短二程；胎儿娩出后继续监测血压。 （四）、初产妇宫口开全可见胎发和经产妇宫口开大4 cm时，宫缩良好者，应做好接生准备。包括会阴消毒、铺好消毒产包及做好新生儿抢救准备。 （五）、新生儿的处理：在保温条件下处理，擦干羊水，盖消毒巾。 1呼吸道的处理 胎头娩出后应立即挤口鼻腔粘液，全身娩出后再用吸管或负压球清除新生儿口腔、鼻腔的粘液和羊水。情况稳定后应吸出胃内羊水，以减少咽下综合症。 2脐带的处理：结扎脐带时应注意无菌操作。用2.5碘酒及75酒精消毒脐周围皮肤及脐带根部，以无菌气门芯套在距脐根部0.5cm处，在此上方0.5cm处剪断脐带，挤出残余血液，用2%高锰酸钾液消毒断面，然后用无菌纱布包盖好，再用脐带绷带包扎。 3婴儿双眼用0.9%生理盐水棉球擦拭后再用氯霉素眼药水涂双眼，用消毒花生油擦去皮肤皱折处胎脂。 4新生儿出生后 1、5、10分钟，须按Apgar评分法进行评分。47分为轻度缺氧；03分属重度缺氧。 5检查新生儿有无先天异常、产伤、系好手腕名条，打好脚印，测体重，量身长，放予母亲胸前开始早吸吮、皮肤接触。6填写婴儿记录。7凡符合高危婴儿ICU入室标准者立刻转送。 第三产程的处理自胎儿娩出至胎盘娩出称为第三产程，一般在515分钟内完成。 （一）于胎儿前肩娩出后，立即给催产素20单位稀释后静脉推注，或卡孕栓1mg置肛门内。 （二）掌握胎盘剥离征象，及时娩出胎盘。 胎盘剥离征象为： 1子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上。 2阴道口外露脐带自行下降变长。 3阴道有少量流血。 4用手在产妇耻骨联合上轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。 （三）胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘遗留。对有产前出血的胎盘要测量胎膜破口与胎盘边缘的距离，了解有无前置胎盘，检查胎盘以进一步明确产前出血原因，有无陈旧血块压迹和边缘血窦破裂；对多胎妊娠，需检查胎膜层次了解是单卵或双卵双胎，以及脐带、胎盘、胎膜形态是否异常（如脐带过长、缠绕、打结、帆状、轮廓胎盘）等，要详细描写并记录，并测量胎盘大小及重量。 （四）胎盘娩出后可按摩子宫，促进子宫收缩，如宫腔积血，必须压净；膀胱充盈，需导尿；有产后流血倾向者，按产后出血常规处理。分娩结束，作好出血总量测量并记录之。 （五）如胎儿娩出后半小时，胎盘尚未剥离，或在等待期间阴道有活动性出血时，应重新消毒外阴、铺巾，更换消毒手套进行徒手剥离胎盘。 （六）胎盘娩出后，应检查软产道有无损伤，如有裂伤，应予缝合。对疑有胎盘或有大片胎膜缺损残留者行清宫术、上次为剖宫产而此次阴道分娩者及产钳助产术或臀位牵引术后者，应常规消毒外阴阴道后作宫腔或宫颈探查。术后给抗生素预防感染。 （七）死胎、死产分娩结束，要测量胎儿、胎盘重量，注意胎儿、胎盘或脐带、羊水有无异常，经家属过目后，胎儿尸检及胎盘送病理检查（填写病理申请单）。认真填写分娩记录。 （八）产后在产房内观察2小时。观察产妇一般情况，子宫收缩、宫底高度、宫腔内有无积血、膀胱是否充盈、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等。每半小时测量血压、心率，无异常者，送休养室。转送前，应填好表格，完成各项记录并开产后医嘱。 （九）有严重合并症或并发症者，应适当延长在产房观察时间。三陪伴分娩（一）凡正式临产宫口开大2cm以上进入产房待产者，如产妇及家属有陪产的意愿，均可陪伴分娩。（二）家属陪伴产妇的同时，由一名富有爱心、同情心和责任心的助产士全产程陪伴，尽量做到一对一，如同时待产分娩的产妇多，不能做到一对一时，也可一对二，但暂时离开产妇时需向产妇说明原因。（三）医务陪伴者在全产程陪伴的从始至终应不断地给予产妇精神、心理、生理、体力全方位的支持，并对丈夫给予指导。具体工作内容：1第一产程 （1）第一产程早期，宫缩还不是很强时，多与产妇交流、沟通，告之分娩有关的基本知识、产程的经过、产痛的原因及作用。（2）所有产妇实施分娩镇痛，首选非药物镇痛，以减轻宫缩痛对产程的不利影响（3）教会产妇各种减痛的方法，如：呼吸、按摩松弛肌肉、分散注意力、暗示和想象以及微弱喧泄、温水浴等。（4）鼓励产妇多变换体位，选择适合自己的舒适体位，如：站、蹲、走、坐位，避免平卧位，尽量多走动，以利于胎头下降，缩短产程。（5）鼓励产妇正常进食，最好为流食和半流食，多喝饮料，以补充热量，保持体力，并提醒产妇勤排尿。（6）用手抱住产妇或是握住产妇的手，用温毛巾擦脸，按摩背部。（7）不断告之产程进展情况，并不断给予鼓励，以增强自信心。2第二产程（1）无屏气感时，坚持活动（立、走、蹲、坐），有屏气感时指导下屏气的方法。（2）多喝饮料。（3）产妇向下屏气用力用得好时，可见胎头明显下降，会阴明显扩张，此时应不断给予及时鼓励。3产后：分娩结束后，可让产妇与新生儿多接触，并与丈夫一起回忆分娩过程，让夫妇共同分享分娩感受。四分娩镇痛（一）产痛对母婴的影响：产程中应100%实施镇痛。WHO提倡非药物性镇痛。（一）分娩镇痛的要求：1对产程无影响或可加速产程2对母婴无害3起效快，作用可靠，方法简便4产妇需清醒，能配合分娩（二）常用的镇痛方法1非药物镇痛 产前教育：使产妇了解分娩有关的知识、产程的经过、产痛的原因及作用。 心理劝导，肌肉放松训练，分散注意力，自由行走及温水浴等，可减轻疼痛。 呼吸镇痛：第一产程早期，胸式呼吸深而慢，宫缩开始和结束时用鼻子吸气，用口呼气，间歇时停止，一程未，快而浅呼吸，二程时深吸后屏气，按摩下腹和腰骶部与深呼吸配合。 按摩：腰骶部酸胀处或子宫下段：（横向）吸气时从两侧到中央，呼气时从中央到两侧。压迫法：A两侧髂前上棘和或耻骨联合。B两侧腰部。 陪伴分娩，给予产妇精神、心理、生理、体力全方位的支持。 针灸止痛 穴位：合谷、内关、足三里。 电磁刺激：采用神经电刺激仪HANS、TANS。产妇背部放两付电极，T10L1及S2S4脊柱两侧，调节电流和频率140mA，4050HZ。 水针镇痛：第5腰椎棘突划一纵行中线，左右旁开2cm，再向下2cm共4个注射点，皮内注射无菌注射用水0.5ml形成1.5cm的皮丘。 次缪穴封闭：第二骶椎椎孔中，相当 于髂后上棘与正中线之中点，或手腕横放对准臀沟顶端，拳头（四指）两侧即可，（仅限于身高与自己相近者），或触摸菱形窝左右两点，向内下1cm即可。进针3.5cm有突破感时注入0.51%普鲁卡因两侧各10ml。2. 药物镇痛 麻醉镇痛药： 杜冷丁：100mg肌注，一般用于潜伏期，用药4小时对胎儿呼吸抑制作用小，23小时作用最大。 安定：镇静药，无止痛作用，通过减轻产妇的恐惧和焦虑达到减轻疼痛的目的。10mg稀释后静推，2小时内分娩对胎儿呼吸有影响，活跃期用药有