肺结核不典型影像学表现的分析与诊断.doc

一、 与肺结核表现极其相似的肺部炎性病变尽管肺结核的表现多具有一定特点，但部分肺部炎症性病变在影像上却往往与肺结核的表现极其相似，虽然两者病理解剖学构成迥然不同，但呈现相同影像表现者在临床屡见不鲜。因此，肺部炎症性病变应该是临床诊断中最常见和最需要与肺结核病变鉴别的疾病，尤其是继发性肺结核。在影像诊断中，鉴于肺结核和肺部炎症性病变病理变化的不同，通常是立足于评价肺部影像以多种形态共存的特点来确定继发性肺结核的诊断，而以相对均一性的特点来诊断非特异性炎性病变。由于引起肺部炎症性病变的病原很多，包括细菌、病毒和霉菌等，仅从影像学角度有时也往往难以确诊，应该密切结合临床表现及各种相关实验室检查结果进行诊断，必要时可进行抗感染试验性治疗，以进行动态观察。 现将在影像表现上与肺结核病变极其相似的肺部炎症性病变等例举如下： A B C例1、男 30岁 图A胸片显示两肺弥漫性粟粒结节影，以两中下肺野分布为甚，部分结节有融合表现。图B、C:CT扫描显示两中下肺弥漫分布的粟粒结节影，呈对称性较均匀分布，结节边缘大多数清楚，仅基底段结节有融合倾向，并可见小叶间隔增厚。本例在影像诊断上首先考虑为血行播散性肺结核，但各种肺结核相关检查均阴性，最后经血清肺军团菌抗体检测多组指标阳性，最终诊断为“军团菌肺炎”。 A B C D例2、 女 27岁 图A胸片显示左肺上叶尖后段大片状阴影，病灶密度不均匀，似有结节样改变，与继发性肺结核极其相似。图B胸片显示：经抗炎治疗一周后，左肺上叶病灶大部分吸收，但仍可见结节样及少许索条样阴影。图C、D:继续抗炎治疗一周后，左肺上叶病灶基本吸收，仅残留少许淡片状阴影，CT扫描显示主动脉弓旁可见片状毛玻璃样阴影。本例在最初的影像表现上近似于继发性肺结核，虽痰涂片结核菌阴性，但抗炎试验治疗病灶短时间内逐渐吸收消失，支持了“肺部非特异性炎症”的诊断。 A B C D例3、男 44岁，图A：胸片显示左肺下叶尖段结节及斑片状阴影，病灶密度不均匀，似可见局限性低密度区。图B、C：CT显示左肺下叶尖段及后基底段多发性结节及片状阴影，密度不均，下叶尖段可见一薄壁空洞形成。图D：为CT引导下左肺下叶后基底段病灶穿刺。病理诊断为肺部隐球菌性炎症。 本例在影像表现上为斑片状、结节状及空洞阴影，大小不一，符合多种形态影像共存的特点，但多次痰凃片结核菌检查阴性，同时抗结核治疗3-6个月而无效，故最后行CT引导下病灶穿刺活检诊断。 A B C D例4、男 54岁， 图A：胸片显示左肺下叶大片状阴影，密度不均匀，呈现较为典型的多种形态共存表现。图B：CT显示左肺下叶片状及大片状阴影，可见支气管气像，周围散在结节样阴影。图C、D：CT引导下左肺下叶病灶穿刺，病理诊断为隐球菌性肺部炎症。 本例在胸片上表现为多发性斑片结节样阴影，其内并可见索条状阴影夹杂。CT影像不同层面也表现出相同的特点，显然符合继发性肺结核的影像特点。但多次痰凃片结核菌检查阴性，同时抗结核治疗6个月而无效，故最后行CT引导下病灶穿刺活检而诊断。 A B C D例5 女58，图A：胸片显示左肺下叶斑片，结节及索条状阴影，边缘欠清，并可见薄壁空洞样阴影。图B、C、D：CT显示左肺下叶片状及多发性囊状阴影，囊腔大小不一，壁厚薄不一，且多为薄壁状改变，印戒征不典型。邻近胸膜局限性增厚粘连。本例在影像表现上为斑片状及多发空洞样阴影，形态不一，大小不等。多种形态表现共存，应该符合继发性肺结核的影像表现。但结合临床表现，病程4年余，多次痰凃片结核菌检查阴性，经四联抗结核治疗1年时间而左肺病灶无任何改变，结合影像表现以多发性大小不一囊状改变为主，并可见有相似于“印戒征”的表现，而其它肺野无播散性病灶等。综合诊断为：左肺下叶支气管扩张合并感染。 上述病例在影像形态上均与肺结核的表现极其相似，因此在临床将“肺结核”作为第一诊断也是具有一定的理论依据，但结合临床抗结核治疗无效及痰结核菌检查始终阴性，则应该进行更进一步的诊断，选择相关的实验室检查项目及CT引导下的病灶穿刺活检技术，多能达到确诊。尽管如此，若能认真分析影像表现，尤其是CT影像，真正把握其影像表现的构成特点，仍然可以做出较为准确的鉴别诊断。二、 肺结核的不典型影像学表现尽管肺部结核病变分为五种类型，但继发性肺结核不仅是临床上最常见类型，也是影像诊断中最需要与相关疾病鉴别的一型肺结核。继发性肺结核的影像表现常具有多种形态共存的特点，亦往往具有相应的好发部位等，一般不难诊断。但当其病程较短、治疗不当或机体抵抗力低下等多种因素，在影像形态上并不能构成结核病变常见特点时，或者部位发生改变等，尤其是痰涂片阴性患者，则往往给诊断带来困难。据报道一组66例不典型肺结核的 CT影像表现为：病灶呈叶或段分布的实变或不张者22例，2段以上受累者13例（占59）， 11例可见支气管气像。结节或肿块样病变者44例，直径小于5cm者21例，其中部位不典型12例（占57），有明显瘤周毛刺或索条影7例，不规则分叶4例。而病灶大于或等于5.0cm者23例中17例部位不典型，病灶浅分叶8例，各种不典型空洞 1l例。另外1例肺门纵隔波浪状增宽，CT影像见气管前腔静脉后，主肺动脉窗，主动脉弓旁淋巴结肿大典型，形似纵隔肿瘤，最后经纵隔镜活检确诊为结核病变。1例在CT影像上表现为肺部不规则阴影、纵隔内主动脉弓旁（6区）淋巴结肿大，因系老年人，考虑为肺癌而行手术切除，病理证实肺部为浸润性结核病灶，纵隔淋巴结为干酪坏死性质，即成人原发性肺结核。综上所述，不典型肺结核中多叶、多段性阴影或片状阴影易与炎症性病变相混淆，而部分炎症性病变，尤其是慢性者或者是伴有机化性改变者，则往往与肺结核相似，尤其是短期内抗炎治疗效果不明显者；部分结核球或结核性干酪团块样病变有时又与肺部肿瘤性病变非常相似，尤其是伴有纵隔淋巴结肿大者；而部分结核性胸膜炎，由于多种原因所致的胸水吸收不完全，或伴有不同程度的胸膜增厚，尤其是合并胸膜腔结核瘤或合并局限性胸膜下肺结核浸润者，常常必须与胸膜间皮瘤相鉴别等。现分述如下：（一）表现为局限片状阴影的肺结核病变部分继发性肺结核虽然表现为局限性浸润病灶，但密度较为均匀，与一般非特异性炎症极为相似。在影像分析上应该注重其密度和边缘表现，尤其在CT影像上病灶密度明显高于非特异性炎症的渗出性病灶，而且病灶边缘相对清楚，与一般急性渗出性炎症的边缘模糊迥然不同。由肺结核病理变化可知，这种局限性片状阴影的肺结核病变，多为结核渗出性改变与干酪性改变并存的表现，且往往以早期干酪性改变（凝固性坏死）占主导地位，有时也可主要表现为结核性肉芽肿性炎症。（图1A-E） A B C D E F图1 女 28岁，A:胸片显示左肺下叶尖段片状阴影，密度均匀，边缘欠清。B、C:CT显示病灶形态不规则，呈近似三角形，密度均匀，边缘清楚。病灶包绕左下肺动脉，并紧贴左主支气管后缘，远端肺组织呈局限性毛玻璃改变，周围肺野尚清晰。隆突下组淋巴结似呈增大改变。增强CT显示病灶呈轻度均匀强化。D、E:CT引导下病灶穿刺病理诊断为慢性肉芽肿性炎症，并可见多核巨细胞，符合肺结核诊断。F:抗结核治疗3个月后复查CT显示，病灶基本吸收。（二） 表现为肺叶性阴影的肺结核病变有时继发性肺结核也可表现为肺叶性肺实变，病灶可累及一个或多个肺叶，密度均匀，CT影像实变肺组织内支气管气像典型，与通常所见的大叶性肺炎非常相似。在病理上这种表现为大叶性肺实变者，多为同时存在多个干酪性病灶，并与病灶周围炎相互融合所致。在分析影像时应重视实变病灶的密度改变，重点诊断病灶内有无局限性溶解和无壁空洞，以及实变病灶以外的肺组织内有无播散性改变。若在其他肺野内见到散在结节状及斑片状播散病灶阴影，即使无典型的小叶中心性阴影（腺泡结节影），也高度提示实变病灶为结核性病变（图2）。密切结合临床表现及痰结核菌检查等，通常能够做到正确诊断。 A B C D图2 男 78岁， A：胸片显示左肺中下肺野大片状阴影，密度较均匀，边缘欠清楚。B、C、D：CT显示左肺上舌段及下叶尖段呈典型的大片状阴影，其内支气管气像典型。实变组织密度较为均匀，仅在下叶尖段病灶上方可见局限性低密度阴影，上叶前段及右肺可见散在的小斑片状阴影和少许小结节散在分布。痰涂片结核菌阳性。（三） 表现为肺段性阴影的肺结核病变 继发性肺结核也常常表现为肺段性阴影，与表现为肺叶性阴影的影像学改变近似，多呈肺段性或亚段性实变，病灶密度多较均匀，支气管气像典型。由于肺段性肺结核与肺叶性肺结核的病理表现基本相同，所以分析肺段性实变影像亦应重点分析病灶的密度均匀状况，若能诊断病灶内的无壁空洞或局限性溶解等，也应首先考虑为肺结核的诊断，其它肺野的斑片状阴影和小叶中心性阴影等，同样有助于肺结核的诊断（图3）。 A B C图3 男33岁；A、胸片显示右肺下叶尖段片状阴影，密度部均匀，病灶外侧沿斜裂上段分布，下界欠清楚。B、C：CT显示右肺下叶尖段呈亚段性实变，支气管气像典型，远端可见一约1.21.0cm大小无壁空洞，实变亚段外侧少许小结节及小片影散在分布。左肺下叶尖段亦可见粟粒样播散性病灶。痰涂片结核菌阳性。（四） 表现为多叶多段性阴影的肺结核病变有时继发性肺结核表现为两肺多发性阴影，同时布满多个肺叶或肺段，通常情况下，这种多叶多段性分布的片状阴影在非特异性炎症中最为常见，因此，必须首先与之进行鉴别。综合文胸及临床经验可知，非特异性炎症多表现为多叶多段分布的片状或大片状阴影，密度较淡，中心相对浓密，边缘淡而模糊，除多发性肺化脓外一般无空洞出现。而多叶多段性的肺结核病变，在病理基础上仍为多发性浸润病灶并不同程度干酪坏死，虽在分布上与炎症相似，但在影像特点上与上述表现差别很大，有的呈雪花状弥漫分部，有的呈多叶多段性实变，也有的呈多发性片状阴影，与非特异性炎症近似。由于多种因素导致了肺结核病灶在肺部的进展和播散的形式不同，从而形成了上述不同的影像学表现。由于同一肺叶的肺结核病变，在病理解剖上其炎症反应并不完全相同，即病理改变并非同一时期，所以在分析多叶多段性肺部阴影时，应该重点分析病灶形态的多样性改变，当表现为多种形态共存的特点时，应首先诊断为肺结核病变，而表现为均一密度阴影时，应首先考虑为非特异性炎症病变。若在相对以一种病理改变为主要表现时，发现局限性融解和空洞等，显然有助于肺结核的诊断。痰结核菌检查和病灶穿刺活检等可以确定诊断。（图4、图5） A B C D E图4 女 19岁；A：胸片显示两侧中下肺野斑片状及片状阴影，边缘不清，并少许结节阴影散在分布。右侧膈影抬高，膈面不清，肋膈角消失。B：3天以后两下肺野病灶增多，尤以左下肺显著，呈现大片状阴影，两侧膈影消失。原右侧膈肌下方肝区可见空洞液平影。C、D：CT显示两下肺呈多段性甚至多叶性实变，病灶沿支气管树分布，且支气管气像典型，病灶与肺之分界相对清楚。增强CT显示病灶内血管造影征阳性。E：肝层面CT显示肝脏右叶后段空洞形成，约3.0*1.5cm大小，并周围低密度区。肝脏病灶穿刺活检诊断为肝脏结核性脓肿。两下肺病灶为肝脏脓肿破入右侧肺内，并经支气管引流再次进入两下肺所致的肺叶性和肺段性干酪性改变。 A B C D图5 男38岁, A:胸片显示右侧中下肺野及左肺斑片状及片状阴影，形态不整，密度不均，并间夹有结节样阴影。B、C、D：CT显示两肺多叶多段性分布的片状阴影，大小不一，密度尚均，边缘清楚，部分阴影内可见支气管气像。右下肺尚可见粟粒样阴影。痰涂片可见结核杆菌阳性。影像表现符合继发性肺结核的多种形态影像共存的特点。（五） 表现为多发结节样阴影的肺结核病变在继发性肺结核中有时表现为两肺散在分布的结节样阴影，结节病灶0.2cm2.0cm大小不一，边缘清楚。这种表现与通常继发性肺结核的片状、结节状、或伴有空洞和小叶中心性阴影等表现迥然不同，病理学告诉我们，这种多发性结节多为结核性肉芽肿性炎症，可能与机体抵抗力状况和感染结核菌的毒力不同等有关。在影像诊断时，两肺多发性病变应重点分析其病灶形态，确定是多发性小片状阴影或是多发性结节阴影，对确定为非特异性炎症和确定为肺结核病变甚为重要，切不可将边缘较为清楚的小片状阴影误认为结节阴影。CT引导下的病灶穿刺活检，可能是诊断这种小结节病灶最好的方法，当然结合年龄因素、临床表现和抗炎试验治疗等有助于肺结核的诊断（图6）。 A B C D E F图6 男14岁，A：胸片显示两中下肺多发性结节，以两下肺为甚。B、C、D：CT显示两中下肺多发性结节，0.2cm2.0cm大小不一，边缘清楚。病灶散在分布于上叶前段、中叶和下叶基底段，无特定的分布部位。E、F：在CT引导下取左肺下肺胸膜下病灶穿刺活检，经HE染色，病理诊断为结核性肉芽肿性炎症，符合肺结核诊断。（六） 表现为肿瘤样阴影的结核性肉芽肿或结核干酪团块 在继发性肺结核中表现为肿块阴影的常见为结核球形成，典型的结核球凭借病灶边缘光滑，多无分叶，或病灶内部局限性融解，增强扫描病灶包膜强化或边缘强化中心相对不强化，或伴有卫星病灶等容易诊断。结核干酪团块也是一种较为常见的团块状阴影，病灶通常表现为不规则形态，与肺癌的鉴别相对困难，通常选择增强扫描分析其强化特点和诊断病灶内部局限性融解等，仍然有助于与肺癌的鉴别。但肺结核表现为较大的肉芽肿性病灶，边缘浅分叶，并伴有胸膜凹陷征等，尤其是发生于50岁以上者与肺癌的鉴别极为困难。在分析诊断中，对于这种肿块性病变，首先必须排除恶性病变。应重点分析病灶的边缘特点，有无毛刺和分叶征，不可将不整之边缘简单的理解为分叶征，亦应重点分析病灶内部有无局限性融解或低密度，尤其是小的空洞在肺结核的诊断中具有重要价值。增强CT扫描是肺部肿块或球形病灶鉴别诊断中必不可少的检查方法，CT引导下的肺部病灶穿刺活检技术在肺部肿块性病灶的鉴别诊断中最具价值。（图7） A B C D E图7 男45；A：胸片显示右下肺野球形状阴影，约2.5cm*2.2cm大小，边缘欠清。B、C、D：CT显示病灶位于右肺中叶，骑跨于斜裂下段并突入右肺下叶。边缘似可见浅分叶，有胸膜凹陷征，周围清晰。增强CT显示病灶不均匀强化，延时扫描最大增强值达80Hu，平扫CT值仅为2732Hu。E：手术病灶切除病理诊断为结核性肉芽肿性炎症，可见多核巨细胞。（七） 表现为厚壁空洞阴影的肺结核病变肺结核空洞是继发性肺结核中一种常见的表现形式，虽然结核空洞多表现为内壁光滑，无壁上结节，空洞周围可见卫星病灶和少量的纤维性改变，一般不难诊断，但当肺结核空洞洞壁呈显著厚壁时，应与肺癌空洞相鉴别。肺癌空洞依据其组织类型不同而不同，肺鳞癌空洞主要表现为厚壁，形态不整，壁上结节等，而肺腺癌空洞主要表现为洞壁虫蚀状改变，参差不齐，并可见多发性分隔改变等。在分析诊断时首先必须充分显示空洞的特点，CT检查是显示空洞的首选方法。此外，在评价空洞内壁形态特点的同时还应注意分析空洞外壁的状况。必要时进行CT增强及CT引导下病灶穿刺活检诊断，痰查癌细胞和结核菌等显然有助于两者的鉴别（图8）。 A B C D E F图8 男 58岁；A：胸片显示右肺上叶空洞病变，壁厚大于0.3cm，且内壁尚光滑。空洞内上方软组织阴影。右下肺野外带结节影，边缘光滑，右下肺门淋巴结肿大。B、C、D：CT显示右肺上叶前段软组织阴影，其内可见空洞形成，壁相对较厚，似可见壁上结节。E、F：CT引导下右肺上叶病灶穿刺活检，病理诊断为结核性肉芽肿性炎症，肺结核空洞。（右下结节病灶亦同时穿刺病理诊断为未分化小细胞肺癌）（八）表现为胸膜异常增厚的结核病变当继发性肺结核病变范围较为广泛并波及到胸膜时，可出现病灶邻近部位胸膜的结核性炎症反应，在影像表现上一般较为局限，多呈条状或幕状胸膜增厚粘连改变。但少数病例则表现为一侧或两侧胸膜的广泛增厚，与肺之分界的