护理文书书写质量控制标准.doc

护理文书书写质量控制标准一、 重缺1. 病情变化危及生命，告病危等未及时记录；2. 抢救病人后未在6小时内补记护理记录；3. 病危病人未按要求每班记录病情一次；4. 输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；5. 院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；6. 护理记录与病情严重不符。二、 中缺1. 无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。2. 三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。3. 高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录；4. 房颤病人三测单未绘制；5. 药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；6. 抗菌素皮试无结果或无两人签名；7. 输液卡签名不及时；8. 输液执行卡无配药、核对者签名；9. 临时医嘱无执行时间及执行人签名；10. ST医嘱未在15分钟内执行；11. 入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）12. 各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；13. 未总“日间小结”或“24小时总结”；14. 新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）；15. 病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；16. 病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。17. 重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等）18. 院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次；19. 告病重无病情记录；20. 专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质） 各班工作职责主班：1、 接麻醉药品、仪器、心电监护机器并登记；2、 核对夜班医嘱并签名；3、 参加晨会及床头交接班；4、 处理上下午的医嘱；5、 接收12：:00前入院、转科的新病人；6、 准备好新的各类执行单及病历；7、 核对中午12:0014:30间的医嘱；8、 接应红灯；9、 绘制白班三测单；10、 书写 交班报告；11、 上午负责值班室，下午负责护士站、配置室的清洁交班；12、 护士长不在，代各种行政事务。 主班工作流程7:50-8:00接麻醉药、仪器等；8：008:15参加晨会；8:158:40参加床头交接班；8:408:50搞值班室卫生；8:509:00核对夜班医嘱；9:0010:50处理医嘱，接收新病人；10:5011:00准备病例及执行单；11:0011:50接应红灯；11:5012:00书写次日三测单名；14:3014:40接麻醉药品；14:4015:00核对中午医嘱；15:0015:30接应红灯；15:3016:30绘制三测单；16:3017:00执行每日工作重点；17:0017:15书写交班报告；17:1517:30做好护士站、配置室的清洁工作。外勤班：1 负责清领各类一次性物品；2 更换引流袋及吸氧装置并签名；3 送大小便及各种急查标本；4 取处方药，领取基数药；5 预约各种检查单；6 准备次日抽血病人并告知注意事项；7 负责15:00体温普测；8 通知次日抽血病人并告知注意事项；9 发放各种检查单并交待注意事项；10 清点次日处方药；11 负责换药室、处置室的清洁卫生；12 接应红灯；13 无护理班时:11：00的三测单。外勤班工作流程： 8：008:15参加晨会；8:158:30清理各类物品；8:309:30更换引流袋及吸氧装置；9:3010:00送大小便；10:0010:30预约各种检查单；10:3011:00取处方药，领取基数药；11:3012:00登记已开出的抽血项目并发放下午可做的检查单；14:3015:30普测15:00体温；15:3016:00清点次日静脉处方药；16:3017:00发放各种检查单并再次通知前几日预约当日要做的检查；16:0016:30接应红灯；17:0017:25完成换药室、处置室的清洁卫生；责任班工作职责：1. 负责接病人的皮肤等情况；2. 负责长期的雾化、肛塞治疗，无护理班负责清洁洗肠、洗胃；3. 负责上下午的生命体征监测和各种病情观察及记录工作；4. 负责新病人的过敏使询问、血糖监测及首次护理记录书写；5. 负责住院病人、新病人、手术病人的各种临时治疗；6. 负责手术病人回房安置，各种宣教及记录；7. 执行当日工作重点，保证病人被服，皮肤指甲等两短六洁；8. 负责病人床位调整。责任班工作流程：8：008:15参加晨会；8:158:40参加床头交接班；8:409:00完成雾化、肛塞等长期治疗；9:009:30测9：00的血压、血糖；9:3011:00完成各项临时治疗，接手术病人等，接应红灯；11:0011:10测11:00血压、血糖；11:1012:00完成上午的护理记录；14:3014:50完成下午的雾化；14:5015:20完成15:00的血压、心率、呼吸、血糖的监测；15:2016:30接应红灯，完成期间的临时治疗；16:3017:30完成下午的护理记录，检查临时治疗执行情况。辅助班工作职责：1. 完成碘过敏实验；2. 完成长期肌肉注射、静脉治疗、口服药的发放；3. 协助责任班执行临时治疗，接收手术病人及预手术病人的宣教；4. 协助责任班执行洗肠、洗胃，负责口腔护理等基础护理。辅助班工作流程：8：008:15参加晨会；8:158:25完成碘过敏实验；8:258:35完成上午的肌肉注射；8:359:20完成上午的静脉注射；9:2011:00协助组长执行上午的临时治疗，接应手术病人及预手术病人的宣教；10:5011:00A1负责发放上午的口服药；11:0012:00A1核对除综合医嘱外的医嘱，A2负责11:00后所有治疗，接应红灯并适量配备液体；12:0013:00中餐；13:0014:00参加总对医嘱；14:0014:30A2核对下午的静脉液体，A1同配班完成黄昏护理；14:3015:00配置下午静脉液体；15:0016:00完成下午静脉输液，接应红灯，A2发下午口服药。配药班工作职责：1. 核对并配制长期静脉液体；2. 接麻醉药品；3. 处理中午医嘱，接收新病人、手术病人；4. 参加总对医嘱；5. 带队做黄昏护理；6. 摆次日长期静脉液体及针剂；7. 无护理班准备长期用的静脉液体；8. 摆清下午BID的液体并核对。配药班工作流程：7:308:00核对长期静脉液体；8:0010:40配置长期静脉液体；10:4010:55摆好下午的静脉液体，中午核对；10:5511:00清理上午用过的注射器、垃圾；11:0011:50中餐；11:5012:00接病人皮肤输液情况；12:0012:10核对12:00前的综合医嘱；12:1013:00接应红灯，接手术病人；13:0014:00参加总对；14:0014:30接红灯；14:3015:00带队做黄昏护理；15:0016:00摆次日长期液体及针剂。护理班工作职责：1. 完成口腔等基础护理；2. 负责完成病区清洁洗肠、洗胃；3. 负责11:00的三测；4. 准备好下午要摆的液体；5. 接应红灯。护理班工作流程：7:308:00完成上午的口腔等基础护理；8:008:15参加晨会；8:159:15完成上午清洁洗肠、洗胃；9:1510:30协助中班将输液病人配置一代500ML液体后接应红灯；10:3 011:00测11;00的三测；11:0011:50中餐；11:5012:00为以无备用液体的病人配一袋液体；12:0013:00接应红灯，协助配班处理医嘱，接收新病人和手术病人；13:0013:30完成中午的生命体征。血糖的监测；13:3015:30接红灯，完成下午的洗肠、洗胃；15:3016:00完成下午的基护。小晚班工作职责：1. 配置辅助班下班后的液体；2. 完成16:30后的临时治疗；3. 接应红灯；4. 负责19:00的三测并绘制；5. 完成晚间的清洁洗肠、洗胃；6. 协助晚班完成期间的各项治疗。小晚班工作流程：16:0016:30配置静脉液体；16:3018:30接应红灯；18:3019:00完成19:00的三测；19:0021:00清洁洗肠、洗胃；21:0022:00绘制三测单；22:0022:30协助晚班治疗。医嘱执行流程1. 医嘱由医生直接开写在病历的医嘱单上；2. 医嘱本上开写医嘱索引，白班医嘱本与中晚班医嘱本分开使用。医生每日上午查房后的医嘱属正常时间开出的白班医嘱，凡在不正常时间开出的医嘱均开在中晚班医嘱本上。医嘱本当天核对后不留空格，立即用红钢笔划两横杠封口并写上第二天的日期，医嘱内容用蓝钢笔书写。3. 医生下达医嘱后，将医嘱本与有医嘱的病历一同交给主班护士。4. 处理医嘱按照先临时后长期，先执行后录入的原则进行，需要先执行的长期、临时医嘱应立即通知执行护士，打印当日所有分类执行单并签名。5. 医嘱处理后的表示方法：红勾表示已处理，蓝勾表示已录入。6. 核对护士负责查对医嘱及各种执行单。7. 执行护士根据核对后的执行单执行各项治疗（每个项目每天只有一张执行单，并负责签名）。8. 如执行单打印后，发生医嘱更改，不需要再重新打印执行单，而由主班护士将更改内容手工修改并核对。9. 执行医嘱时一般以书面医嘱为准，但在抢救或手术过程中，使用口头医嘱时，护士必须复述一篇，经核实无误后方可执行，时候督促医生及时补开书面医嘱。10. 医嘱应班班查对，每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（护理级别、饮食、过敏、隔离等）并及时签名。医院感染管理小组职责1. 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2. 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3. 监督检查本科室抗感染药物使用情况。4. 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5. 监督本科室人员执行无菌操作技术及消毒隔离制度的落实。6. 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。价格管理制度1. 严格执行国家和我省规定的医疗服务价格标准，遵守国家物价政策及规定。2. 认真执行国家发布的关于商品和服务实行明码标价的规定，药品实行每瓶明码标价，医疗服务项目实行价格公示。3. 坚持住院病人一日清单制及门诊收费按服务项目开单制，提供药品价格和医疗服务价格查询。4. 对于高值易耗材料的收费，坚持科室负责人先报材料领单，通过审核价格加一定差率后方能收费的制度。5. 对于新曾加的医疗服务项目，由申报科室先核算成本，拟定出服务项目的价格标准，通过审核后即上报审计科，批准后才能实施。6. 认真接待病人的来信、来访，做好记录，及时处理举报及投诉。7. 对违背物价纪律的行为上报物价科，根据有关处罚制度处理，并上报院领导批示。护理缺陷责任追究制度1. 凡被投诉的护士，经查核，对负有责任的当事人，采取教育与处罚相结合，要追究相应责任，并与科室