重度颅脑损伤昏迷的护理.doc

【摘要】 目的总结重度颅脑损伤昏迷病人的护理措施。方法回顾性分析13例重度颅脑损伤昏迷病人的临床资料。结果本组病人康复出院7例，转回社区医院进行康复治疗1例，呈植物状态，病情稳定，无并发症3例，死亡2例。结论加强重度颅脑损伤昏迷病人的护理有利于预后。 【关键词】 颅脑损伤;重度;昏迷;护理颅脑损伤是指由交通事故、高处坠落、工伤、火器等暴力因素作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，分为轻型、中型、重型和特重型。重型颅脑损伤有以下临床特征：伤后昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷;有明显神经系统阳性体征;体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。重型颅脑损伤病因主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。2008年12月2009年9月我科收治13例重度颅脑损伤昏迷病人，经积极治疗和精心护理后，均取得较好的治疗效果。现将护理体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 2008年12月2009年9月我科收治重度颅脑损伤昏迷病人13例，男11例，女2例;年龄30岁65岁;均意识昏迷;脑挫裂伤伴颅底骨折5例，原发性脑干损伤3例，单纯颅内血肿2例，重型脑挫裂伤3例;均行气管切开，安置胃管、尿管。1.2 结果及预后 本组病人康复出院7例，转回社区医院进行康复治疗1例，呈植物状态，病情稳定，无并发症3例，死亡2例。2 护理2.1 观察损伤部位 重度颅脑损伤病人病因复杂，包括颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿及脑干损伤等，病情典型的“危、急、重、变化快”，容易继发并发症。因此在病人入院时护士应高度重视，做好评估工作。护理措施：尽量将病人安置在宽敞、安静、适宜抢救的病室，调节室温18 22 ;开放性损伤病人，通知医生，给予无菌敷料压迫止血;减少病人搬动，护理措施集中进行。2.2 判断出血2.2.1 出血部位 头部供血丰富，一旦发生出血，常存在血压下降，意识障碍加重等情况。重度颅脑损伤病人常存在颅内出血，若意识状态从嗜睡模糊昏迷，常提示颅内压急剧增高或伴随脑疝发生;若昏迷清醒昏迷，常提示颅内血肿，尤其是硬脑膜外血肿的重要诊断之一1。合并胃肠道应激性溃疡，应注意观察有无黑便、呕血，观察出血量、部位及性质。判断有无脑脊液漏，漏出的脑脊液常合并血液，有时完全呈血性，判断漏出液的性质可有以下方法：予以消毒纱布蘸取漏出的液体，可见血性液和脑脊液以不同的速度向外浸润扩散，纱布上呈现由深至浅的同心圆样染色(双环征或“耙样染色”)2。2.2.2 护理措施 立即建立2条静脉通道，一侧遵医嘱以止血、抗感染、降低颅内压等药物输入;另一侧予以万汶、葡萄糖酐等液体补充血容量，维持收缩压在80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上。若病人有黑便伴呕血者予以胃肠减压，禁食;若仅有少量黑便无呕血者，在病人肠鸣音恢复正常的情况下，可酌情予以鼻饲饮食。脑脊液漏主要表现为鼻漏、耳漏和口鼻耳部出血3。禁止在外耳道或鼻腔堵塞、用药，防止逆行感染;昏迷伴脑脊液漏者平卧，头偏向漏液侧;若脑脊液漏出较多，则平卧，防止颅内压过低;遵医嘱应用可以透过血脑屏障的抗生素抗感染。2.3 生命体征及神经体征的观察2.3.1 病情观察 生命体征可反映中枢功能及颅内压变化，神经体征的变化时颅脑损伤病人的昏迷与其他昏迷病人的不同之处，判断病人的昏迷程度瞳孔大小，对光反射及四肢活动情况，准确的观察及护理对病人的预后起着至关重要的目的。昏迷病人采取压眶反射、刺痛、掐捏敏感部位来判断，如果对刺激反应灵敏，为浅昏迷，如果没有反应，为深昏迷;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，一般是病情稳定的标志，瞳孔一大一小，常是脑疝的表现，但应检查肢体的情况，排除单纯动眼神经或视神经损伤4。2.3.2 护理措施 严密监测病人的脉搏、呼吸、体温、瞳孔及意识变化。重度颅脑损伤的病人常出现中枢性高热，当体温40 时，如果处理不当，可能会造成死亡，应及时通知医生，予以药物降温(如激素、赖氨酸阿司匹林、氯丙嗪等)和物理降温;脉率增快，可能是高热造成，也可能是全身衰竭所致，因此必须予以心电监护，严密观察心率及心电图，若发生心动过速及室颤等，遵医嘱予以药物治疗(毛花苷C、利多卡因等);呼吸频率和节律的变化反应病情的轻重，频率慢，是颅内高压和气道梗阻造成，节律不齐常由脑干受压、脑疝、衰竭的表现;血压的变化与颅内压一般呈正相关，即血压高，颅内压一般偏高;血压低，颅内压一般偏低。护理要根据观察病情及病人的症状，及时采取相应措施。2.4 生活护理2.4.1 专项护理 昏迷病人由于排泄、进食、运动功能障碍，且机体代谢处于负氮平衡，因此必须予病员安置尿管、胃管，预防泌尿系统、肺部感染，防止压疮的发生。保留胃管，除一般的常规护理，昏迷病员在保留胃管期间，重点观察口腔黏膜有无真菌感染，胃管注食选择在病员安静时，注食前后，勿吸痰，以免误吸;保留尿管，每日更换集尿袋，氯己定清洗会阴，生理盐水250 mL冲洗膀胱，准确记录出入量;入院时对病人进行Braden评分，评分4分，予病人气垫床保护皮肤，2 h翻身、叩背1次，预防坠积性肺炎。对于长期卧床的病人，需予以“丁”字鞋防止足下垂，按摩肌肉，活动关节，防止失用综合征。2.4.2 呼吸道护理 中重度昏迷病人咳嗽反射消失，舌后坠影响呼吸，因此，应行气管切开，气管切开病人痰痂堵塞气管是主要的护理问题。采用“望、闻”二诊，观察病人气道通气情况。若痰液黏稠，采取生理盐水+氨溴索持续湿化气道。一方面氨溴索可促使呼吸道内黏稠分泌物排除及减少黏液的滞留，并可使呼吸道黏膜的表面活性物质发挥其正常的保护功能1;另一方面可保持气道湿化量充分，减少交叉感染的机会。保护气管切开处，应以无菌纱布保护气管导管，无